Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум-1

ванных следов следует учитывать при определении групповой характеристики, так как они могут быть от разных лиц.

Некоторые авторы к сложным следам относят и брызги. В эту группу входят следы от волочения.

Установление наличия и видовой принадлежности объектов биологического происхождения

Ориентировочными методами обнаружения крови в пятнах могут быть следующие химические пробы:

-проба с перекисью водорода. На кусочек пятна наносится капля 3%-ного раствора перекиси водорода. Если пятно образовано кровью, наблюдается образование пузырей. Этот метод применяется в следственной практике. Пятна при этом остаются пригодными для дальнейших исследований;

-бензидиновая проба Адлера: кусочек подозрительного пятна, обрабатывают перекисью водорода, а затем восстановителем – гидросульфитом натрия на фильтровальной бумаге. При наличии крови образуется голубое окрашивание объекта. Проба основана на окислении бензидина перекисью водорода за счет пероксидазной активности гемоглобина (её составной части – гема) крови.

Доказательственные методы установления наличия крови:

-спектральный. Он основан на получении спектра деривата гемоглобина – гемохромогена или гематопорфирина. Для получения спектра гематопорфирина пятно обрабатывают концентрированной серной кислотой. При этом гемоглобин крови переводится в гематопорфирин, который легко обнаруживается в виде двух полос поглощения в желто-зеленой части спектра. Исследование проводят с помощью микроспектральной насадки СПО-1 или АУ-12 к микроскопу. Гематопорфирин светится в УФЛ, применяется для обнаружения замытых старых пятен;

-метод тонкослойной хроматографии основан на выделении гема крови на разделительной основе (хроматографическая бумага, пластинки с тонким слоем адсорбента – силуфолевые пластинки). В выявлении гема крови участвуют пероксидаза крови, перекись водорода – отдающая кислород и восстановитель (бензидин), принимающий кислород с последующим окрашиванием.

230

В качестве восстановителя используют бензидин, двухкомпонентный или трехкомпонентный хромоген – азопирам. В состав азопирама входит амидопирин – 4 г, солянокислый анилин – 1 г, этиловый спирт 100%-ный – 2 г. Трехкомпонентный хромоген; его состав: амидопирин – 1г, дифениламин – 1,25 г, 5,6-диметил- бензимидозол – 0,5 г, этиловый спирт 100%-ный до 25 мл. 100%-ный этиловый спирт получают путём помещения в него безводного медного купороса, который отнимает воду от спирта. Преимущество этого реактива в том, что он безвреден в отличие от бензидина. В качестве растворителя можно взять: н-бутанол; уксусную кислоту и воду в соотношениях 4:1:2. Исследуемое пятно помещают на линию старта разделительной основы и этот конец опускают в растворитель в чашках Петри, придав ей слегка наклонное положение. Когда растворитель достигнет верхнего края пластинки, ее высушивают. Зону гема выявляют в верхней части пластинки или бумаги, обрабатывая последовательно восстановителем и перекисью водорода.

-тест на гемоглобин c SERATEC HemDirect основан на иммунохимической реакции, чувствительность – 40 нг/мл.

Установление наличия спермы. Сперма человека состоит:

из жидкой части – секрета семявыводящих путей, желез предстательной, Купера и Литре и форменных элементов – сперматозоидов. Существует множество методов для обнаружения пятен подозрительных на сперму. Предварительные методы следующие:

-исследование в ультрафиолетовых лучах с помощью кварцевой лампы с ультрафиолетовым фильтром. Пятна спермы дают беловато-голубое свечение. Также светятся слюна, моча, носовая слизь, вагинальный секрет, гной, мокрота;

-тест-метод на кислую фосфатазу с применением полосок PHOSPHATESMO KM (появляется фиолетовое окрашивание).

Доказательные методы:

-морфологический. Метод основан на обнаружении целого сперматозоида. Для этого кусочки ткани расщепляются и окрашиваются 1 %-ным раствором эритрозина или другого красителя. Для концентрирования сперматозоидов применяются различные модификации. Сперматозоиды человека столь специфичны, что видовая принадлежность их не устанавливается. Сходство с человеческими имеют сперматозоиды обезьяны.

