Лечебный алгоритм механической желтухи опухолевого генеза методические рекомендации для ординаторов и врачей

Рис. 1. Лечебный алгоритм механической желтухи при метастатическом раке головки поджелудочной железы

Состояние пациента – удовлетворительное, средней степени тяжести. Отдаленных метастазов нет. Уровень опухолевой обструкции

– дистальнее устья пузырного протока. Предполагаемая продолжительность жизни на фоне комплексного лечения более года. Лечебный прием – эндоскопическое стентирование внепеченочных желчных протоков пластиковым стентом. Если эндоскопическое стентирование оказалось невозможным, следующим этапом необходимо выполнить чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков либо чрескожную чреспеченочную холецистостомию пигтейлом. Если оснащение медицинского учреждения не позволяет провести эндоскопическое стентирование и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, показано оперативное лечение в объеме холецистостомии проекционным доступом.

Уровень опухолевой обструкции – проксимальнее устья пузырного протока. Предполагаемая продолжительность жизни на фоне комплексного лечения более года. Лечебный прием – чрескожное чреспеченочное

11

наружновнутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков. При низком впадении пузырного протока возможно проведение эндоскопического стентирования. Если оснащение медицинского учреждения не позволяет провести чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, показано оперативное лечение в объеме наружного дренирования гепатика по Вишневскому либо, если позволяет длина гепатика, по Керу (рис. 2).

Рис. 2. Лечебный алгоритм механической желтухи при раке головки поджелудочной железы

Состояние пациента – крайне тяжелое, терминальное. Наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, канцероматоз). Независимо от уровня опухолевой обструкции продолжительность жизни крайне низкая. Манипуляции на билиарном дереве не показаны, так как продолжительность жизни не увеличится, высокий риск послеоперационной летальности. Пациенту показано симптоматическое лечение по месту жительства. Состояние пациента – тяжелое. Наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, канцероматоз). Уровень опухолевой обструкции – дистальнее устья пузырного протока. Продолжительность жизни до года. Предоперационная подготовка в условиях палаты реанимации. Лечеб-

12

ный прием – эндоскопическое стентирование внепеченочных желчных протоков пластиковым стентом. При положительной динамики состояния пациента в перспективе через 1,5–3 месяца возможна замена пластикового на покрытый сетчатый стент. Если эндоскопическое стентирование оказалось невозможным, следующим этапом необходимо выполнить чрескожную чреспеченочную холецистостомию пигтейлом. Полостное оперативное лечение механической желтухи неоправданно, так как риск операции превышает риска болезни.

Уровень опухолевой обструкции – проксимальнее устья пузырного протока. Продолжительность жизни до 1 года. Предоперационная подготовка в условиях палаты реанимации. Лечебный прием – чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков. При низком впадении пузырного протока возможно проведение эндоскопического стентирования. При отсутствии медицинского оборудования и наличия отчетливой положительной динамики на фоне проводимой терапии показан перевод пациента в лечебное учреждение, где возможно проведение чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков. При отсутствии медицинского оборудования и отрицательной динамики состояния пациента показана симптоматическая терапия по месту жительства (рис. 3).

Рис. 3. Лечебный алгоритм механической желтухи при метастатическом раке головки поджелудочной железы

13

Рис. 4. Лечебный алгоритм механической желтухи при раке головки поджелудочной железы

Уровень опухолевой обструкции – проксимальнее устья пузырного протока. Предполагаемая продолжительность жизни на фоне комплексного лечения более года. Предоперационная подготовка в условиях палаты реанимации. Лечебный прием – чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков. При низком впадении пузырного протока возможно проведение эндоскопического стентирования. Открытая операция нежелательна, оправдан перевод в специализированное учреждение для проведения чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков (рис. 4).

14

Заключение

Несмотря на достижения современной клинической панкреатогепатологии, разработку и внедрение в практику высокотехнологичных, миниинвазивных эндоскопических и парахирургических методик декомпрессии билиарного тракта, проблема разработки эффективного алгоритма лечения механической желтухи остается актуальной до настоящего времени.

По-прежнему риск выполнения любых, в том числе мини-инвазив- ных, оперативных вмешательств на высоте механической желтухи, остается предельно высоким. С одной стороны, тяжесть состояния пациентов определяет генерализованный онкологический процесс, обуславливающий полиорганную недостаточность, с другой – выраженные гемокоагуляционные нарушения вследствие печеночной недостаточности диктуют необходимость разработки комплекса лечебных мероприятий по профилактике послеоперационных геморрагических осложнений.

Все это необходимо учитывать, выбирая лечебный маневр декомпрессии билиарного тракта у каждого конкретного пациента.

В методических рекомендациях отражены различные подходы к выбору способа дренирования внутри- и внепеченочных желчных путей в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности, локализации препятствия на пути желчеоттока, клинического прогноза, оснащенности лечебного учреждения, оказывающего помощь онкологическому пациенту с механической желтухой.

Таким образом, внедрение в клиническую практику изложенного в рекомендациях дифференцированного подхода к лечению этой крайне тяжелой категории онкологических пациентов позволит уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальности.

