Лечебный алгоритм механической желтухи опухолевого генеза методические рекомендации для ординаторов и врачей

УДК 616.36-008.5-02:616-006

ББК 54.135.1 Р24

Утверждено методическим советом ИГМАПО 11.10.2018 г.

Рецензенты:

А.В. Белоногов – д-р мед. наук профессор кафедры онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО «ИГМУ», главный внештатный специалист-эн- доскопист Иркутской области;

П.И. Сандаков – канд. мед. наук доцент кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф ИГМАПО, главный внештатный специалист-хирург Иркутской области

Расулов, Р.И.

Р24 Лечебный алгоритм механической желтухи опухолевого генеза: методические рекомендации для ординаторов и врачей / Р.И. Расулов, М.В. Земко, Д.В. Назарова ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, Кафедра онкологии и лучевой терапии.-Иркутск: РИО ИГМАПО, 2018. – 20 с.

Представлены общие вопросы механической желтухи опухолевого генеза, изложены оценка тяжести желтухи, методы декомпрессии, обсуждены варианты возврата желчи в пищеварительный тракт. Предложен лечебный алгоритм с учетом тяжести состояния пациентов, наличия отдаленных метастазов, уровня обструкции билиарного дерева, времени дожития и степени технологического оснащения.

Предназначены для ординаторов и врачей, обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования по специальностям «онкология», «хирургия».

УДК 616.36-008.5-02:616-006

ББК 54.135.1

©Расулов Р.И., Земко М.В., Назарова Д.В., 2018

©ИГМАПО, 2018

©ФГБОУ ВО «ИГМУ», 2018

©ГБУЗ «ООД», 2018

3

ЭДС эндоскопическая дуоденоскопия ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

4

Введение

Трудность лечения больных с механической желтухой, как правило, обусловлена тяжестью их исходного состояния. Известно, что развивающиеся при этом холестаз, гипертензия в желчных протоках, ахолия вызывают серьезные функциональные и морфологические изменения в печени и ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые на фоне механической желтухи, у большинства больных не могут быть выполнены радикально и сопровождаются развитием осложнений в 47–68 %, летальность достигает 40 %.

Широкое распространение в лечении таких пациентов получила двухэтапная тактика: на первом этапе проводят декомпрессию желчных протоков, на втором – паллиативное или радикальное хирургические вмешательства. Подобная тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 17,0 %, а летальности до 2,8 %.

Целью первого этапа лечения механической желтухи является декомпрессия печени с использованием малоинвазивных вмешательств. Это позволяет улучшить состояние больных и выполнить хирургическое лечение.

5

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

По данным В.В. Виноградова и Н.П. Напалкова (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995), с целью профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с механической желтухой используют оценку ее тяжести.

Выделено 3 степени желчной гипертензии, которые коррелируют с уровнем билирубинемии, длительностью желтухи и полиорганными нарушениями вследствие эндотоксемии:

●I степень: давление в желчно-выводящей системе вне фазы пищеварения повышено до 190 мм вод. ст.;

●II степень: повышение внутрипротокового давления до 220

–250 мм вод. ст., однако имеющиеся нарушения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК) остаются компенсированными;

●III степень: давление в протоках постоянно выше 250 мм вод. ст., наступает декомпенсация функции желчевыводящей системы.

Э.И. Гальперин и соавторы в 2012 г. разработали классификацию тяжести механической желтухи. Выбранным признакам присвоены балльные оценки:

●общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л):

●< 60 – 1 балл,

●60–200 – 2 балла,

●> 200 – 3 балла;

●общий белок сыворотки крови (мкмоль/л):

●> 65 – 1 балл,

●65–55 – 2 балла,

●< 55 – 3 балла.

Каждое осложнение механической желтухи и «опухолевый фактор» оцениваются в 2 раза выше балла билирубина и зависят от уровня билирубинемии, то есть билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. Определены классы тяжести механической желтухи (А, В, С) путем сочетания балльных оценок выявленных признаков:

●класс А – ≤ 5 баллов,

●класс В – 6–12 баллов,

●класс С – ≥ 16 баллов.

Классификация позволяет определить прогноз предстоящей операции и лечебные действия, зависящие от тяжести механической желтухи.

МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Главной задачей первого этапа лечения механической желтухи является декомпрессия печени с использованием эндоскопических и билиарных вмешательств.

