Збышевская Е. В.. Дифференциальная диагностика обморочных состояний

важнейшего элемента оценки этиологии обморока. ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга позволяют диагностировать эпилепсию, но не другие заболевания, сопровождающиеся потерей сознания. В ряде исследований убедительно доказано, что пациенты с обмороками не нуждаются в мониторинге ЭЭГ. Таким образом, это исследование не следует рекомендовать для обследования больных, у которых обморок служит наиболее вероятной причиной КПС .

Транзиторная ишемическая атака не сопровождается потерей сознания, поэтому допплеровское исследование сонных артерий больным с обмороками обычно не назначают.

РАСПОЗНАВАНИЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ПРИЧИН ОБМОРОКОВ

Рефлекторная (нейромедиаторная) и ортостатическая гипотензия - наиболее частая причина КПС (Приложение 11). Частота ее распространенности в последние годы увеличилась, что, вероятно, связано с улучшением осведомленности о диагностических критериях и более широким применением массажа каротидного синуса и пробы с пассивным ортостазом.

Кардиальные обмороки - следующая по частоте причина возникновения КПС, которая остается стабильной на протяжении многих лет. При первоначальном обследовании доля КПС в качестве причин обморока при неврологических и психических заболеваниях была не очень высока и несколько уменьшилась со временем. Резко сократилась и частота возникновения необъяснимых обмороков.

По данным исследований, первичное обследование позволило установить диагноз приблизительно в 50% случаев. Наряду с ним, по данным исследования EGSYS , для установления диагноза требовалось проведение в среднем 1,9±1,1 соответствующих тестов на одного пациента. Частота обнаружения соответствующих показаний и диагностическая ценность наиболее широко используемых тестов представлены в Приложении.

Дифференциальная диагностика истинных обмороков и других необморочных состояний, ассоциированных с истинной или кажущейся кратковременной утратой сознания, - основная задача, влияющая на выбор дальнейшей диагностической стратегии.

Установление механизма обморока - необходимое условие для разработки эффективного специфического лечения

.

Приложение 1 Клинические признаки, указывающие на конкретные причины возникновения обморока

Рефлекторный (нейромедиаторный) обморок

21

Отсутствие заболеваний сердца

Длительный анамнез обмороков

После внезапного, неожиданного, неприятного зрительного, слухового, обонятельного раздражения или боли

Длительное пребывание в ортостазе или переполненном, душном месте

Тошнота и рвота, связанные с обмороком

Во время или сразу после приема пищи (во время переваривания пищи)

При поворотах головы, надавливании на область каротидного синуса (при опухолях, бритье и ношении одежды с тесным воротником)

После напряжения

Обморок в связи с ортостатической гипотензией

После вставания

Временная связь с началом приема гипотензивного препарата или изменением дозы

Длительное пребывание в ортостазе, особенно в переполненном, душном месте

Автономная нейропатия или паркинсонизм

После напряжения

Сердечные обмороки

Серьезные органические заболевания сердца

При напряжении или в положении лежа

Предшественники в виде сердцебиения или сопутствующие боли в грудной клетке

Семейный анамнез внезапной смерти

Приложение 2

Электрокардиографические нарушения, указывающие на аритмогенные обмороки

22

Двухпучковая блокада (БЛНПГ либо БПНПГ в сочетании с блокадой передневерхней или задненижней ветви ЛНПГ)

Другие нарушения внутрижелудочковой проводимости (продолжительность комплекса QRS ≥0,12 с)

АВ-блокада II степени

Бессимптомная синусовая брадикардия (менее 50 в минуту) или СА-блокада

Синдром предвозбуждения ЛЖ

Удлинение интервала Q-T

БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада)

Отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, эпсилон-волны и поздние потенциалы желудочков, свидетельствующие об аритмогенной кардиомиопатии ПЖ

Зубцы Q, свидетельствующие об ИМ

Приложение 3

Наиболее и наименее полезные тесты при диференциальной диагностике обмороков

23

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

24

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

1. Какие признаки являются критериями развития у пациента инициальной ортостатической гипотензии:

А. Снижение систолического АД более 20 мм.рт. ст.

Б. Снижение диастолического АД на 10 мм.рт.ст. в течение 3 мин. ортостаза В. Снижение систолического АД более чем на 40 мм рт. ст. или диастолического АД на 20 мм рт.ст.

