Збышевская Е. В.. Дифференциальная диагностика обморочных состояний

УДК

ББК

Е.В.Збышевская. Дифференциальная диагностика обморочных состояний.— СПб.: Издательство ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019 – 29 с.

Автор:

Е.В.Збышевская канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии и кардиологии им. М.С. Кушаковского ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Рецензент: зав кафедрой функциональной диагностики ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, д.м.н. Новиков В.И..

В учебно-методическом пособии рассматриваются современные этиопатогенез, основные диагностические критерии, клинические и лабораторно-инструментальные, а также особенности лечебно-профилактических мероприятий при обморочных состояниях.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной подготовки ординаторов по специальности 31.08.36 «Кардиология»

Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ФГБ ОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол №1 от «15» марта 2019 г.

2

3

АКТУАЛЬНОСТЬ

Многообразие причин обмороков предопределяет трудности дифференциального

4

диагноза. В тоже время диагностика истинных обмороков и других не обморочных состояний, ассоциированных с истинной или кажущейся кратковременной потерей сознания,- основная задача, влияющая на выбор дальнейшей диагностической стратегии, лечебной тактики и определение прогноза .

Направление подготовки: ординатура по специальности 31.08.36 «Кардиология»

Дисциплина: Кардиология

Раздел: Артериальные гипотензии. Нарушения ритма и проводимости.

Тема: Дифференциальная диагностика обморочных состояний

Контингент учащихся: ординаторы по специальности 31.08.36 «Кардиология»

Цель: подготовка квалифицированного врача - кардиолога, обладающего системой знаний, умений и навыков, универсальных и профессиональной компетенций, способного и готового для самостоятельной профессиональной деятельности в лечении больных кардиологического профиля.

Задачи:

Обеспечить общепрофессиональную подготовку врача-кардиолога, включая основы фундаментальных дисциплин, вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений заболеваний, лабораторных и функциональных исследований, постановки диагноза, определения видов и этапов лечения с учетом современных достижений медицины и профилактики заболеваний.

Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения врача с целью самостоятельного ведения больных в стационаре и амбулаторно-поликлинических условиях работы, а также оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Совершенствовать знания, умения, навыки по клинической лабораторной и функциональной диагностике, инструментальным и аппаратным исследованиям в целях формирования умения оценки результатов исследований в диагностике, дифференциальной диагностике, прогнозе заболеваний, выборе адекватной тактики лечения.

Совершенствовать знания по фармакотерапии, включая вопросы фармакодинамики, фармакокинетики, показаний, противопоказаний, предупреждений и совместимости при назначении лечебных препаратов.

Сформировать знания об амбулаторно-поликлинической службе как звена организации лечебно-профилактической помощи в системе здравоохранения.

Совершенствовать знания и навыки по вопросам профилактики заболеваний, диспансеризации больных с хроническими заболеваниями, принципам реабилитации больных.

Совершенствовать знания, умения, навыки по основам организации и оказания неотложной помощи при ургентных состояниях.

5

Сформировать умение оценки основных показателей состояния здоровья населения страны, региона. Совершенствовать знания по вопросам социально опасных заболеваний и их профилактики.

ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ

УК-1 — готовность к абстрактному мышлению, анализу, синтезу.

ПК-1 — готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

ПК-2 — готовность к проведению профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществлению диспансерного наблюдения.

ПК-4 - готовность к применению социально-гигиенических методик сбора и медикостатистического анализа информации о показателях здоровья взрослых и подростков.

ПК-5 — готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем.

ПК-6 — готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании кардиологической медицинской помощи.

ПК-8 — готовность к применению природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов у пациентов, нуждающихся в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении.

Ординатор должен знать:

пациент-ориентированный подход в современной медицине; роль специалистов в сохранении и укреплении здоровья населения;

принципы организации работы отделений профилактики, центров здоровья, формы

иметоды профилактического консультирования по вопросам медицинской профилактики основных неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни; уровни

иметоды первичной профилактики, методы диагностики и профилактики сердечнососудистых заболеваний;

принципы ведения типовой учетно-отчетной медицинской документации, требования и правила получения информированного согласия на диагностические процедуры, правила составления диспансерных групп; основные принципы диспансеризации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослых и подростков;

6

современные методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходимые для постановки диагноза в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем;

основные характеристики лекарственных препаратов, используемых в терапевтической практике, показания и противопоказания к их назначению, показания к применению методов лечения с учетом этиотропных и патогенетических факторов; методы лечения заболеваний согласно установленным стандартам;

основные подходы к рекомендациям и назначению оптимального режима питания, труда, отдыха в зависимости от морфофункционального статуса; определять показания и противопоказания к назначению физиотерапии, рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и других средств немедикаментозной терапии при заболеваниях сердечнососудистой системы; механизм лечебно-реабилитационного воздействия физиотерапии, рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии и других средств немедикаментозной терапии; использовать основные курортные факторы при лечении пациентов кардиологического профиля.