15

Библиографические ссылки

Барканов, А.И. Комбинированное и лучевое лечение рака поджелудочной железы / А.И. Барканов, Т. Холиков. – Ташкент: б/и, 1995. – 224 с.

Блохин, Н.Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименков. – М.: Медицина,

1982.– 259 с.

Данилов, М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы: руководство для врачей / М.В. Данилов, В.Д. Федоров. – М.: Медицина, 2003. – 423 с.

Данилов, М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В. Данилов, В.Д. Фёдоров. – M.: Медицина, 1995. – 510 с.

Забежинский, Д.А. Комбинированное лечение больных резектабельным раком поджелудочной железы: дис. … канд. мед. наук / Д.А. Забежинский. – М.: ГУ «Российский онкологический научный центр РАМН»,

2009. – 144 с.

Котельников, А.Г. Выбор метода лечения больных раком головки поджелудочной железы и периампулярной зоны: дис. … д-ра мед. наук / А.Г. Котельников. – М.: ГУ «Российский онкологический научный центр РАМН», 2001. – 242 с.

Кубышкин, В.А. Рак поджелудочной железы / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 386 с.

Макоха, Н.С. Хирургия панкреатодуоденального рака / Н.С. Макоха.

– Иркутск: ИГУ, 1988. – 148 с.

Патютко, Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреато–дуоденаль- ной зоны / Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников. – М.: Медицина, 2007. – 448 с.

Путов, Н.В. Рак поджелудочной железы / Н.В. Путов, Н.Н. Артемьева, Н.Ю. Коханенко. – СПб.: Питер, 2005. – 396 с.

Резекция поджелудочной железы / В.Ф. Парфентьева, Ф.В. Морару, В.Д. Розвадовский [и др.]. – Кишинев: Картя Молдовенякэ, 1972. – 175 с.

Федоров, В.Д. Хирургическая панкреатология / В.Д. Федоров, И.М. Буриев, Р.З. Икрамов. – М.: Медицина, 1999. – С. 56–104.

Шалимов, А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение / А.А. Шалимов. – М.: Медицина, 1970. – 280 с.

Adenocarcinoma of the head of the pancreas: effect of surgical and nonsurgical therapy on survival – a ten-year experience / J.A. Carr, M. Ajlouni, I. Wollner [et al.] // Am. Surg. – 1999. – Vol. 65. – P. 1143–1149.

Brooks, J.R. Cancer of the pancreas / J.R. Brooks // Surgery of the Pancreas. – Philadelphia: WB Saunders Co., 1983. – P. 263–298.

Buchler, M.W. Surgical treatment of pancreatic cancer / M.W. Buchler, J. Kleeff, H. Friess // J. Am. Coll. Surg. – 2007. – Vol. 205. – P. 81–86.

Crile, G. The advantages of bypass operations over radical pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic carcinoma / G. Crile

// Surg. Gynecol. Obstet. – 1970. – Vol. 130. – P. 1049–1053.

16

Dutch Pancreatic Cancer Group. Impact of nationwide centralization of pancreaticoduodenectomy on hospital mortality / R.F. de Wilde, M.G. Besselink, I. van der Tweel [et al.] // Br. J. Surg. – 2012. – Vol. 99, № 3.

– P. 404–410.

Evans, D.B. Pancreatic cancer / D.B. Evans, P.W. Pisters, J.L. Abbruzzese.

– New York: Springer, 2001. – 423 p.

Factors influencing survival after resection of pancreatic cancer: a DNA analysis and histomorphic study / T.C. Bottger, S. Storkel, S. Wellen [et al.]

// Cancer. – 1994. – Vol. 73. – P. 63–73.

Glenn, F. Carcinoma of the pancreas / F. Glenn, B. Thorbjarnarson // Ann. Surg. – 1964. – Vol. 159. – P. 945.

Gudjonsson, B. Cancer of the pancreas, 50 years of surgery / B. Gudjonsson // Cancer. – 1987. – Vol. 60. – P. 2284–2303.

Incidence, risk factors, and treatment of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy: drainage versus resection of the pancreatic remnant / M.I. Berge Henegouwen, L.T. De Wit, T.M. van Gulik [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 1997. – Vol. 185. – P. 18–24.

Pancreatic cancer: treatment with neutron irradiation alone and with chemotherapy / L. Cohen, F.R. Hendrickson, A.J. Lennox [et al.] // Radiology.

– 1996. – Vol. 200, № 3. – P. 627–630.

Pancreatic cancer: value of dual-phase helical CT in assessing resectability / S.J. Diehl, K.J. Lehman, M. Sadick [et al.] // Radiology. – 1998.

– Vol. 206. – P. 373–378.

17

18

19

Расулов Родион Исмагилович Земко Марина Васильевна Назарова Дарья Владимировна

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

Методические рекомендации

Корректор С.А. Матюшенко Оператор электронной верстки Ю.А. Кудреватых

Формат 60х84, 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopy.

Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 1/84

Отпечатано в РИО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302.

Тел.: (3952)46-69-26. E-mail: rio@igmapo.ru