Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум-1

сердечная сорочка и в ее полость наливается вода, делаются проколы предсердий, правого, затем левого желудочков сердца под водой. При появлении пузырьков проба считается положительной. Она может быть положительной и у гнилостно измененных трупов при проникающих ранениях в плевральную полость, при разрыве легких и бронхов, спонтанном пневмотораксе, декомпрессии, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни.

Для обнаружения или исключения тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте рассечение и осмотр основного ствола главных ветвей легочной артерии, либо гортани и трахеи. При подозрении на отравление накладывают лигатуры на пищевод, желудок и кишечник, которые направляют на химическое исследование

Позвоночник подлежит обязательному исследованию при наличии заболеваний, черепно-мозговой травме (ЧМТ), дорож- но-транспортных происшествиях (ДТП), падении с высоты. Разрезы мягких тканей производят от затылочного бугра до крестца по линии остистых отростков позвонков и далее через ягодицы по задней поверхности бедер и голеней, с последующей препаровкой для обнаружения (исключения) повреждений (прил. 5).

При исследовании головы распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допускается насильственное разъединение свода и основания черепа. Отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов, цвет, влажность, консистенцию, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализацию и характер. Измеряют толщину костей на распиле, при ЧМТ – продольный и поперечный размеры черепа. Отмечают состояние швов черепа, степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн; симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос давления краем серповидного отростка, палатки (намета) мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных разрезах мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, особенно в стволовом отделе, а

50

также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают характер и содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, сосудов основания мозга. При обнаружении изменений указывают их локализацию, размеры, массу, объем, вид и форму поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага. После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их повреждения и особенности. Вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

Позвоночный канал подробно исследуется при ДТП, ЧМТ. Особое внимание уделяют атланто-окципитальному сочленению для обнаружения повреждений и кровоизлияний и др. Отмечают наличие в нем жидкости или крови, состояние твердой оболочки спинного мозга. Осматривают позвонки и межпозвонковые диски.

Вскрывают магистральные артерии шеи. Исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку, пищевод, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, исследование зобной железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты. Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, размер, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию тканей легких, ее цвет с поверхности и на разрезах. Далее вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывая на отсутствие или наличие в них содержимого, отмечая цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты выбирает эксперт. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над

51

клапанами, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии легочной и сердечной патологии проводят раздельное взвешивание отделов сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет эксперт. При исследовании желудка отмечают его форму, содержимое, состояние слизистой оболочки. Кишечник вскрывают на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов для решения вопроса о давности наступления смерти. При надобности изымают содержимое кишки и желудка для последующего микроскопического исследования; отмечают расположение и вид червеобразного отростка. Измеряют расстояния от начала тонкой кишки до места обнаружения в ней частичек пищи, аналогичных частицам в желудке.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форма, цвет), плоскость ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют форму и размеры, указывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, выраженность коркового, мозгового и промежуточного (юкстамедуллярного) слоев, состояние слизистой оболочки лоханок, проходимость мочеточников и состояние их слизистой оболочки. Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают состояние влагалища и его сводов, форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры, указывают наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают выделения и повреждения. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также трубы, яичники, околоматочную клетчатку с сосудами. При наличии в матке посторонней жидкости ее направляют на судебно-химическое исследование.

52

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают консистенцию, вид ткани, степень наполнения секретом семенных пузырьков, отмечают особенности ткани яичек.

Исследование костей таза начинают с осмотра крестцовоподвздошных сочленений, крыльев подвздошных костей и костей переднего полукольца таза. При наличии повреждений целесообразно выпиливать кости переднего полукольца соответственно наружным концам верхних ветвей лобковых костей.

По окончании исследования трупа все органы под контролем эксперта помещают в полиэтиленовые пакеты, которые кладут в полость туловища трупа, после чего труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы, кроме ветоши.

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если оно не вызвано потребностями применяемой методики, предваряющей вскрытие черепа (чрез сосудистую фиксацию вещества головного мозга и т.п.).

Трупы лиц, умерших от острозаразных заболеваний, вы-

дают для доставки на место погребения (кремации) без права вскрытия гроба, на дно насыпаются дезинфицирующие и впитывающие влагу вещества. Лица, производящие погребение (кремацию), письменно предупреждаются об уголовной ответственности за нарушение этого требования.

