Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум-1

В результате ионизации воздуха может произойти поражение человека токонесущим проводником через дуговой контакт. Такой дуговой контакт может возникнуть на расстоянии 35 см от человека при сверхвысоких напряжениях.

При выживании потерпевшего проявляются поздние симптомы действия электрического тока, которые могут закончиться летально. Возникает прогрессирующий некроз, располагающийся вокруг метки и занимающий площадь большую, чем первоначальный. Он выявляется через 3-4 нед. после травмы и может захватывать значительные участки кожи, мягких тканей и кости. Причина: поражение кровеносных сосудов в виде некроза с вторичным кровотечением. Заживление электроожогов идет по общим закономерностям: воспаление → нагноение → отторжение → грануляция → рубцевание → эпителизация. Гистологическая картина характеризуется сотообразными пустотами, клетки базального слоя вытянуты под углом, в виде частокола. При таких поражениях возникает необходимость проведения экспертизы на тяжесть вреда здоровью. Возможны вторичные кровотечения из очага поражения сосудов. В результате первичного некроза сухожилий, суставных сумок, костей часто возникают поражения суставов. Следует отметить, что электрогенный некроз мягких тканей при электротравме может располагаться под визуально неповрежденной кожей, поэтому целесообразно послойное исследование. Возможно также нагноение участков поражения с последующим миоренальным синдромом.

Различают четыре клинических типа смерти от электрического тока:

-внезапная смерть на месте происшествия;

-замедленная смерть, проявляются кратковременные признаки жизни;

-прерванная смерть, человек приходит в себя, затем умирает;

-поздняя смерть через некоторое время (дней) после трав-

мы. Внутреннее исследование: во внутренних органах наблюдаются признаки быстро наступившей смерти в виде полнокровия, жидкой крови в крупных сосудах и полостях сердца; мелких кровоизлияний в серозные и слизистые оболочки сердца и легких; иногда гемолиза крови. Выражены: эмфизема легких, эк-

140

химозы в соединительных оболочках глаз, точечные кровоизлияния в мозг, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В костях можно обнаружить: расщепление, пятнистый остеопороз, «костные слияния», образование «костных жемчужин». Для исследования скелетных мышц и костей по ходу тока необходимо произвести дополнительные разрезы. При длительном воздействии тока возникают мелкие некротические очаги и кровоизлияния в органах, чаще периваскулярные. В мышцах наблюдаются очаги некроза, отсутствует поперечная исчерченность. В моче обнаруживается миоглобин из-за поражения мышц, он выходит в больших количествах в кровь. Электрогенный некроз мягких тканей может располагаться под неповрежденной кожей, поэтому следует произвести послойное исследование тканей.

При прохождении тока через сердце возникает его электрогенное поражение, механизм которого имеет несколько причин: 1) непосредственное действие электрического тока на кардиомиоциты, что вызывает изменение электрических потенциалов в сердце (самоэлектротравма) с нарушением всех функций миокарда; 2) раздражение интракардиального нервного аппарата с развитием неугасающих круговых движений волны возбуждения по сердцу. Миокард находится в парабиотическом состоянии, что приводит к возникновению в различных отделах сердца противоположных парадоксальных форм возбуждения; 3) коронароспазм (сосудистый компонент) как следствие децентрализации кровообращения с вторичным поражением сосудистого центра продолговатого мозга; 4) «шоковая реакция» и децентрализация кровоснабжения при длительном воздействии тока на организм с иррадиацией его к сердцу; 5) электрогенная асфиксия с развитием клинических судорог дыхательной мускулатуры, спазма голосовой щели; вторичного (гипоксического) поражения дыхательного центра в продолговатом мозге; парабиотического торможения дыхательного центра мозгового ствола.

Лабораторные исследования: на судебно-гистологическое исследование направляются кусочки ткани входной и выходной меток, ткань сердца, легкого, других внутренних органов; на эмиссионно-спектральный анализ (металлизацию) – кусочки

141

ткани, кожи с метками; на судебно-химическое – кровь и моча на алкоголь.