Ординатор должен уметь:

проводить организацию самостоятельного умственного труда (мышления) и работы с информацией (синтез); применять возможности современных информационных технологий для решения профессиональных задач, анализировать медицинскую информацию, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины;

применять нормативно-правовую базу в медицинской профилактике; предпринимать меры профилактики, направленные на предупреждение возникновения или распространения, использовать знания по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, использовать различные формы мотивации, обучения, консультирования в области формирования здорового образа жизни и навыков медицинской профилактики;

провести общеклиническое исследование по показаниям, выяснять жалобы пациента, собирать анамнез заболевания и жизни, заполнять документацию; проводить клиническое обследование пациента: внешний осмотр, формировать диспансерные группы;

применять методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения

выбирать и использовать в профессиональной деятельности возможности различных методов клинико-инструментального обследования и оценки функционального состояния организма для своевременной диагностики заболевания и патологических процессов; оформлять медицинскую документацию. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, поставить диагноз согласно Международной классификации болезней на основании данных основных и дополнительных методов исследования;

оказывать первую помощь, лечебные мероприятия при наиболее часто встречающихся заболеваниях и состояниях, осуществить выбор, обосновать необходимость применения лекарственных средств;

обосновать выбор физиотерапевтического воздействия, природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии; предпринимать меры профилактики осложнений при физиотерапевтическом лечении; лекарственной, немедикаментозной терапии; разработать оптимальную тактику лечения заболеваний с использованием физиотерапевтических методов, природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии;

7

Ординатор должен владеть:

нормативной и распорядительной документацией; современными образовательными технологиями;

методами оценки природных и медико-социальных факторов среды в развитии болезней, их коррекции, давать рекомендации по здоровому питанию, мероприятия по формированию здорового образа жизни с учетом возрастно-половых групп и состояния здоровья, навыками проведения гигиенического воспитания в формировании здорового образа жизни населения, самостоятельной разработки программ и проектов популяционной и индивидуальной профилактики;

навыками осуществления санитарно-просветительской работы с взрослым населением, направленной на пропаганду здоровья, предупреждение заболеваний сердечно-сосудистой системы, навыками заполнения учетно-отчетной документации, навыками оформления информированного согласия, методами контроля за эффективностью диспансеризации;

навыками сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения;

методами обследования (расспрос, сбор объективной и субъективной информации)

сцелью диагностики и дифференциальной диагностики основных клинических синдромов при сердечно-сосудистых заболеваниях; алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам на основании Международной классификации болезней;

алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий при сердечно-сосудистых заболеваниях; оценки тяжести состояния больного: определения объема первой и неотложной помощи и оказания ее; выявления показания к срочной или плановой госпитализации; составления обоснованного плана лечения; выявления возможных осложнений лекарственной терапии; коррекции плана лечения при отсутствии эффекта или развитии осложнений; своевременно выявлять жизнеопасные нарушения;

осуществлять реабилитационные мероприятия методами физиотерапии, лекарственной, немедикаментозной терапии использовать в профессиональной деятельности возможности различных методов немедикаментозной терапии с учетом современных подходов к назначению средств.

Обморок – кратковременная потеря сознания (КПС), связанная с общей церебральной гипоперфузией и характеризующаяся быстрым развитием, кратким течением и спонтанным полным восстановлением.

Это определение обморока отличается от других указанием на причину возникновения бессознательного состояния, т.е. транзиторную глобальную церебральную гипоперфузию. Без этого дополнения определение "обморок" становится достаточно широким и охватывает такие расстройства, как эпилептические припадки и сотрясение мозга, т.е. фактически определение представляется эквивалентом КПС. Этот термин специально предназначен для обобщения всех нарушений сознания.

8

Обморок - симптом, но не заболевание и не диагноз. Для установления последнего следует определить механизм обморока. При некоторых формах обмороки могут иметь продромальный период, сопровождающийся различными симптомами (например, головокружением, тошнотой, потливостью, слабостью, нарушениями зрения) и предупреждающий о надвигающемся обморочном эпизоде. Зачастую потеря сознания возникает без предвестников. Редко удается получить точную оценку длительности обморока. Типичные обморочные эпизоды кратковременны. Полная потеря сознания при вазовагальном обмороке обычно продолжается не более 20 с. Тем не менее в редких случаях продолжительность обмороков может быть больше и достигать нескольких минут. В подобных случаях дифференциальная диагностика между обмороком и другими причинами утраты сознания может быть затруднена.

Термин "предобморочное состояние" ("пресинкопе") часто используют для описания состояния, напоминающего продромальный период обморока, но не сопровождающегося полной потерей сознания. Могут оставаться сомнения в том, аналогичны ли механизмы, участвующие в них, таковым при обмороках. Термином "предобморочный" обозначают признаки и симптомы, возникающие перед бессознательным периодом, поэтому его буквальное значение служит синонимом слов "угроза" и "продромальный".