Трупы лиц, умерших от особо опасных инфекций, для погребения не выдаются. Порядок их погребения регламентируется утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации «Санитарными правилами по устройству и содержанию кладбищ». После вскрытия умерших от ООИ дезинфекцию морга производят силами и средствами органов сани- тарно-эпидемиологического надзора.

Во всех помещениях морга ежедневно производят влажную уборку с использованием моющих средств. Секционные столы, столики и тазы для исследования органов, решетки на полу, полы в секционном зале и трупохранилище, инструменты, перчатки, клеенчатые фартуки и нарукавники ежедневно следует по окончании исследования трупов тщательно обмывать с использованием мыла, соды или других моющих средств. Ежедневно в

53

секционном зале и трупохранилище должна проводиться полная уборка и тщательная с мытьем окон и стен, выложенных кафелем или окрашенных масляной краской, мылом или содой и 3%- ным раствором хлорамина, либо другим моющим и дезинфицирующим средством.

Особенности исследования трупа с ВИЧ-инфекцией. В

соответствии со ст. 122, п. 4 УК РФ «заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей карается законом». При исследовании трупов больных СПИДом или при подозрении на него необходимо соблюдать следующие меры безопасности:

- при поступлении в морг трупа больного СПИДом или при подозрении на него к трупу прикрепляют специальную бирку с надписью «СПИД». Персонал морга, имеющий отношение к приему, исследованию, хранению и выдаче трупа больного СПИДом, должен надевать костюм 1-го типа: две пары резиновых перчаток, ватно-марлевую маску, защитные очки, халат, нарукавники, водонепроницаемый фартук, сапоги или галоши, бахилы. Спуск сточных вод в канализацию запрещается, они собираются в емкость с дезинфицирующим раствором. Следует избегать случайного травмирования. Загрязненную поверхность обрабатывают раствором дезинфектанта, или 70 %-ным этиловым спиртом. При попадании зараженного материала на слизистые оболочки их немедленно обрабатывают 0,05 %-ным раствором перманганата калия. Глаза промывают 1 %-ным раствором борной кислоты или закапывают несколько капель 1 %-ного раствора азотнокислого серебра, в нос закапывают 1%-ный раствор протаргола, рот и горло дополнительно прополаскивают 70 %-ным этанолом или 0,05%-ным раствором перманганата калия, либо 1%-ным раствором борной кислоты. Использованный при исследовании трупа костюм помещают в непромокаемый мешок или пластиковый пакет, секционный инструментарий, а также секционный материал, направляемый на лабораторное исследование, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер с предупредительной надписью «осторожно, СПИД!».

Хранение и дальнейшую работу с этим материалом следует проводить в строгом соответствии с действующим положением

54

о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылке культур, бактерий, вирусов.

По окончании работы с ВИЧ-инфицированным материалом снимают защитную одежду, моют руки. Труп орошают 3 %-ным раствором хлорамина В или хлорной извести, завертывают в простыню, смоченную дезинфицирующим раствором, и помещают в металлический или деревянный, обитый изнутри пленкой гроб. На дно насыпают слой хлорной извести толщиной не менее 10 см. Перевозку трупа для погребения или кремации осуществляет эвакобригада в сопровождении специалиста отдела ООИ территориального органа санитарно-эпидемиологического надзора. Все потенциально зараженные материалы, подвергают обеззараживанию.

Помещение обеззараживается раствором хлорамина В или 3 %-ным осветленным раствором хлорной извести. Защитную одежду, халаты, косынки, тапочки, маски, перчатки кипятят в 2 %-ном растворе соды или любом моющем средстве в течение 30 мин или погружают в 2 и 3 %-ный раствор хлорамина В из расчета 5 л/кг, или автоклавируют при температуре 80-90°С в течение 45 мин. Для повторного использования эти инструменты очищают, высушивают и дезинфицируют в свежеприготовленном 3 %-ном растворе перекиси водорода в течение 5-10 мин или свежим 10 %-ном растворе гипохлорида натрия, либо 70 %- ном этаноле или 70 %-ном изопропаноле.