Г. Экспертиза повреждений от изменения барометрического давления

Общие вопросы

Уровень атмосферного давления относительно постоянен и составляет 760 мм рт. ст. Под водой организм испытывает действие повышенного барометрического давления. На глубине 10 м гидростатическое давление превышает барометрическое вдвое, на глубине 20 м – втрое. На водолаза, работающего под водой, действует общее давление, парциальное давление газов в смеси, температура и др. Механическое действие высокого давления равномерно на всю поверхность тела. При его резком увеличении и понижении возникает баротравма и кессонная болезнь. Биологическое действие повышенного давления на организм зависит от парциального давления газов в дыхательной смеси. При увеличении механического давления увеличивается и парциальное, но процентное содержание газов остается неизменным.

Воросы, решаемые экспертом

1.Какова причина и давность смерти?

2.Не могло ли быть причиной смерти изменение давления в скафандре?

3.Имеются ли следы алкоголя в организме?

4.Своевременно и правильно ли была оказана помощь?

5.Не имеются ли признаки какого-либо заболевания водо-

лаза?

6.Не имеются ли признаки воздействия на организм водолаза каких-либо повреждающих факторов подводного спуска?

7.Не имеются ли на трупе признаки повреждений, если да, то каков их характер, механизм, их прижизненность?

Классификация смерти от изменения барометрического давления

Различают следующие виды водолазного травматизма:

142

-декомпрессионная болезнь, баротравма (легких) от резких перепадов давления, обжим водолаза;

-от изменения парциального давления газов (кислородное голодание, отравление угарным газом, кислородом, наркотическое действие индифферентных газов);

-от других факторов.

Декомпрессионная (кессонная) болезнь. Она возникает вследствие снижения давления в дыхательной смеси при быстром поднятии водолаза на поверхность. При этом газы (прежде всего азот), растворенные во вдыхаемом воздухе, начинают образовывать пузырьки, которые при слишком быстром снижении давлении заносятся в венозные стволы, сердце. Возникает воздушная эмболия. Кровь как бы вскипает, и человек погибает от гипоксии. Симптомы кессонной болезни возникают через некоторый промежуток времени после поднятия человека и сопровождаются тошнотой, головными болями, болями в животе, расслаблением гладкой мускулатуры, мышечными и суставными болями. В случаях нелетального исхода наблюдается некроз некоторых органов вследствие закупорки сосудов газовыми пузырьками, увеличение объема и кровоизлияния, в лёгких разрывы стенок мелких бронхов с кровоизлияними. Диагностика смерти: газовые эмболы в венозной сети и в правой половине сердца, сальнике, брыжейке, паренхиматозных органах, пенистая жидкость на разрезе печени. При проведении пробы на газовую эмболию на поверхности воды плавают сверки крови с пузырьками воздуха. Причина смерти – газовая эмболия. При выживании – смерть от инфекционных осложнений, обнаруживаются очаги размягчения в головном и спинном мозге, участки некроза в паренхиматозных органах.

Баротравма: причиной является слишком быстрое погружение в воду. Повышается или понижается давление в дыхательной смеси и соответственно в лёгких на 80-120 мм рт. ст., что сопровождается разрывом альвеол, бронхов, кровоизлиянием и наполнением воздухом плевральных полостей, кровеносных сосудов, что вызывает воздушную эмболию. Обнаруживается кровь в трахее и бронхах. В результате наступает перераспределение крови с приливом ее к голове, повышается внутри-

143

черепное давление, человек теряет сознание и наступает смерть. При этом повреждается среднее ухо, придаточные полости. Причина смерти – воздушная эмболия артерий головного мозга, двусторонний пневмоторакс.

Обжим водолаза возникает при резком уменьшении объема воздуха в водолазной рубашке и понижении давления под скафандром и увеличении её на туловище и конечности. Шлем превращается в насасывающее устройство. Характеризуется резким отёком и диффузным кровоизлиянием в мягкие ткани головы, лица, шеи, вещество головного мозга, мозговые оболочки, характерны переломы черепа, шейного отдела позвоночника, ключиц, ребер, лопаток. Вскрытие спинномозгового канала, исследование позвоночника и спинного мозга производят при смерти от обжима тела водолаза, а также при декомпрессии (кессонной) болезни водолаза. В первом случае находят механические повреждения, во втором – очаги размягчения головного мозга.

