9

гражданина к исключительному ведению федеральных органов государственной власти России.

Среди причин, вызвавших подготовку и принятие Закона, можно указать на принятие 22 ноя6ря 1991 г. Декларации прав и свобод человека и гражданина, нормы которой позднее были включены в Конституцию Российской Федерации (гл. 5). В Декларации значительно более широко, чем раньше, трактуются права и свободы человека и устанавливается приоритет норм международного права, относящихся к правам человека, перед законами Российской Федерации (ст. 1 Декларации, ст. 32 Конституции РФ); принятие в октябре 1991 г. Концепции судебной реформы в России, предполагающей существенное расширение сферы деятельности судов как органов решения споров, обеспечивающих каждому гражданину защиту его прав и свобод; необходимость построения в России правового государства, в котором права и свободы человека, а также их ограничение, должны подробно регулироваться законами, а не подзаконными актами.

Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании” состоит из преамбулы и шести разделов, содержащих 50 статей. Студенты должны внимательно ознакомиться с содержанием этих статей1. Особую значимость для юристов имеет содержание ст. 5, в которой закрепляется положение, согласно которому любое лицо, страдающее психическим расстройством, обладает всей полнотой конституционных прав и свобод, а также иными правами, которыми российское законодательство наделяет граждан государства. При оказании психиатрической помощи все лица с психическими расстройствами имеют право на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом. Запрещаются любые ограничения прав и свобод лица, страдающего психическим расстройством, только на основании психиатрического диагноза, диспансерного наблюдения, нахождения в психиатрическом стационаре.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Что является предметом судебной психиатрии?

2.Почему судебная психиатрия входит в число дисциплин, обязательных для изучения в юридических вузах?

3.Какова функциональная структура судебной психиатрии в России?

4.Какой вклад в развитие судебной психиатрии внесли И.М.Балинский, В.Н.Осипов, В.П.Сербский, В.Х.Кавдинский, С.С.Корсаков. П.М.Ганнушкин, В.А.Гиляровский ?

5.Кто в России имеет право принудительно госпитализировать больного гражданина в психиатрический стационар?

1 См.: Приложение 1.

10

6.Как следует поступить, если психически больной, находившийся в психиатрическом стационаре на лечении, настаивает на выписке или не согласен с назначенным лечением?

7.Как следует поступить, если психически больной совершил правонарушение, предусмотренное уголовным законом, можно ли его принудительно поместить в психиатрический стационар?

8.Устанавливает ли суд сроки принудительного лечения невменяемым психически больным правонарушителям?

9.Чем обусловлено принятие Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”?

10.Назовите дополнительные права лиц с психическими расстройствами (ст. 5 ч. 2 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

Раздел II. Основные признаки психических расстройств. Принципы классификации психических болезней. Клиника основных «представителей» экзогенных и эндогенных психозов.

Психические аномалии

Изучение этого раздела рекомендуется начинать с усвоения понятия «психическая норма». Эта рекомендация обусловлена следующими обстоятельствами. Во-первых, понятие «психическое здоровье» в юридической литературе опосредуется презумпцией вменяемости. Вменяемые граждане (а следовательно, психически здоровые) - это те правонарушители, которые в момент совершения деликта, могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих деяний или руководить своими действиями. Так, в быту порой необычно легко судят о психическом заболевании человека, обозначая его простыми словами типа “сошел с ума”, “помешался”, “спятил”. Или, приближая указательный палец к виску, с бравадой совершают им вращательные движения. В то же время на просьбу объяснить, кто такой психически здоровый человек, можно услышать ответ: “Психически здоровый - это тот, который ведет себя как все нормальные люди”. А как ведут себя все “нормальные” люди - объяснений не требуется, ибо это есть презумпция. Круг логических умозаключений замыкается.

Во-вторых, самым расхожим для многих дилетантов остается понимание психической нормы как чего-то усредненного, устоявшегося, не выделяющегося из “генеральной совокупности”, наиболее приспособленного к окружающей среде. Такое отождествление нормальности с часто встречающимся очень обедняет наше представление о человеческом развитии, приспосабливает его к бытующим на уровне общественного мнения шаблонам поведения, возвращает нас к идеям Ч. Ломброзо, согласно которым “нормальный человек - это человек, обладающий хорошим аппетитом, порядочный работник, эгоист, рутинер, терпеливый, уважающий всякую власть, домашнее животное”.

11

От юристов не требуется установления диагноза психического заболевания правонарушителей. Однако уметь распознавать психическое расстройство на уровне симптомов (отдельных признаков) они просто обязаны хотя бы для того, чтобы своевременно и обоснованно формировать сомнение во вменяемости и дееспособности гражданина.

В буквальном смысле “симптом” означает “признак”. Следовательно, симптом-это признак расстройства психики, который всегда выступает в одном и том же качестве при различных психических заболеваниях.

