Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум-1

5. Было ли придано телу перед падением дополнительное горизонтально направленное ускорение?

Падение с высоты подразделяется на следующие виды:

-Прямое свободное падение с высоты – беспрепятственное падение тела непосредственно на грунт (поверхность соударения), где оно и остается. Прямое свободное падение может быть координированным с «приземлением» в физиологически выгодном и ситуационно оправданном положении тела с группировкой соответствующих групп мышц; не координированным: падение без группировки тела и без принятия им ситуационно оправданного положения тела в момент «приземления».

-Ступенчатое падение с высоты – падение, в процессе которого тело ударяется о выступающие предметы (преграды) по траектории падения.

-Другие виды падения с высоты – падение в узком пространстве (шахта, лестничный пролет); падение на лестничном марше; несвободное падение (падение с какими-либо предметами).

В зависимости от того, было ли придано человеку перед падением ускорение или нет, все случаи падения подразделяются на две группы: без предварительно приданного телу дополнительного горизонтально направленного ускорения и с приданным телу ускорением (выбрасывание, толчок, прыжок).

Линия, соединяющая место начала падения и место приземления, называется траекторией полёта. С момента отрыва тела и до приземления человек принимает горизонтальное или вертикальное положение. В первом случае приземление происходит на боковую, заднюю, переднюю поверхности тела, во втором – на конечности или голову. С учётом положения тела в момент соударения различают виды падений с высоты:

1) падение плашмя на переднюю, заднюю, боковые поверхности тела;

2) падение на голову;

3) падение на выпрямленные ноги;

4) падение на ягодицы.

Повреждения в точке приземления являются первичными, прямыми. Кроме того, возникают повреждения, локализирующиеся в отдалении от первичного места соударения. Например, при падении на конечности возникает кольцевидный перелом

80

основания черепа вокруг затылочного отверстия, вследствие инерционного движения головы вдоль позвоночника – первичные отдаленные повреждения. В силу сохранения инерционного движения после приземления возникают дополнительные соударения тела и поверхности – вторичные повреждения. Например, при падении на ягодицы, в силу инерционного движения, человек падает на руки – возникают вторичные повреждения.

При падении с высоты характер травмы зависит от положения тела человека в момент падения, высоты падения, вида падения, области соударения тела с местом приземления, жесткости и рельефа поверхности соударения. Разновидности падения с высоты:

-падение на плоскость из положения стоя;

-с незначительной высоты;

-со значительной высоты.

При осмотре места происшествия при падении с высоты следует учитывать следующие особенности:

-место соударения обычно находится дальше перпендикуляра падения – отвесной линии от места падения; труп имеет вид «брошенной куклы»;

-при падении с высоты 7-8 м (3 этаж) следует удар головой

огрунт; с высоты 10-11 м (4 этаж) следует падение плашмя;

-при придании телу ускорения (толчок) в место расположения центра тяжести тела, приводит к «отлету» тела дальше от перпендикуляра падения. Толчок в месте, расположенном далеко от центра тяжести, приводит к падению на линию перпендикуляра, как из положения «вис на руках».

-при падении без ускорения с высоты 7-8 м «отлет» тела составляет примерно 1,8 м; при высоте 10-11 м примерно 2,7 м;

-при прыжке, выбрасывании, толчке вблизи центра тяжести из положения «стоя» траектория падения – парабола;

-при толчке в голову, ноги, переваливании через перила, подоконник, из положения «вис на руках» траектория полета – по линии перпендикуляра падения. С увеличением высоты падения увеличивается «отлет» тела.

Общие признаки падения с высоты: асимметричность повреждений, незначительные наружные и массивные внутренние повреждения. На месте происшествия следует измерить расстояние от линии перпендикуляра до крестца, до подошвы и до головы.

81

Падение с высоты на выпрямленные ноги образуются повреждения нижних конечностей различной локализации. Кроме того, переломы основания черепа с повреждением вещества головного мозга. Вторичные повреждения зависят от того, какая часть тела соударяется с местом приземления. Так, при падении вперед после приземления возникают вторичные повреждения, которые зависят от опоры (на ладонную поверхность, локтевой сустав, ягодицу и др.).

При падении с высоты на голову возникают прямые, первичные повреждения головы, которые имеют характер оскольчатых («паутинных») или вдавленно-оскольчатых повреждений, редко – линейных. Возникают повреждения, расположенные вдали от очага соударения. Это первичные непрямые повреждения.