Г. Снижение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст. сразу после перехода в вертикальное положение

Д. Cнижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и (или) диастолического АД на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин ортостаза.

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

2. Определите вероятность рецидива обморока у пациента с низким риском и неопределенным диагнозом:

А. 20%

Б. 42%

В. 50%

Г. 10%

Д. 35%

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

3. Укажите наименее информативные диагностические тесты при обследовании пациентов с обмороками:

А. Электрофизиологическое исследование

Б. Стресстест

В. Допплеровское исследование сонных артерий

Г. ЭХО-КГ

Д. ЭЭГ

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

4. Определите состояние ,не относящееся к истинным синкопе:

25

А. Метаболические обмороки ( гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гиперкапнией)

Б. Вазовагальный обморок

В. Медикаментозная ортостатическая гипотензия

Г. Обморок, вызванный брадикардией.

Д. Эпилепсия

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

5. Какая клиническая ситуация указывает на необходимость имплантации ЭКС или ИКД, независимо от диагноза, определяющего причину обморока:

А. Гиперчувствительность каротидного синуса

Б. Более 3х обмороков в анамнезе в течении года

В. Транзиторная ишемическая атака

Г. Неустойчивая ЖТ и ФВ< 35%

Д. Предсердные тахикардии с ЧСС >180 уд. в мин.

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

6. К признакам синдрома ортостатической недостаточности относится все кроме: А. "легкость" в голове,

Б. нарушения зрения (включая пелену перед глазами, потемнение или усиление яркости и туннельное зрение)

В. нарушение слуха (в том числе ослабление слуха, треск и шум в ушах),

Г. боли в шее (затылочной, парацервикальной, плечевой области), пояснице или прекардиальной области,

Д. слабость, усталость, вялость, апатия, сердцебиение и потливость . Е. гиперчувствительность каротидного синуса

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

7. Какой признак не является предиктором смертности в течении года у больных с синкопальными состояниями:

26

А.возраст, Б.ЭКГ-нарушения,

В.ССЗ в анамнезе (особенно желудочковые аритмии и ХСН)

Г.обмороки, развивающиеся без предвестников, во время нагрузки или в горизонтальном положении.

Д. снижение АД до 60 мм рт.ст. при проведении тилт-теста

УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

8. Основные осложнения массажа синокаротидной зоны. Укажите несколько правильных ответов

А. Транзиторная ишемическая атака Б .СА блокада В. Инсульт

Г . Желудочковые тахикардии Д. АВ блокада

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

9.Клинические признаки, указывающие на рефлекторный характер обморока . Укажите несколько правильных ответов

А. Отсутствие заболеваний сердца Б. Длительное пребывание в ортостазе, особенно в переполненном, душном месте В. Органические заболевания сердца

Г. Предшественники в виде сердцебиения или сопутствующие боли в грудной клетке Д. Семейный анамнез внезапной смерти

УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ

10. Электрокардиографические нарушения, указывающие на аритмогенные обмороки. Укажите несколько правильных ответов

А. Внутрипредсердная блокада Б. Синдром предвозбуждения ЛЖ В. Предсердная тахикардия

Г. БПНПГ в сочетании с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 (синдром Бругада) Д. Удлинение интервала Q-T

27

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

1)В

2)А

3)В

4)А

5)Г

6)Е

7)Д

8)А,В

9)А,Б

10)Б,Г,Д

28

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1.А. Джонн Кэмм, Томас Ф. Люшер, Патрик В. Серруис. Болезни сердца и сосудов // Руководство Европейского общества кардиологов.- 2011.-1437 стр.

2.Питер Либби, Роберт О.Боноу, Дуглас Л. Манн, Дуглас П. Зайпс. Болезни сердца по Браунвальду // Руководство по сердечно-сосудистой медицине. том 2.- 2013.- 1095 стр.

Дополнительная

1.Небиеридзе Д.В., Мелия А. Пациенты высокого риска: современная стратегия лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2010.-№ 6.- С. 97-101.

2.Российские клинические и эпидемиологические исследования в кардиологии. Справочник. Выпуск 2. Москва .-2012.- 150 стр.

3.Шустов С.Б. Синкопальные состояния в клинической практике.-СПб.: Элби-СПб,

2009.-303 с.

29