Целесообразно познакомиться с основными симптомами психических расстройств последовательно в каждой из сфер психики: сфера восприятия - иллюзия, галлюцинации, метаморфопсия; эмоциональная сфера - депрессия, эйфория, дисфория, мания, экстаз; сфера памяти - амнезия, парамнезия (конфабуляции и псевдореминисценции); двигательно-волевая сфера - ступор, мутизм, негативизм, восковая гибкость (каталепсия), воздушная подушка, эхолалия, эхопраксия, симптом Павлова, симптом Бумке, кататоническое возбуждение; сфера мышления - мантизм, шперрунг, резонерское мышление, навязчивые идеи, бессвязное мышление, разорванное мышление, сверхценные идеи, бредовые идеи; сфера сознания - оглушенное сознание, сопор, кома, делириозный синдром, онейроидный синдром, аментивный синдром, сумеречное помрачнение сознания.

Изучив основные признаки (симптомы) психических расстройств, необходимо обратить внимание на второй уровень распознавания психопатологии - уровень синдромов. Синдром - это совокупность симптомов, объединенных одной причиной возникновения и одним механизмом развития. Так, депрессивный синдром включает в свою структуру три симптома: саму депрессию (стойкое болезненное угнетение настроения, иногда вплоть до тоски), идеаторную заторможенность (обеднение психических процессов, замедление темпа образования мыслей) и моторную заторможенность (скованность и замедление мимических, психомоторных и пантомимических реакций).

Далее необходимо познакомиться с наиболее часто встречаемыми в практике психопатологическими синдромами (кроме упомянутого депрессивного синдрома, есть и другие): маниакальным, параноидным (бредовым), галлюцинаторно-параноидным, кататоническим, обсессивно-фобическим (навязчивые мысли, действия, страхи), парафренным, синдромом Корсакова и другими.

Третьим уровнем распознавания психических расстройств является уровень болезни. У каждой психической болезни определяются своя причина, механизм развития болезненных проявлений, своя клиника, лечение и исход. Разные психические заболевания могут проявляться одинаковыми симптомами и синдромами.

Усвоив уровни распознавания психических расстройств (симптом - синдром - болезнь), следует обратить внимание на два уровня самих психических расстройств. Первый уровень - уровень невротических

12

психических расстройств. Общая характеристика психических расстройств этого уровня: они частичны (парциальны), со стороны больного к ним сохраняется критика (больные сами осознают, что проявления эти болезненные), опасности для других такие больные не представляют, при своевременной и адекватной врачебной помощи такие расстройства могут исчезнуть. Психические болезни, клиническая картина которых формируется за счет симптомов невротического уровня, называются неврозами. Как правило, возникают эти болезни психогенно, то есть или после острой психической травмы, или в ситуации хронической, психотравмирующей. Наиболее распространены у населения три вида неврозов: неврастения, невроз навязчивых состояний и истерический невроз (описание проявлений этих болезней необходимо найти в учебнике).

Однако в тяжелых случаях симптомы психических расстройств могут достичь второго уровня - психотического. Симптомы этого уровня свидетельствуют о более грубом поражении мозга, больные с такими расстройствами (особенно в острых случаях заболевания) нередко могут представлять социальную опасность (бред, галлюцинации, тяжелые депрессии с суицидальными намерениями и др.). А болезни, проявления которых включают эти симптомы, уже будут называться не неврозами, а психозами.

По ведущей причине, вызвавшей психоз, выделяют экзогенные (основная вредность находится вне организма, например, травма черепа, инфекция, интоксикация и т.д.) и эндогенные психозы (“эндо” - внутрь, то есть ведущая вредность как обусловливающий фактор находится в самом организме, например генетический фактор).

Студентам необходимо самостоятельно в учебнике найти клинику (проявления) основных экзогенных (острые алкогольные (белая горячка, острый алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид); психозы (инфекционные, интоксикационные, сосудистые, посттравматические)) и эндогенных (шизофрения, маниакально - депрессивный психоз, генуинная эпилепсия) психозов.

Ориентиром для усвоения материала могут служить следующие рекомендации. Вся группа экзогенных психозов характеризуется остротой начала и протекания нередко на фоне помраченного сознания с нарушением ориентировки во времени и окружающей обстановке, с нарушениями в сфере восприятия (иллюзии, галлюцинации) и эмоций (страхи, тревога), с психомоторным возбуждением. Типичным примером таких расстройств является белая горячка (алкогольный делирий). При другом остром алкогольном психозе - остром алкогольном галлюцинозе сознание нарушается не так глубоко, как при белой горячке, и соответственно менее выражено психомоторное возбуждение. Если при белой горячке преобладают зрительные обманы восприятия, то при остром алкогольном галлюцинозе отмечается сочетание слуховых вербальных галлюцинаций с бредом преследования.

У больных шизофренией (основного представителя эндогенных психозов) сознание, как правило, не нарушается, а на первый план в клинической картине

13

выходят глубокие изменения личности и психопродукция психотического уровня. Шизофрения не просто хроническое, но и прогрессирующее (прогредиентное) заболевание, в итоге приводящее к формированию своеобразного слабоумия (деменции). В этом “ключе” и следует рассматривать все психические расстройства при этом заболевании (в динамике).