КЛАССИФИКАЦИЯ

Некоторые расстройства могут напоминать обмороки по двум различным причинам. В ряде случаев сознание действительно утрачивается, но механизм развития этого процесса отличается от церебральной гипоперфузии (например, эпилепсия, некоторые метаболические расстройства, включая гипоксию и гипогликемию, и интоксикации). При других расстройствах сознание утрачивается только на первый взгляд (например, при психогенных псевдообмороках, каталепсии и панических атаках). При психогенных псевдообмороках пациенты могут симулировать нарушения сознания. Это состояние можно рассматривать в контексте искусственных расстройств, симуляции и конверсии. Наконец, некоторые больные для получения определенных преимуществ могут самопроизвольно вызвать истинный обморок, привлекая внимание окружающих. В Приложении 3 перечислены наиболее распространенные состояния, ошибочно диагностируемые как обмороки. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, потому что врач, как правило, сталкивается с пациентами с внезапной потерей сознания (реальной или предполагаемой), которая может быть вызвана причинами, не связанными со снижением церебрального кровотока, такими как инсульт и (или) конверсивная реакции.

СИНДРОМ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ИНТОЛЕРАНТНОСТИ И ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

Синдром ортостатической недостаточности относят к признакам циркуляторных расстройств, возникающим в вертикальном положении. Обморок - лишь один из симптомов, но при этом существуют и другие:

головокружение ("легкость" в голове),

нарушения зрения (включая пелену перед глазами, потемнение или усиление яркости и туннельное зрение)

нарушение слуха (в том числе ослабление слуха, треск и шум в ушах),

9

 боли в шее (затылочной, парацервикальной, плечевой области), пояснице или прекардиальной области, слабость, усталость, вялость, апатия, сердцебиение и потливость .

К синдрому ортостатической недостаточности относят все формы ортостатической гипотензии, а также те рефлекторные обмороки, при которых ортостатический стресс служит основным триггерным фактором. Постольку они имеют общие механизмы развития, подходы к их лечению также аналогичны. Позиционные изменения включают как переход из положения лежа в положение сидя или стоя, так и переход из положения сидя в вертикальное положение. Следует отметить, что значение имеет собственно вертикальное положение тела, а не его изменения.

Непосредственное клиническое значение имеет разграничение между тремя основными типами ортостатической гипотензии .

•Классическая ортостатическая гипотензия - объективный признак, выражающийся в снижении систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. и (или) диастолического АД на 10 мм рт.ст. в течение 3 мин ортостаза. Подобное падение давления было описано у больных с изолированной автономной недостаточностью или при других формах вегетативной недостаточности. У таких пациентов скорость снижения АД максимальна непосредственно после подъема, а затем замедляется до достижения стабильного показателя до тех пор, пока пациенты остаются в ортостазе. Это состояние не обязательно должно наступить в течение 3 мин.

•Инициальная ортостатическая гипотензия обусловлена немедленным снижением АД после вставания. В дальнейшем АД спонтанно нормализуется. Период его снижения и сохранения симптомов короток (менее 30 с). Причиной развития этого типа гипотензии считают временное несоответствие между сердечным выбросом и сосудистым сопротивлением. В силу скорости развития документально подтвердить это состояние можно лишь при непрерывном измерении АД во время активного перехода в ортостаз. Диагностическим критерием считают преходящее снижение систолического АД более чем на 40 мм рт.ст. или диастолического АД на 20 мм рт.ст. Тест с пассивным ортостазом не имеет диагностического значения, так как только активный ортостаз провоцирует развитие этого состояния.

•Отсроченная (прогрессирующая) ортостатическая гипотензия часто возникает у лиц пожилого возраста и связана с возрастными нарушениями компенсаторных рефлексов. Она характеризуется медленным прогрессирующим снижением систолического АД в положении стоя. Как правило, в начале ортостаза у таких пациентов жалобы и симптомы отсутствуют. Признаки ортостатической недостаточности развиваются через несколько минут пребывания в вертикальном положении. Эту форму заболевания наиболее часто диагностируют при тилт-тесте, во время которого обнаруживают типичное снижение систолического АД в течение нескольких минут без периода стабилизации. Последняя при использовании классических критериев (3 мин) диагностики ортостатической гипотензии может оставаться незамеченной. Отсутствие четких вагусных рефлексов позволяет различать замедленную ортостатическую гипотензию и вазовагальный тип обморока. Иногда за периодом прогрессирующей ортостатической гипотензии следует рефлекторная брадикардия, манифестирующая чистым вазовагальным обмороком. Рефлекторная брадикардия и вазовагальный обморок в пожилом возрасте отличаются от таковых у молодых людей тем, что падение АД у пожилых лиц менее выражено.

Автономная недостаточность при обморочных состояниях

Автономная недостаточность связана с неполноценным контролем вегетативной нервной системы одной или нескольких функций. Можно сказать, что она стремится к

10