Клиника

Бруцеллез отличается от других инфекционных заболеваний выраженным полиморфизмом клинической симптоматики. Одной из его ведущих черт является склонность к длительному, рецидивирующему течению.

Существующая клиническая классификация А.В. Билибина (1947) построена на клинико-патогенетическом принципе и предусматривает инкубационный период, фазу генерализации инфекции, фазу латенции, фазу локализации инфекции с рецидивирующей генерализацией и фазу стойкой локализации инфекции. Классификация соотносит основные фазы патогенеза заболевания с клиническими периодами и симптомами бруцеллеза.

В классификации Г. П. Руднева (1949), помимо длительности процесса, его компенсации, отражены тяжесть заболевания, преобладающее поражение органов и систем, исход заболевания и трудовой прогноз.

Приведенная классификация к настоящему времени о значительной степени устарела. Так, например, претерпевают изменения клинические симптомы и форма заболевания у вакцинированных лиц. Ряд авторов считают, что в настоящее время не встречаются самостоятельные легочная или гепатолиенальная формы хронического бруцеллеза (Белозеров Е. С, 1985). Данные замечания лишний раз подчеркивают динамичность отношения к классификациям в зависимости от развития общества, решения основных экономических и социальных, включая медицинские, проблем.

Инкубационный период при бруцеллезе продолжается от 1 до 3 нед. В ряде случаев возможно его удлинение до «нескольких месяцев (так называемая первичная латенция). Заболевание чаше начинается постепенно, а в 40% случаев — остро. Описаны и бессимптомные формы болезни.

При постепенном начале заболевания, как правило, наблюдается продромальный период от нескольких суток до недель. Больных беспокоят недомогание, чувство разбитости, по­давленности настроения, нарушения сна, снижение работоспособности. Ряд больных отмечают головную боль, раздражительность, боли в пояснице, различных группах мышц, суставах, ознобы. В этот период выявляются субфебрилитет, увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Переход продромального периода в острую стадию, как правило, носит стертый характер. В случаях отсутствия продромальных явлений заболевание начинается остро с приступами лихорадки.

В острый период на первый план выступают симптомы интоксикации: лихорадка, ознобы, повышенная потливость, слабость, боли в мышцах и суставах, увеличенные печень, селезенка, лимфатические узлы (шеи, подмышечные, паховые, бедренные). Иногда наблюдаются кожные сыпи типа крапивницы, эритематозных, розеолоподобных и других элементов, появление участков депигментации, склеродермия.

Большинство пациентов 95,6 % предъявляют жалобы на боли в крупных и мелких суставах; 69,5 % жаловались на боли в шейном и поясничном отделах позвоночниках; 69 % - на онемения в конечностях;

52.1 % - судороги мышцах; 26 % - скованность движений; 91,3 % - головная боль; 56 % - общая слабость; 56 % боли в области сердца; 52.2 % - потливость; 39,1 % - повышенная утомляемость; 26 % шум и заложенность в ушах; 21,7 % - неуравновешенное поведение; 13 % - апатия.

У взрослых превалирует микролимфаденопатия с медленным и вялым течением. У детей лимфатические узлы больших размеров, их увеличение наблюдается значительно чаще. Нередко наблюдается увеличение лимфатических узлов средостения и мезентериальных.

Лихорадка — наиболее постоянный симптом бруцеллеза. Различают следующие типы температурных кривых: волнообразную, интермиттируюшую, ремиттирующую, субфебрильную. Лихорадочные волны сопровождаются обильным потоотделением — характерным признаком, проявляющимся и при нормальной температуре тела, промежутки между волнами повышенной температуры бывают от 3 до 5 дней, могут составлять несколько недель, нередко месяцев. Следует подчеркнуть, что, несмотря на высокую температуру, больные сравнительно хорошо переносят ее "на ногах".

Значительным изменениям подвержена сосудистая система. Сосудистые изменения напоминают ДВС-синдром: капилляропатия с нарушением кровотока как в венозной, так и в артериальных капиллярах. Характерны геморрагические проявления: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагические сыпи, изредка затяжные менструации со значительной кровопотерей. Наблюдаются умеренные нарушения миокарда, что отражается снижением зубца Т на ЭКГ.

Классификация Г. П. Руднева

Форма бруцеллеза:

Состояние

1 .Острый (до 3 мес)

2.Подострый (до 6 мес)

3.Хронический (обострение, рецидив, латенция)

4.Резидуальный (клиника последствий бруцеллеза)

Стадии:

1 .Компенсация 2.Субкомпенсация 3. Декомпенсация

Клиническая классификация хронического бруцеллеза:

I. Форма висцеральная

1 .Сердечно-сосудистая

2.Легочная

3 .Гепатолиенальная

П. Форма костно-суставная или локомоторная

I .Поражение суставов

2.Поражение костей

3.Поражение мягкого скелета

4.Комбинированная

III. Форма нервная (нейробруцеллез)

1 Поражение периферической нервной системы

2.Поражение центральной нервной системы

3. Психобруцеллез

IV. Форма урогенитальная

V. Форма клинически комбинированная (с конкретизацией в скобках)

VI. Хронический бруцеллез — микст (бруцеллез с малярией, бруцеллез с туберкулезом, бруцеллез с сифилисом).

К частым клиническим проявлениям бруцеллеза относят функциональные изменения нервной системы с общими проявлениями поражения ЦНС. Из поражений периферической нервной системы характерны радикулиты, невриты, плекситы.

У подавляющего числа больных (до 80%) увеличиваются печень и селезенка. В остром периоде возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов.

Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко разви­ваются гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом.

При подострой форме бруцеллеза (условно через 3 мес от начала заболевания) помимо симптомов интоксикации выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т. п. Условно через 6 мес от начала болезни бруцеллез считают хроническим.

Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической симптоматике преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на задний план. Температура чаще субфебрильная или нормальная, иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Характерно рецидивирующее течение болезни.

С появлением очаговых изменений в локомоторном аппарате или нервной системе состояние больных ухудшается. Превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в различных сочетаниях и комбинациях, т. е. поражение костно-суставной системы, мышц и связочного аппарата. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на миалгии, артралгии. Боли носят преходящий "летучий" характер. При бруцеллезе поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные), но и мелкие. Бруцеллезный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функция. В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужения суставных щелей, склерозирование. Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондиллез) различных отделов позвоночника.

В настоящее время редко встречаются бруцеллезные менингиты, менингоэнцефалиты, диэнцефальный синдром, арахноидиты — формы, объединяемые понятием "нейробруцеллез". Редко встречаются и бруцеллезные психозы, протекающие длительно, с обострениями и рецидивами. Чаще наблюдается так называемый "уход в болезнь", повышенная истощаемость, снижение памяти. Подвержены поражению органы чувств — у больных возникают ириты, кератиты, невриты и атрофия зрительного и слухового нервов. Как исход возможно развитие полной слепоты или глухоты.

Поражение половых органов: орхиты, эпидидимиты приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин могут развиваться маститы, сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, которые приводят к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия.

По данным ряда авторов, в последние годы снизилась частота тяжелых форм бруцеллеза, редкими стали поражения опорно-двигательного аппарата, реже выявляются поражения периферической нервной системы, снизилась частота висцеральных, урогенитальных комбинированных форм, бруцеллеза-микст. Причиной этого является широкая вакцинация групп населения повышенного риска, повышение материального и культурного уровня населения, раннее применение антибиотического лечения.

В клинической картине последствий бруцеллеза на первое место выступают симптомы локальных изменений.