231

-хроматографический. Метод основан на разделении компонентов спермы – лактатдегидрогеназ. Специфичной для пятен спермы являются фракции X-лактатдегидрогеназа, находится в сперматозоидах, быстро разрушается. Поэтому имеет ограниченное применение. Основан на обнаружении компонентов эякулята: кислой фосфатазы, холина и спермина единомоментно. Применима при азооспермии, так как указанные компоненты присутствуют в плазме эякулята. В качестве разделительной основы можно применить силуфолевые пластики, хромтографическую бумагу. Каждый из этих компонентов имеет свою длину пробега и выявляется с помощью определенных красителей: реактива Драгендорфа по Бергофу-Дельвиче и 1%-ным раствором фенолфталеина. Метод является специфичным, прост в исполнении (одновременно можно исследовать до 40 объектов) и не требует материальных затрат.

-обнаружение γ-семинопротеина. Обнаружение этого компонента доказывает наличие спермы в пятне даже при отсутствии сперматозоидов (аспермия, азооспермия).

-иммунохроматографический тест (SERATEC PSA SEMIQUANT), основанный на обнаружении простатоспецифического антигена ПСА в виде полоски, определяемой визуально.

Установление наличия пота производится с помощью реакции на серин, который содержится в поте. Чаще всего этот вид исследования используется, когда на экспертизу доставляются головные уборы или носки.

Установление наличия слюны производится с помощью ре-

акции на амилазу слюны. Амилаза слюны разлагает крахмал, и вытяжка не окрашивается в синий цвет при добавлении йода.

Установление происхождения крови от плода. Применяется метод электрофоретического разделения крови и обнаружении на хроматограмме фетального гемоглобина, который в первые месяцы жизни переходит во взрослый Нв А. Считается, что фетальный гемоглобин, остающийся в незначительном количестве

иу взрослого, участвует в детоксикации при отравлениях. Судебно-биологическая экспертиза располагает методика-

ми, позволяющими определить происхождение пятен крови от беременной женщины, давность происхождения пятен крови и др., которые не нашли широкого применения.

232

Определение видовой принадлежности. Эта реакция осно-

вана на иммунобиологической реакции преципитации Чистови- ча-Уленгута. В реакции участвуют антиген (вытяжка из крови) и преципитирующая сыворотка, получаемые путем введения чужеродного антигена (белка человека) животным (кролику, козе). Животные при этом вырабатывают на введенный антиген антитела, которые находятся в сыворотке их крови. После очищения, полученная на белок человека сыворотка, пригодна для применения. Сыворотка должна быть специфичной, т.е. не должна реагировать с чужеродным антигеном (сывороткой крови) в разведении его 1:10000. Титр его должен быть не менее 1:10000, т.е. образовывать кольцо преципитации с антигеном в разведении 1:10000. Таким же образом получают преципитирующие сыворотки на белки других животных. При добавлении преципитирующей своротки на белок человека к исследуемой вытяжке образуется кольцо преципитации. С другими сыворотками вытяжка из пятна крови человека преципитат не образует.

Реакцию преципитации можно проводить в агаре, методом встречного иммуноэлектрофереза. Принцип реакции тот же. Ингредиенты разгоняются в электрическом поле. При наличии крови человека в исследуемом пятне образуется кольцо преципитации между вытяжкой и преципитирующей сывороткой на белок человека на месте их контакта.

Определение групповой принадлежности пятна

После установления, что пятно образовано за счет крови человека, приступают к определению групповой принадлежности. Оно основано на обнаружении антигенов крови и антител в сыворотке. Имеется множество антигенов, расположенных на поверхности эритроцитов: система АВО, МN, Pp, Rh и др; в сыворотке – системы Gm, Gc и др.; ферментные системы: глиоксалаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, алкогольдегидрогеназа и др., которые наследственно обусловлены, т.е. передаются по наследству. Реакции основаны на взаимодействии антигена пятна с известной сывороткой. Учет реакции может быть на плоскости, в пробирках, агаровом геле и др. с применением тест-эритроцитов для эритроцитарной системы и окрашивании (табл. 12).

233

Таблица 12

Схема определения группы жидкой крови

Метод в пробирках с применением центрифугирования более чувствительный, чем реакция на плоскости, позволяет определить слабовыраженные антигены.