При падении плашмя (характерно для падения с высоты 3-5 этажей) возникают тяжелые прямые и непрямые повреждения в виде грубых контактных повреждений скелета и внутренних органов. При падении на ягодицы наблюдаются размозжение мягких тканей, повреждения таза; первичные непрямые повреждения позвоночника, ребер, черепа (дырчатый перелом); сотрясение внутренних органов вследствие передачи травмирующего воздействия вдоль позвоночника.

Для падения с высоты характерны разрывы внутренних органов печени, селезёнки, почек, сердца, лёгких, особенно при наполненном мочевом пузыре, желудке, кишечнике. Признаками прижизненности являются кровотечения, кровоизлияния, кровоподтёки, аспирация, занос крови по току лимфы, тромбоз сосудов, эмболии, пневмоторакс.

В судебно-медицинской практике чаще всего отмечаются случаи падения на затылочную область головы (падение навзничь), для которых характерны переломы костей черепа и повреждения головного мозга. При самопроизвольном падении человека навзничь точки соударения локализуются обычно в области наружного затылочного бугра. Участки, расположенные ниже затылочного бугра, могут стать точкой соударения лишь в редких случаях, например, при падении и ударе о какой-нибудь выступ (бордюрный камень и т.п.). При падении на плоскость, вызванным ударом невооруженной рукой, на лице в месте первичного удара возникают ссадины, кровоподтеки, ушибленные

82

раны, переломы зубов и костей носа, иногда верхней и нижней челюсти. При самопроизвольном падении на плоскость подобных повреждений на лице не наблюдается. При падении человека на плоскость характерно расположение субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний и участков размозжения вещества головного мозга на стороне, противоположной месту соударения. В области соударения обнаруживаются небольшие кровоизлияния в ткани головного мозга, полосовидные и точечные кровоизлияния под эпендиму сильвиевого водопровода и дна IV желудочка мозга, очаговые поверхностные размозжения полушарий мозжечка с пропитыванием кровью, ограниченные подоболочечные кровоизлияния и изредка эпидуральные гематомы.

Падение на плоскость с высоты роста и вниз лицом сопровождаются образованием ссадин, кровоподтеков и ушибленных ран на выступающих частях лица. Удары лбом редки, иногда возникают кровоизлияния на веках глаз – «симптом очков», хотя кости основания черепа не повреждены. Переломы черепа при падении на лицо встречаются редко. Они располагаются чаще всего по своду черепа вдоль стреловидного шва, доходя иногда до затылочного бугра, и по основанию черепа в пределах передней черепной ямки. Противоударные повреждения, как правило, отсутствуют.

В судебно-медицинской практике иногда возникает необходимость провести дифференциальную диагностику между падением из положения стоя и ударом тупым твердым предметом с широкой поверхностью по затылочной области головы. Следует отметить, что локальные повреждения в обоих случаях могут быть сходными. Различия признаков представлены в табл. 9.

Таблица 9 Дифференциальные признаки падения из положения стоя и удара

83

Вопросы для самопроверки

1.Признаки резаных ран.

2.Признаки колотых и колото-резаных ран.

3.Признаки рубленых и ушибленных ран.

4.Признаки ссадин, кровоподтёков и пергаментных пятен, их дифференциальная диагностика.

5.Понятие о первичных и вторичных повреждениях.

6.Особенности осмотра места происшествия при падении с высоты.

7.Повреждения при падении на голову.

8.Повреждения при падении на выпрямленные ноги.

9.Повреждения при падении плашмя.

10.Виды деформации кости при ударе, падении.

11.Повреждения тупыми твердыми предметами.

12.Причины смерти при механических повреждениях.

13.Особенности повреждения трубчатых костей при ударе твердым тупым предметом.

14.Особенности повреждения черепа.

15.Особенности повреждения ребер.

16.Особенности повреждения внутренних органов.

Построение экспертных выводов

При составлении заключения необходимо указать:

-причину смерти с краткой аргументацией;

-характер травматизации, ее локализацию, действующий предмет, механизм возникновения повреждений, прижизненность или посмертность, связь с наступлением смерти;

-сопутствующие повреждения, их локализацию, механизм возникновения, их прижизненность, причинно-следственную связь; наличие болезненных изменений и их влияние на смертельный исход;

-наличие или отсутствие алкогольной интоксикации, конкурирующее её значение в наступлении смерти и степенью опьянения.