Морфологическая картина характерная: увеличение размеров головы, синюшность лица, полосовидные повреждения по нижнему краю ключицы, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу лица, отёк гортани, вплоть до полной обтурации.

Изменение парциального давления газов (высотная, горная болезнь). Первые симптомы проявляются в виде головокружения, учащения дыхания и сердцебиения, слабости на высоте 2- 3 тыс. км. Возникает кровотечение из носа, ушей, потеря сознания и смерть. При атмосферном давлении в 60-50 мм рт. ст. наступает потеря сознания и человек погибает от гипоксии. Отравление углекислым газом наступает при концентрации его 3 % ко всему объему крови. Отравление вследствие снижения парциального давления не вызывает ни внешних, ни внутренних изменений. Высотная болезнь наблюдается у пилотов, водолазов при понижении давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси Водолаз при этом ощущает сердцебиение, головную боль, потоотделение, слюнотечение, могут быть неадекватные действия. Диагноз ставится на основании анализа снаряжения, анализа обстоятельств происшествия.

144

Наркотическое действие газов, например азота, проявляется при давлении 4 атмосферы (ат.), при 11 ат. наступает потеря сознания и сон. Поэтому глубину погружения водолаза ограничивает возможность азотного наркоза. Причина смерти – паралич дыхательного центра. На вскрытии – признаки быстрой смерти. Такие же симптомы возникают и у лётчиков.

Наружное исследование трупа. Следует описать общее со-

стояние потерпевшего (грубое разрушение тела, отдельных частей тела и т.д.), осмотреть и описать защитное снаряжение, иную одежду, отмечая их состояние, наличие загрязнений, пятен крови, повреждений и т.д. Нужно исследовать трупные явления для диагностики давности наступления смерти, произвести осмотр трупа в целом и по областям, начиная с головы уделяя внимание повреждениям и наружным морфологическим проявлениям, свойственным барометрической травме. Характерными для такого вида смерти является мраморный цвет кожи, сочетающийся с подкожной эмфиземой, петехиальные кровоизлияния в коже, чередование красного, темно-красного и синего цвета кожи при декомпрессионной (кессонной) болезни. При обжиме водолаза наблюдается увеличение объема головы и шеи, синюшность, у углов рта обнаруживаются разрывы кожи, в слизистых оболочках глаз – кровоизлияния, отек век, вдоль ключицы отмечается полосовидный кровоподтек от давления манишки снаряжения.

Внутреннее исследование. При подозрении на кессонную болезнь (декомпрессию) или баротравму вследствие перепадов общего давления следует до вскрытия провести рентгенографию для выявления газа (пузырьков воздуха) в полостях сердца и в сосудах. Необходимо провести пробы на пневмоторакс, газовую эмболию венозного и артериального типов. Эмболия при декомпрессионной болезни венозная. На гнилостно-измененных трупах проба не проводится. До извлечения органокомплекса исследованию подлежат все магистральные сосуды артериального и венозного типов на предмет обнаружения аэротромбов и пузырьков газа.

При баротравме вследствие повышения давления (быстрое поднятие водолаза с глубины 3-10 м) обнаруживаются разрывы

145

альвеол, бронхов и даже легочной ткани, развивается эмфизема легких, средостения и шеи. При проведении проб выявляется артериальная газовая эмболия, которая обнаруживается и в боковых желудочках головного мозга. После извлечения головного мозга следует вскрыть полости среднего уха под водой, заполнив предварительно полость черепа водой.

Лабораторные исследования. В зависимости от особен-

ностей случая необходимо направить в судебно-медицинскую лабораторию кусочки внутренних органов и тканей на гистологическое исследование (для уточнения причины смерти, характера и прижизненности повреждений и давности происхождения механических и иных повреждений); кровь и мочу на газохроматографическое исследование (для определения этилового спирта).

Вопросы для самопроверки

1.Признаки местного действия холода.