б) Определение антигенов А и В реакциями абсорбции-

элюции. Титр антигенов в пятне примерно 1:32, стандартные сыворотки бета и альфа берут с высоким титром 1: 128. Принцип реакции тот же: реакция антигена (А) с антителом (Ат). Метод имеют высокую чувствительность, позволяют выявить антигены А и В в одной ниточке, длиной 0,3-0,5 см. Схема реакции: ниточки длиной 0,5 см заливаются каплей сывороток альфа и бета с титром 1:128 – 1:256. В результате антитело соединиться (абсорбируется) антигеном пятна, образуется комплекс (Ан Ат). При воздействии температурой от этого комплекса отойдет антитело (Ат) и будет свободно плавать в жидкости. При добавлении соответствующего антигена (тест-эритроцитов) оно соединиться с одноименными эритроцитами, образуя конгломераты склеенных эритроцитов. Под микроскопом видны аглютинаты (конгломераты) тест-эритроцитов, что свидетельствует об обнаружении в пятне антигена. Одновременно проводят контрольные исследования.

в) Определяют агглютинины альфа и бета. Кусочки с ис-

следуемым пятном и без пятна заливают 0,1 %-ной взвесью тест-эритроцитов групп А, В, О и оставляют на 6-24 ч во влажных камерах при комнатной температуре. За это время агглютинины – пятна выходят во взвесь и связываются с эритроцитами соответствующих групп: альфа – с антигеном А, бета – с анти-

234

геном В. Под микроскопом видны агглютинаты эритроцитов, где выявлен агглютинин. С взвесью эритроцитов группы О (I) агглютинации не должно быть.

Антигены системы АВО обнаруживаются в пятнах спермы, а также в других выделениях человеческого организма. Выявление их производится теми же методами.

Экспертиза волос

Волосы представляют собой эпидермические роговые образования и состоят из корня и стержня. В стержне различают кутикулу, корковое вещество и сердцевину. Клетки кутикулы располагаются черепицеобразно, что обусловливает зубчатость оптического края. Корковое вещество составляет основную массу толщи волоса. В нем находится пигмент, количество которого индивидуально. В седых волосах пигмент отсутствует. В волосах человека пигмент расположен по периферии волоса, исключение составляют рыжие волосы, в которых пигмент расположен центрально. Сердцевина волоса человека состоит из мелких клеток, плотно прилегающих друг к другу. Толщина ее в волосах головы от 1/3 до 1/5 толщи волоса. В региональных волосах (брови, ресницы, подмышечные, лобковые) толщина ее составляет до 3/4 части волоса.

Волосы животных разнообразные. Структура их зависит от отряда, класса, к которому они принадлежат. Кроме того, их структура зависит от категории волос (кроющие, остевые, переходные, пуховые). Оптический край волос животных более зазубрен, зубцы отстоят от стержня волоса. Рисунок кутикулы у некоторых животных очень характерен: линии образуют рисунок в виде 4-5 угольников (овца, олень, лось), у других он простой – линии неволнистые, незазубренные, располагаются параллельно друг другу (овца, коза, пушные животные – норка, куница и др.). Особенностью рисунка кутикулы является и то, что он на протяжении волоса изменяется (варьирует), чего не наблюдается в волосах человека. Сердцевина в волосах животных занимает значительную часть толщи волоса. Так, у лося, оленя и некоторых других парнокопытных его толщина может составить 9/10. Клетки сердцевины имеют различные (округлой,

235

многоугольной, прямоугольной и др.) формы, разделены обычно межуточным веществом, довольно четко контурируются. Волосы большинства животных отличаются от волос человека уже по своей макроскопической структуре: имеют ланцетовидную форму, периферический конец истончен, разноцветный на протяжении (рис. 1). Имеют сходство с человеческими волосами волосы коровы, лошади, свиньи.

Сравнительное исследование волос. Сравнению подлежат волосы одного регионального происхождения, т.е. волосы с головы сравниваются только с волосами головы, с лобка – волосами лобка. Для проведения исследования изымаются образцы волос из пяти областей головы человека. Исследуется обычно не менее 25-30 волос. В первую очередь устанавливается региональная принадлежность исследуемого волоса. Сравнивать нужно одинаковые участки волос: корневые с корневыми, периферические с периферическими. Сравнивают все слои волоса, обращая внимание на цвет, характер, скопление и расположение пигмента, оттенок коркового вещества, характер оптического края и рисунка кутикулы на протяжении волоса, характер сердцевины и расположение клеток в ней. Сравниваются также длина, толщина, форма волос. Сходство устанавливается по всем или большинству признаков и вывод об этом делается с оговоркой, что принадлежность волос конкретному лицу утверждать нельзя, так как волосы разных людей могут быть сходны. Только при наличии большинства признаков несходства возможно исключить принадлежность волос определенному лицу.