6

Эндоскопические и эндобилиарные вмешательства дают возможность быстро и эффективно провести диагностические мероприятия, осуществить предоперационную билиарную декомпрессию или окончательное восстановление пассажа желчи.

При выборе метода желчеотведения учитывают уровень обтурации протоков (проксимальный или дистальный), распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани, состояние пациента (планируют ли после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии радикальное вмешательство).

При этом учитывают прогнозируемое время жизни больного после мини-инвазивного вмешательства, если радикальная операция не показана, а также риск осложнений, материально-техническое обеспечение и уровень подготовки хирурга к тому или иному виду операции.

Преимуществом малоинвазивных методик являются: малая травматичность вмешательств, возможность применения поэтапного лечения, местной анестезии, выполнение основного этапа в более благоприятных условиях, уменьшение числа осложнений и снижение летальности, сокращение сроков лечения.

В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при механической желтухе достаточно велик и включает в себя:

●эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ),

●холецистостомию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерного исследования (КТ) или лапароскопа,

●назобилиарное дренирование,

●различные варианты эндопротезирования желчных протоков,

●чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС),

●различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.

Внедрение в клиническую практику в 70–80-х годах прошлого столетия эндоскопической дуоденоскопии (ЭДС) и ЭРХПГ значительно улучшило диагностику заболеваний внепеченочных жёлчных протоков (ВЖП) и поджелудочной железы (ПЖ), а также позволило объективно оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Одной из основных задач ЭДС и ЭРХПГ у пациентов с болевой механической желтухой является немедленное выполнение лечебных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном соске (БДС) и желчных протоках, направленных на восстановление желчеоттока и ликвидацию билиарной гипертензии.

Наиболее распространенным видом эндоскопического вмешательства у больных механической желтухой является ЭПСТ, которая была разработана в 70-х годах прошлого столетия в клиниках ФРГ и Японии. Осложнения ЭПСТ, по данным ряда авторов, составляют 7–15 %, из них

7

0,4–1,5 % заканчиваются летальным исходом. К осложнениям после ЭПСТ относят: острый панкреатит, кровотечение, холангит, перфорацию задней стенки ДПК.

Из других лечебных эндоскопических вмешательств у больных механической желтухой может быть использована методика назобилиарного дренирования и эндопротезирования желчных протоков.

Установка назобилиарного дренажа позволяет не только осуществлять декомпрессию желчных протоков, но и выполнять санацию желчевыводящей системы при развитии гнойного холангита. Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными и могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита. Однако методика достаточно сложна или не выполнима при опухолях зоны бифуркации желчных протоков и поражении внутрипеченочных желчных протоков.

Эндопротезирование общего желчного протока, по сравнению с назобилиарным дренажом, более надежно, так как холедоходуоденальный эндопротез фиксирован в зоне стеноза, не вызывает чувства неудобства, дольше функционирует. При установке эндопротеза учитывают возможность его функционирования в течение 3–6 месяцев (в зависимости от типа протеза) и его периодической замены. Частота развития осложнений после эндопротезирования желчных протоков составляет 8–36 %, в среднем 12 %.

Впоследние годы возрос интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой, которые выполняют под контролем рентгентелевидения, ультразвукового аппарата, КТ или лапароскопа.

Внастоящее время чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства характеризуются малой инвазивностью и высокой эффективностью, могут широко применяться как с целью предварительной билиарной декомпрессии, так и в качестве самостоятельных методов лечения механической желтухи.

Применяют три типа чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков: наружное, наружно-внутреннее и эндопротезирование.

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование стали широко применять в 60-е годы XX в. с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а также как паллиативный метод лечения неоперабельных больных. Однако при использовании этой методики возникают потери желчи, приводящие к дисэлектролитемии, дегидратации, нарушению процессов эмульгирования и всасывания жиров, угнетению свертывающей, фибринолитической и калликреин-ки- ниновой систем крови.

Учитывая недостатки описанного метода, W. Molnar и A.E. Stockum в 1974 г. предложили применять наружно-внутреннее чреспеченочное дре-

8

нирование желчных протоков, позволяющее обеспечить пассаж желчи не только наружу, но и в ДПК, тем самым включая желчь в цикл пищеварения.