Оформление заключения эксперта. Результаты судебно-

медицинской экспертизы трупа оформляют документом, который в соответствии с действующим УПК и утвержденными формами первичной медицинской документации Министерства здравоохранения именуется заключением эксперта (экспертиза трупа) (ст. 204 УПК РФ). Оно состоит из вводной и исследовательской частей, судебно-медицинского диагноза, результатов лабораторных и дополнительных исследований и выводов. Вводная и исследовательская части именуются протокольной частью заключения эксперта.

В вводной части указывают: дату, время начала и окончания экспертизы, фамилию и должность лица, назначившего экспертизу; фамилию и инициалы судебно-медицинского эксперта (экспертов), занимаемую должность, стаж по специальности, квалификационную категорию, ученую степень и звание. Отме-

55

чаются данные о трупе: обстоятельства наступления смерти, болезни, вопросы, вынесенные следователем, подписка судебномедицинского эксперта (экспертов) о разъяснении ему процессуальных прав, обязанностей, ответственности. Должны быть перечислены все представленные документы. При поступлении трупа из лечебно-профилактического учреждения должны быть отмечены данные о времени поступления и продолжительности пребывания на лечении, состоянии при поступлении и его динамику, проведенные лечебные мероприятия, оперативные вмешательства, результаты анализов, осложнения, сопутствующие заболевания, клинический диагноз. Медицинские документы должны быть в подлиннике.

В исследовательской части излагаются данные исследования трупа; описывается одежда, предметы, доставленные с трупом; данные наружного и внутреннего исследования трупа; перечень объектов, направленных на экспертизу в судебномедицинскую лабораторию, и переданные следователю для проведения других видов экспертиз. Структуру (последовательность изложения) исследовательской части определяет судебномедицинский эксперт. Обнаруженные изменения должны быть описаны подробно. Не употребляются фразы «абсцесс», «все в норме», «без особенностей», а также сокращения слов, за исключением общепринятых.

После протокольной части заключения эксперта приводится судебно-медицинский диагноз. Он оформляется на основе результатов морфологического исследования трупа, клинических данных медицинских документов (медицинских карт стационарного или амбулаторного больного и т.п.). Диагноз строится по патогенетическому принципу с отражением последовательности развития обнаруженных изменений и указанием основного повреждения, заболевания и патологического состояния; сопутствующих повреждений, заболеваний или состояний. При определении нозологических форм и причин смерти руководствуются действующей «Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти МКБ-10».

Сведения, дополнительно предоставленные следователем и полученных из судебно-медицинской лаборатории, приводят после судебно-медицинского диагноза с указанием даты получения, но-

56

мера и даты выполнения в разделе «дополнительные исследования» и подписываются экспертом. Заполняется «Врачебное свидетельство о смерти», а также «Врачебное свидетельство о перинатальной смерти» при экспертизе трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 6 сут после рождения; заполняются в день окончания судебно-медицинского вскрытия и подписываются судебно-медицинским экспертом.

При необходимости проведения лабораторных исследований выдают предварительное свидетельство. Эксперт составляет новое с отметкой «взамен предварительного», после получения результатов лабораторных исследований, которое пересылается в статистическое управление, о чем также делает запись в заключении, перед выводами, с данными сведения из выданного врачебного свидетельства о смерти. В случае невозможности установления рода смерти к моменту выдачи свидетельства указывают: «род смерти не установлен».

Исследование неопознанных, измененных, расчлененных, эксгумированных трупов (идентификация личности)

При исследовании неопознанных трупов и для идентификации личности применяют следующие методы:

1.Подробное описание одежды: с указанием названия размера, фактуры ткани, этикетки, особенностей повреждения, загрязнения (прил. 2, 3).

2.Антропоморфологическое: описание формы головы, носа, рта, подбородка, волос, усов, бороды, указания цвета глаз, особенностей кожного покрова (веснушки, родинки, рубцы, уродства, дефекты, татуировки и др.), их расположение. При необходимости составляют словесный портрет. Отмечают длину тела, окружность головы, поперечные и продольные размеры головы (для определения индекса черепа), окружность шеи, груди, живота, длину кисти, длину стоп, размер таза.