Судебно-медицинский диагноз должен быть составлен по этиопатогенетическому принципу и включать: основное повреждение, осложнения основного повреждения, сопутствующие

84

заболевания и выводов с указанием причины смерти и механизма повреждений. В тех случаях, когда эксперт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания ее вида.

Пример 1. На основании судебно-медицинского исследования трупа гр-на М 37 лет, результатов судебно-химического исследования, прихожу к выводам:

1.Смерть потерпевшего наступила от сочетанной травмы головы, грудной клетки и нижних конечностей в виде оскольчатого перелома затылочной кости с кровоизлиянием под мягкую мозговую оболочку и вещество мозга; переломов обеих лопаток, двусторонних переломов ребер по боковым линиям, переломов костей правой голени, левой бедренной кости, открытого компрессионного перелома обеих пяточных костей.

2.Локализация и морфологические особенности всего комплекса обнаруженных повреждений позволяют высказать следующие суждения о механизме травмы: данные повреждения могли образоваться при падении с большой высоты в результате травматического удара на выпрямленные ноги, что подтверждается наличием открытых компрессионных переломов обеих пяточных костей, переломов костей правой голени и левой бедренной кости. Травма грудной клетки и головы образовались в результате последующего падения на заднюю поверхность тела

ивторичного удара спиной и затылочной областью головы о твердый грунт, что подтверждается переломом затылочной кости, кровоизлиянием в мягкие ткани теменно-затылочной области, переломом лопаток и ребер по боковым линиям.

3.Указанные выше повреждения имеют прижизненный характер.

4.При судебно-химическом исследовании этилового алкоголя не обнаружено.

Судебно-медицинский эксперт (подпись).

85

Раздел 5. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРАНСПОРТНОЙ ТРАВМЫ

Цель занятия – систематизация знаний, полученных в процессе самостоятельных занятий, овладение особенностями су- дебно-медицинской экспертизы смерти при транспортной травме. Студент должен уметь: описать наружные и внутренние повреждения при транспортной травме, дать оценку, установить механизм и условия образования повреждений, составить выводы и оформить заключение эксперта при различных видах транспортной травмы; знать особенности исследования трупа при различных видах транспортной травмы; иметь представление о причинно-следственных связях различных видов транспортной травмы и летального исхода.

Методические и практические указания

Общие сведения о транспортной травме

Транспортная травма подразделяется: на дорожнотранспортные (автомобильные, мотоциклетные, тракторные, железнодорожные); авиационные, средствами водного транспорта. При транспортной травме на разрешение экспертизы, кроме вопросов о давности и причинах смерти, выносятся:

1.Какими частями транспорта нанесено повреждение? Каков вид травмы (удар, сотрясение, сдавление, переезд)?

2.Место первичного удара и направление травмирующей

силы?

3.Какова последовательность нанесения повреждений?

4.Положение пострадавшего в момент удара?

5.Какова степень тяжести вреда здоровью?

Автотранспортная травма

Историческая справка: автомобиль появился в 1895 г. Их было всего 4 экипажа. Первый наезд на пешехода произошел в Англии 17 августа 1896 г., два из них были со смертельным исходом. В мире ежегодно погибает 250000 человек, получают ранения 7 млн человек, большей частью из-за отсутствия внимания. Американцы проводили эксперименты с животными и

86

человеком на предусмотрительность. Самым предусмотрительным оказался гусь, затем – свинья и кошка, далее собака и курица, последним был человек. Травмы могут быть в результате столкновения транспорта с человеком (наезд), переезда колесом автомобиля, сдавления тела человека между частями автомобиля и другими предметами и преградами. У пассажиров, находящихся внутри кабины, также возникают повреждения.

На месте ДТП должны быть осмотрены трупы, транспортное средство, предметы, с которыми произошло столкновение, участок дорожного пути, где произошло столкновение. Следует описать взаиморасположение трупа и транспортного средства, расстояние между ними, оставшиеся следы от протектора транспорта, состояние одежды (повреждения, загрязнения маслом, уличной грязью, краской, следы волочения), подошвенной поверхности обуви (следы скольжения), а также характер расположения повреждений на трупе. Следует осмотреть наличие на транспортных средствах следов биологического происхождения (кровь, волосы, ткани и др.), осколки стекла или других предметов.