2.Механизм развития гипоксии при длительном воздействии холода.

3.Внешние признаки смерти от действия холода.

4.Морфологические признаки, свидетельствующие о воздействии низкой температуры, при внутреннем исследовании.

5.Клинические проявления ожогов.

6.Определение площади ожоговой поверхности.

7.Внешние признаки воздействия высокой температуры.

8.Признаки прижизненного воздействия высокой температуры при вскрытии.

9.Параметры физических величин (силы тока, частоты тока, напряжения, сопротивления) не опасные для человека?

10.Какой силы электроток является смертельным для чело-

века?

11.Какова наиболее опасная частота переменного тока при действии на организм человека?

12.Обязательное условие, при котором возникает электрическая (вольтова) дуга?

13.Что такое «петля» электрического тока?

14.Каковы параметры сопротивления сухой кожи?

146

15.Как проявляется физико-химическое (электрохимическое) действие электротока на организм?

16.Чем обусловлено тепловое действие электрического тока на организм?

17.Механизмы специфического действия изменений барометрического давления на организм.

18.Патогенез и морфологические признаки декомпрессионной (кессонной) болезни.

19.Механизм развития и морфологические проявления баротравмы легких.

20.Механизм развития и морфологические проявления обжима тела водолаза.

21.Биологическое действие изменений парциального давления на организм: кислородное голодание, отравление углекислым газом, кислородом, наркотическое действие индифферентных газов.

Варианты выводов эксперта

1.Выводы: на основании судебно-медицинского исследования М. 1968 г.р. заключаю, что смерть его последовала от термических ожогов II-III-IV степени лица, шеи, туловища, конечностей на площади составляющей 75% поверхности тела, осложнившихся ожоговой болезнью в стадии токсемии, отеком головного мозга, легких, интерстициальной пневмонией. При судебно-химическом исследовании этиловый и другие спирты в крови и моче не обнаружены.

2.Выводы: на основании судебно-медицинского исследования, данных дополнительных исследований и медицинских документов заключаю, что смерть наступила от фибрилляции желудочков сердца в результате поражения техническим электричеством. Включение в электросеть пострадавшего было однополюсным. Местом входа тока явилась ладонная поверхность левой кисти. На основании имеющихся данных судить о положении пострадавшего в момент электротравмы не представляется возможным. Источником поражения явился токонесущий провод, в составе которого имеется железо и медь. При исследовании трупа повреждений, кроме электрометки и болезненных

147

изменений внутренних органов, не обнаружено. При судебнохимическом исследовании (газохроматографическим методом) крови и мочи этиловый спирт не обнаружен.

3.Судебно-медицинский диагноз: смерть наступила вследствие резкого изменения барометрического давления, обжима тела водолаза. Об этом свидетельствует резкое полнокровие сосудов головного мозга, очаговые, субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния в стволовые отделы, кровоизлияния в желудочки мозга, мягкие ткани головы, под соединительные оболочки глаз; множественные внутрикожные кровоизлияния головы и шеи; карминовый отек легких, внутриальвеолярные кровоизлияния; жидкое состояние крови, полнокровие внутренних органов. В сердце: отек межуточной ткани миокарда, фрагментация и глыбчатый распад кардиомиоцитов.

Выводы: на основании проведенного исследования и лабораторных данных прихожу к выводу, что смерть Г. наступила в результате расстройства мозгового кровообращения, резкого повышения барометрического давления (гипербарии). Какихлибо механических повреждений при исследовании трупа не обнаружено, морфологических признаков, свидетельствующих

окаких-либо заболеваниях внутренних органов не отмечено. При судебно-химическом исследовании крови и мочи из трупа этиловый спирт не обнаружен.

4.Вывод: смерть гр. Ф. наступила от общего переохлаждения, о чём свидетельствуют: розоватого цвета трупные пятна, пятна Вишневского и слизь на внутренней поверхности желудка, кровоизлияния в слизистую лоханок почек, отсутствие гликогена в печени, а также отсутствие каких-либо повреждений, которые могли бы обусловить смерть гр. Ф.

148