Определение половой принадлежности клеток

Половая принадлежность устанавливается обнаружением У-хромосомы, свойственной мужскому полу и телец Бара, свойственные женскому полу. У-хромосома выявляется люминисцентной микросокпией окрашиванием препаратов атебрином. У-хромосома светится голубоватым светом в виде точки. У-хромосома обнаружена у гориллы.

Волосы в последнее время стали использовать для установления отравления. В частности, в волосах определяются метал-

236

лы всей периодической системы Менделеева спектральным методом, которые в них сохраняются неопределённо долго. Кроме того, возможно определение и наркотических веществ. Для этого целесообразно исследовать луковицы волос.

Построение экспертных выводов

Кровь подозреваемого П. относится к группе Аβ. Кровь потерпевшей К. относится к группе АВ. На лацкане пальто подозреваемого П. обнаружена кровь человека в виде капли без примеси спермы. При определении ее групповой принадлежности по системе АВО выявлены антигены А и В, агглютинины не выявлены. Учитывая групповую характеристику лиц, проходящих по делу, можно считать, что кровь в пятне могла произойти от человека с группой АВ, например потерпевшей К. Антиген В не свойственен подозреваемому П. (он группы О (1) и произойти от него не мог. Таким образом, происхождение крови на лацкане пальто от подозреваемого П. исключается. На трусах потерпевшей К. обнаружена сперма без примеси крови. При определении ее групповой принадлежности обнаружены антигены А и В. Выявленный антиген В не свойственен потерпевшей К и не мог произойти от неё. Антиген В свойственен человеку с группой крови АВ или Вα. Таким образом, происхождение спермы в данном пятне от подозреваемого П. (он группы В) не исключается.

237

Раздел 13. Судебно-медицинская экспертиза профессионально-должностных правонарушений медицинскими работниками и ответственность за них

Цель занятия – овладение правилами проведения судебномедицинской экспертизы по материалам дела.

В процессе занятий студент должен знать права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников, медицинских организаций, индивидуальных предпринимателей в сфере деятельности и охраны здоровья граждан; полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан; уметь оценить представленные документы по материалам следственных и судебных дел, провести экспертизу и оформить заключение эксперта по материалам дела; иметь представление о правовых, организационных и экономических основ охраны здоровья граждан.

Методические и практические указания

Медицинская деонтология в судебной медицине

Совокупность морально-этических норм при выполнении медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей объединяется в понятие «медицинская деонтология». Деонтология включает такие понятия, как долг медицинского работника не только по отношению к обществу, больным и его родственникам, но и коллегам по профессии, особенно в случаях проведения расследования о привлечении медицинского работника к уголовной ответственности.

Заключение эксперта – это часть доказательства в уголовных и гражданских делах и влечет за собой различные санкции. Все это накладывает высокую профессиональную и должностную ответственность на врача.

Права и обязанности врача регламентированы соответствующими статьями УК РФ, УПК РФ, ГК РФ, Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», 2011. Согласно ст. 41 Конституции РФ «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных уч-

238

реждения здравоохранения осуществляется бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений».

Основными принципами охраны здоровья являются:

-соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья;

-приоритет интересов пациента при оказании помощи;

-приоритет охраны здоровья детей;

-социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

-ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления за обеспечение прав граждан в сфере здоровья;

-доступность и качество медицинской помощи;

- недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

-приоритете профилактики;

-соблюдение врачебной тайны.

Судебно-медицинская экспертиза по материалам следственных и судебных дел

Судебно-медицинская экспертиза по материалам дела – основывается на изучении документов следственного или судебного дела с последующим составлением экспертного заключения по медицинским вопросам на основании фактических данных, имеющихся в этих документах. Это – медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта, листки нетрудоспособности, протоколы конференций и др.). Следственные документы: материалы дела с обстоятельствами наступления смерти, протоколы осмотра места происшествия и трупа, протоколы допросов, следственных действий и др. Материалы других экспертиз: криминалистической, химической, биологической. Перечень представленных материалов должен быть отражён в исследовательской части Заключения.

Вред – это материальный ущерб или умаление у личности его нематериального блага (здоровья, жизни). Разделяют физический, моральный, имущественный вред. Физический вред определяется в соответствии с УК РФ, ФЗ № 73, 2002; ФЗ № 323, 2011 и др. Моральный вред – это нанесение нравственного и физического страдания действием (бездействием) лицу (пациенту), обладателю нематериальных благ. Правовыми основами являются: ГК РФ ст.151,1100; ФЗ «О защите прав потребителя»

239