Столкновение пешехода с автомобилем возможно передней

(фронтальной), задней, боковой поверхностью автомобиля. Различают три фазы столкновения: столкновение → падение на автомобиль → отбрасывание тела на грунт → волочение. Повреждения возникают в результате удара, сотрясения, скольжения. При фронтальном столкновении с легковым автомобилем первичный удар происходит на уровне голени о бампер (бамперперелом), затем тело падает на капот и повреждения возникают на руках, голове, груди и возникают на той же стороне, что и в первой фазе. В фазе отбрасывания повреждения возникают за счёт удара тела о грунт и волочения, возникают они на противоположной стороне, оставляя следы скольжения, противоположные направлению удара. Эти повреждения более грубые, обширные и зависят от особенностей покрытия дороги.

Расположение повреждений на уровне голени (бамперперелом) характерны при столкновении с легковым автомобилем; бедер – автомобилем грузоподъемностью до 3,5-4 т, на уровне грудной клетки или головы – большегрузным автомобилем. При бампер-переломах возникают поперечно-оскольчатые переломы с крупным осколком ромбовидной формы, основани-

87

ем, направленным в сторону удара (рис. 2). При больших скоростях от места удара отходят множество веерообразных трещин; боковом, тангенциальном ударе, повреждения локализуются на уровне таза, туловища, реже головы – первичный удар. В этом случае тело приобретает вращательное движение и разворачивается на 90-180° и получает дополнительное повреждение, противоположное первичному удару. Повреждения от удара фарой локализируются в тазобедренной области округлой или дугообразной формы.

Рис. 2. Повреждения при столкновении легковой и грузовой автомашины с человеком (бампер-переломы)

При внутреннем исследовании следует обратить внимание на характер перелома костей скелета, особенно нижних конечностей, таза, ребер. Полученные данные дают возможность установить: вид травмы, направление травмирующей силы, положение пострадавшего по отношению к транспорту, место первичного удара, последовательность падения, вид автомобиля.

Травма при выпадении из движущегося автомобиля. Возни-

кают они вследствие крутого поворота, резкого торможения или ускорения. Механизм и фазы образования травмы: удар о части автомобиля → удар (падение) о покрытие дороги → трение о грунт. При резком торможении, если человек находится в кузове за кабиной водителя, то в силу инерции траектория падения такова: падение вперёд, удар о кабину водителя → отбрасывание на грунт. В положении на заднем борту автомашины пассажир чаще падает на голову: удар о грунт и трение. Возникают

88

ссадины, раны, переломы основания и свода черепа, лица. При падении на ягодицы возникают прямые переломы костей таза и непрямые: компрессионные переломы шейного и поясничного отделов позвоночника, повреждения головы и др.; если на стопы, то прямые переломы стопы, непрямые – голени, бедра, переломы основания черепа. По характеру эти повреждения сходны с повреждениями, возникающими при падении с высоты.

Травма от переезда тела колесом автомобиля. Механизм:

удар колесом → трение о грунт и колесо → трение и вращательное движение колеса → сдавление и растяжение → трение о грунт. Повреждения при этом имеют свою последовательность: соприкосновение колеса с телом → толкание и переворачивание тела → въезд на тело → перекатывание → волочение тела. При этом возникают обширные повреждения костной системы, внутренних органов, вплоть до их выдавливания. В фазе въезда колеса на тело образуются полости, заполненные кровью за счет отслоения кожно-мышечного лоскута в виде карманов и отпечатки протектора на теле и одежде потерпевшего, широкие ссадины кожи от волочения, разрывы кожи от перерастяжения. На одежде образуются повреждения в виде разрывов по швам, маслянистые загрязнения. Следует дифференцировать от травм, образующихся при падении с высоты. Обычно при падении с высоты повреждения более обширные, нет наложений на одежде в виде маслянистых пятен.

Травма внутри салона автомобиля. Механизм: удар и со-

трясение → сдавление из-за прижатия тела частями кабины. При лобовом столкновении тела водителя и пассажиров смещаются вперёд. Повреждения возникают за счёт удара о приборную доску у водителя и пассажира справа, «хлыстообразные» переломы шейных – (VІ –VII) и поясничных (IV - V) позвонков за счёт чрезмерного сгибания. В случаях резкого торможения возникает резкое сгибание шеи и повреждается позвоночный столб по задней его поверхности; характерны загрязнения и осколки стекла за счёт удара об лобовое стекло. У водителя возникают первичные повреждения в виде переломов надколенника и мыщелков бедренных костей от удара коленом о рулевую колонку; ссадины, кровоподтеки, вдавленные переломы передней поверхности грудной клетки вследствие удара об рулевое колесо; раны на лице, головы – от удара об лобовое стекло. Вторичными

89