ВАРИАНТЫ ВОЗВРАТА ЖЕЛЧИ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЙ ТРАКТ

После чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей реинфузия желчи предпочтительна в просвет ДПК желательно через тонкий зонд. В первые 2–3 дня после разгрузки желчь является токсичной из-за высокого содержания аммиака, и в эти дни ее возврат в желудочно-кишечный тракт нецелесообразен. Дебит желчи за сутки чаще всего 0,5–1,5 л, но нередко после декомпрессии может достигать и 2–3 л. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии.

При отказе пациента от чрезназального проведения тонкого зонда в ДПК можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами. Данная процедура вызывает у больных неприятные ощущения, рвоту, частый отказ от приема желчи.

Известен способ возвращения желчи в пищеварительный тракт лапаротомным доступом, при этом дренируют желчный пузырь или общий желчный проток. Выполняют пункционную гастродуоденостомию. Нагнетая давление в желчеприемнике баллоном Ричардсона, пропускают желчь через фильтр и вводят через пункционную гастродуоденостому в ДПК больного 3–5 раз в день перед едой. Недостаток этого способа – проведение длительной подготовки желчи, что неудобно для медицинского персонала и пациента.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному эффекту является способ возвращения желчи в пищеварительный тракт, включающий наружное дренирование ДПК через микрогастростому. Позже дренируют желчные пути, на 4–5-е сутки дренажи желчных путей и ДПК соединяют стеклянным тройником. Однако такой способ вызывает инфицирование желчных путей, сочетание механической желтухи с гнойным холангитом (составляет 20–30 %). Послеоперационная летальность у таких больных может достигать 15–45 %.

Основная причина летальности – прогрессирующая печеночная недостаточность, а развитие холангиогенных гнойных осложнений усугубляет течение заболевания и увеличивает летальность.

ЛЕЧЕБНЫЙ АЛГОРИТМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Планируемая схема лечения механической желтухи зависит от следующих составляющих, которые необходимо рассматривать в строгой последовательности: тяжесть состояния больного, наличие отдаленных

9

метастазов, уровень опухолевой обструкции билиарного дерева, прогнозируемое время жизни после желчеотведения и степень технологического оснащения медицинского учреждения.

Состояние пациента – удовлетворительное, средней степени тяжести. Наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, канцероматоз). Уровень опухолевой обструкции – дистальнее устья пузырного протока. Возраст пациента, возможность проведения химиотерапии (ХТ), отсутствие тяжелой сопутствующей патологии определяют продолжительность жизни до года. Лечебный прием – эндоскопическое стентирование внепеченочных желчных протоков пластиковым стентом. Затем через 1,5– 3 месяца можно планировать замену пластикового на покрытый сетчатый стент. Если эндоскопическое стентирование (в связи с местнораспространенным опухолевым процессом) оказалось невозможным, следующим этапом необходимо выполнить чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков либо чрескожную чреспеченочную холецистостомию пигтейлом. Если оснащение медицинского учреждения не позволяет провести эндоскопическое стентирование и чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, показано оперативное лечение в объеме холецистостомии проекционным доступом при продолжительности жизни 3–6 месяцев и холедохо-(гепатико-)еюностомии на петле по Ру при продолжительности жизни 6–12 месяцев. Если печеночно-двенадцатиперстная связка поражена опухолевым процессом, деформирована и на гепатохоледохе манипулировать невозможно, то операцию необходимо завершать холецистостомией. При наличии опухолевого стеноза ДПК с нарушением пассажа операцию надо дополнить гастроеюностомией по Гаккеру.

Уровень опухолевой обструкции – проксимальнее устья пузырного протока. Продолжительность жизни до 1 года. Лечебный прием – чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее (либо наружное) дренирование желчных протоков. Отметим, что при низком впадении пузырного протока возможно проведение эндоскопического стентирования. Если оснащение медицинского учреждения не позволяет провести чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, показано оперативное лечение в объеме наружного дренирования гепатика по Вишневскому при продолжительности жизни 3–6 месяцев. При достаточной длине гепатика (от конфлюенса до устья пузырного протока) предпочтительнее выполнять дренирование по Керу. При продолжительности жизни 6–12 месяцев и достаточной длине гепатика операцией выбора является гепатикоеюностомия на петле по Ру. При наличии опухолевого стеноза ДПК с нарушением пассажа операцию необходимо дополнить гастроеюностомией по Гаккеру (рис. 1).

10