3.Дактилоскопическое: исследование основано на индивидуальности папиллярных узоров последней фаланги пальцев. Известно, что индивидуальны узоры ладоней, стоп, губ, ушной раковины, но в практике они не применяются.

4.Биологическое – определение наследственно обусловленных антигенов крови, тканей, кости, волос и других, которые

57

одинаковы по своим групповым характеристикам системам. Кровь берется из глубоких вен конечности.

5.Портретной идентификации личности по трупу и прижизненной фотографии. Основана на методе фотосовмещения с применением компьютерных технологий, математического анализа. Принцип ее заключается в совмещении 65 (анфас) и 29 (профиль) реперных точек портрета и неизвестного черепа. Реперные точки – пересечение двух взаимных препендикулярных линий или другие ориентирующие точки черепа.

6.Генотипоскопический метод идентификации.

7.Фотографирование трупа анфас и в профиль, детальное фотографирование особенностей трупа.

Для идентификации гнилостно измененных трупов применимы описание одежды, определение групповой характеристики

вволосах, костях. В случаях сохранения эпидермиса – дактилоскопия по особой методике.

При поступлении частей тела (расчленение трупа) следует решить вопрос о видовой принадлежности: человеку или животному принадлежат части трупа по внешним признакам. Если не удается провести биологическое исследование – реакцию преципитации. Если части принадлежат человеку, провести полное судебно-медицинское исследование. Следует описать поверхность отделения и сфотографировать ее. При прижизненном отделении поверхность и подлежащие предметы запачканы кровью из-за обильного кровотечения, наблюдается малокровие внутренних органов, кровоизлияния в области повреждений. В зависимости от вида смерти можно обнаружить признаки жировой, тканевой, воздушной эмболии, тромбоз сосудов в области повреждений, аспирацию и заглатывание крови, частичек поврежденных тканей, копоть в дыхательных путях, карбоксигемоглобин в крови при попадании в очаг пожара. Могут быть местные проявления: травматический отек, воспалительная реакция (определяют гистологическим исследованием) сокращение поврежденных мышц и др.

Вопрос о половой принадлежности определяется цитологическим исследованием на обнаружение Y- хромосомы в ядре клетки, что свидетельствует о принадлежности объекта мужчине.

58

Экспертиза скелетированных трупов. Такого рода экспер-

тизы проводятся для идентификации личности. Основными ориентирами для установления пола являются голова и таз. Для мужского черепа характерны: большие размеры свода и основания черепа, нижней челюсти; скошенность лба, выраженная шероховатость в области прикрепления мышц, особенно затылочной, развитость надбровных дуг и надпереносья (у женщины больше развиты лобные и теменные бугры); низкие глазницы прямоугольной формы с утолщенным верхним краем. Сосцевидный отросток у мужского черепа больше и на ровной плоскости череп будет упираться на него и затылочный бугор, у женщин – на затылочный бугор и угол нижней челюсти.

Половые признаки таза проявляются с 10-12-летнего возраста. Женский таз ниже, чем мужской, кости тонкие, бугристость в местах прикрепления мышц плохо выражена, f. obturatorium треугольной формы; гребешки подвздошных костей более развернутые, угол, образованный лобковыми костями больше прямого (у мужчин прямой). Пол можно определить и по размерам зубов по разработанным таблицам.

Рост определятся по длине отдельных костей по специальной таблице. Размеры каждой части скелета находятся в определённом соотношении с длиной тела, существуют таблицы и формулы, разработанные применительно к росту человека. Точность определения роста по трубчатым костям от – 3 до 5 см. Так, длина ног равняется половине длины тела; позвоночный столб составляет 2/3 роста человека; 7 размеров стопы соответствует росту человека.

В зависимости от особенностей строения скелета население земного шара подразделяется на три расовые группы, существуют промежуточные группы. Расовые различия хорошо заметны в строении черепа. Череп европеоида имеет лицевой скелет, выступающий в горизонтальной плоскости. Переносье углублено. Носовые кости тонкие и выдаются вперед. Зуб мудрости недоразвит. Высота коронок второго и третьего верхних больших коренных зубов близка к высоте коронки первого большого коренного зуба.

Череп монголоида крупный. Лицевой скелет уплощён и удлинён. Орбиты высокие, переносье неглубокое. Скуловые кости

59