Специфических симптомы для этого заболевания нет (за исключением, пожалуй, аутизма и “схизиса”). Однако более или менее специфична динамика психических расстройств в трех сферах психики: эмоциональной, двигательно-волевой и мышления. В начале заболевания эмоциональные расстройства могут ограничиваться эмоциональной уплощённостью, “тусклостью” эмоциональных проявлений. Ближе к конечному состоянию течения заболевания формируется эмоциональная тупость (апато-абулический синдром), а в промежуточный период развития болезни нередко появление

парадоксальных эмоциональных реакций. В двигательно-волевой сфере можно зафиксировать набор кататонических симптомов, и нарастание дефективности воли от гипобулии до абулии (безволие). Также разнообразна динамика расстройств мышления: от расстройств образования ассоциаций (по скорости - “мантизм”, “шперрунг”; по целенаправленности - резонерское мышление; по стройности - от бессвязности, выраженной разорванности

мышления) до грубых расстройств на уровне образования суждений и умозаключений (паралогическое мышление, различные варианты бреда). Бредовые синдромы у больных шизофренией также подвержены динамике: от

паранойяльного синдрома до парафренного.

В зависимости от преобладающего синдрома выделяются четыре клинические формы шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая

ипараноидная (бредовая). Описываются в учебнике и три типа течения этого заболевания: непрерывно прогредиентное, приступообразно-поступательное

ипериодическое. Динамика (развитие) клинических проявлений шизофрении завершается формированием стойкого дефекта личности (несколько вариантов).

При знакомстве с клиническими проявлениями другого эндогенного психоза маниакально-депрессивного (МДП) необходимо обратить внимание на то, что этот психоз относится к функциональным психическим заболеваниям (не обнаруживается ни грубых органических поражений мозга, ни исходного дефектного состояния психики). Клиническая картина болезни ограничивается нарушениями в сфере эмоциональной жизни. Протекает это заболевание приступами, которые в зависимости от типа течения могут однообразно повторяться или чередоваться: приступ депрессии - светлый промежуток (интермиссия); приступ депрессии - светлый промежуток - приступ маниакального состояния.

Знакомясь с клиническими проявлениями третьего эндогенного психоза - генуинной эпилепсией, следует осознать и запомнить три формы этого заболевания: эпилептические припадки (из-за чего в быту эту болезнь

14

именуют “падучей”), своеобразные изменения личности и характера

(деградация личности) и психические пароксизмы.

Также следует обратить внимание на тот факт, что эпилептические припадки могут встречаться и при других психических заболеваниях (например, при алкоголизме, травматических поражениях головного мозга, сосудистых заболеваниях головного мозга и др.), но в этих случаях сам припадок является лишь одним из признаков основного заболевания. Поэтому различают так называемые симптоматические эпилепсии (алкогольную, травматическую и др.) от истиной, самостоятельной эпилептической болезни, которая и называется генуинной эпилепсией.

Сами припадки могут быть большими развернутыми и так называемыми малыми. Необходимо запомнить клинику (проявления) обеих форм припадков. Большой развернутый припадок протекает фазно: неожиданно (иногда этому предшествуют предвестники или ауры) выключается сознание (кома), происходит резкое падение больного (падает “как подкошенный”), начинается фаза тонических судорог (длится полторы - две минуты), затем наступает фаза клонических судорог (длится 2 - 3 минуты) и еще несколько минут уходит на постепенное прояснение сознания, после чего фиксируется амнезия (больной ничего не помнит о припадке). В итоге весь припадок длится где-то около 5 минут. Очень опасны для здоровья больного так называемые эпилептические статусы, когда после первого припадка сознание не проясняется и следом начинается второй, а то и третий, четвертый припадки. В таких случаях требуется экстренная госпитализация больного.

Совершенно иная клиника малых припадков: сознание выключается на такое мгновение, что больной не успевает упасть, как правило, отсутствуют генерализованные судороги (могут появиться лишь подергивания отдельных мышечных волокон на лице).

В учебнике описаны два варианта психических пароксизмов у больных генуинной эпилепсией: в сфере сознания - сумеречное помрачение, в сфере настроения - дисфории. С описанием этих расстройств, а также с описанием специфических изменений личности и характера больных студентам необходимо ознакомиться самостоятельно.

Итак, уяснив, что есть два класса психических болезней - неврозы и психозы, что самыми распространенными видами неврозов являются неврастения, невроз навязчивых состояний и истерический невроз, а психозы, в зависимости от ведущей вредности (причины, вызвавшей психоз), подразделяются на экзогенные (алкогольные, травматические, сосудистые, инфекционные и др.) и эндогенные (шизофрения, маниакально - депрессивный психоз, генуинная эпилепсия), студенты должны обратить внимание на тот факт, что в психиатрии описываются еще так называемые психические аномалии (законодатель их обозначает как “психические недостатки”).

К психическим аномалиям (“психическим недостаткам”) прежде всего относятся психопатии (уродства характера), а также остаточные явления