Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Судебная медицина. Практикум-1
.pdfАггравация – преувеличение существующего заболевания. Цель – получить какие-либо привилегии. Аггравация усматривается и в случаях, если больной сознательно не выполняет лечебные мероприятия. Психически нездоровый человек может неумышленно преувеличивать симптомы своего заболевания (фобии), что не является аггравацией.
Искусственные и притворные болезни. Притворные болез-
ни – это воспроизведение симптомов какого-либо заболевания, например гипертонии, астмы и других путём применения лекарств. Искусственные болезни – это искусственное повреждение, в основном кожи, подкожной клетчатки и других, локализация этих болезней в местах, доступных для манипуляции. Результатом могут быть дерматиты, флегмоны, опухоли, которые исчезают после установления истины. Дерматиты вызывают путем расчесывания, приложения различных химических веществ (керосин, щелочь, махорка и др.).
Язвы образуются вследствие воздействия щелочей, кислот, соков растений, через 4-10 дней. Флегмоны и абсцессы возникают после искусственного внесения шприцем зубного налета, кала, химических веществ и др. Отеки могут образоваться путем введения под кожу безвредных веществ: парафина, стеарина, которые не рассасываются и сохраняются годами.
Из хирургических заболеваний искусственно вызываются анкилоз, атрофия, контрактура мышц. Выпадение прямой кишки достигается путем помещения в нее гороха в мешочке; при резком выдергивании, разбухший от влаги горох, увлекает за собой прямую кишку. Пахово-мошоночную грыжу вызывают путем расширения пахового канала пальцем с последующим сильным натуживанием и кашлем. Искусственные болезни глаз – путем введения в глазную щель пыли, песка, мыла, волос, поваренной соли, цветочной пыльцы, которые вызывает токсикоаллергическую реакцию. Терапевтические заболевания в виде разлитого бронхита вызываются путем вдыхания сахарной пудры, диарея – приемом слабительного, гипертония – приемом медикаментов, например эфедрина.
Членовредительство – умышленное причинение себе ка- кого-либо повреждения с корыстными целями. Наличие повреждений, способ его причинения и последствия определяет
200
судебный медик, умысел – следствие и суд. Объектом повреждения являются чаще верхние и нижние конечности в результате выстрела, действия тупых и острых предметов, транспортных средств. Выстрелы обычно бывают в упор или с близкого расстояния. Для имитации между телом и дулом используют прокладки, чтобы не было следов дополнительных факторов выстрела.
При осмотре следует обратить внимание на наличие следов биологического происхождения, частей боеприпасов, предметов и приспособлений для выстрела и защиты окружающей ткани от повреждений. Методом цветных отпечатков устанавливается металлизация: медь, свинец, сурьма. При использовании маломощного взрывного устройства можно установить расстояние и положение взрыва запала от повреждения. Так, при плотном прижатии к кисти происходит ампутация кисти. При взрыве с расстояния в 1 см образуются трещины костей, на рентгенограмме видны металлические осколки. Расстояние в 2-5 см образует множественные повреждения мелкими осколками.
Для механической травмы (разруба топором, остро режущим предметом) характерно наличие дополнительных разрезов, параллельных основному. Чаще объектом насилия становится кисть левой руки. При подозрении на членовредительство необходимо осматривать повязки после обработки ран, так как в них могут быть частицы инородных предметов (пыжи, порошинки, частицы металла, кровь, края иссеченных хирургом повреждений).
Вопросы, решаемые экспертом
1.Имеется ли какое либо заболевание у данного лица, его происхождение?
2.Не являются ли обнаруженные повреждения искусственно вызванными?
3.Может ли по состоянию здоровья данное лицо быть допрошено?
4.Годность к военной службе.
5.Соответствуют ли объективным данным симптомы и указания свидетельствуемого о времени начала заболевания и его течении?
6.Предмет и механизм нанесения повреждения.
7.Положение части тела и орудия в момент травмы.
201
8.Могли ли они быть нанесены собственной рукой?
9.Могли ли они произойти при тех обстоятельствах, о которых рассказывает и воспроизводит освидетельствуемый?
В. Судебно-медицинская экспертиза спорных половых состояний
Экспертиза половой принадлежности
Подобного рода экспертизы возникают в гражданских делах – при расторжении брака, установлении родства, выдаче паспорта и других, а также уголовных – призыв на военную службу, половые преступления и др.
Причиной «неопределенности пола» могут быть нарушения эмбриогенеза половых желез, хромосомные аномалии, нарушение дифференциации половых желёз на ранних этапах эмбрионального развития, заболевания матери (интоксикация, гормональные нарушения) и др.
Генетический или хромосомный пол определяется сочетанием половых хромосом (ХХ или ХV). Набор половых хромосом обусловливает половое развитие организма, в частности будущую дифференцировку половых желёз, от которых зависит гонадный пол, которые изначально не дифференцированы по полу. Под влиянием У-антигена, имеющегося только в мужских клетках, зачаточные гонады мужского плода превращаются в семенники, а женского – в яичники. Процесс дифференцировки половых желёз заканчивается на 7-й неделе беременности. Половые гормоны определяют гормональный пол плода, от них зависит формирование мужских или женских признаков, т.е. морфологический, паспортный пол. При нарушении любого из этих компонентов возникают отклонения и ошибочное определение паспортного пола, что и является причиной проведения судебно-медицинской экспертизы.
Нарушения полового развития разнообразны, они объединяются в одно собирательное понятие «дисгенезия гонад». Одной из форм проявления дисгенезии гонад является гермафродитизм (двуполость), который проявляется в виде истинного и ложного. Истинный гермафродитизм – редко встречающаяся форма дисгенезии гонад. При нём наружные половые органы
202
имеют признаки мужского и женского пола, чаще женского, даже при наличии яичек. Истинные гермафродиты содержат элементы яичка и яичника, но гонады не образуются или они недоразвиты (овотестис). У некоторых одна из гонад представляет собой яичко, другая – яичник разной степени зрелости. Внутренние половые органы чаще женские, так как недостаточна продукция андрогенов: имеется матка, трубы, свод влагалища независимо от половых желёз. При наличии андрогенов происходит маскулинизация наружных половых органов на 12-20 неделе беременности. При агнезии гонад отсутствуют андрогены и наружные половые органы формируются по женскому типу. У плодов мужского пола происходит недоразвитие половых органов. Вторичные половые признаки у истинных гермафродитов также смешанные: развиты грудные железы, оволосение по мужскому типу, низкий тембр голоса и др. Иногда такая патология сочетается с другими определенными пороками развития.
Все остальные формы нарушения полового развития объединяют понятием «интерсекс». Нарушение половой дифференцировки зависит от причин и времени её возникновения в онтогенезе. На ранних этапах эмбриогенеза (6-10 недель) возникает агнезия гонад и может развиться организм без половых желёз. В практике в настоящее время даны названия конкретных нозологических форм неправильного полового развития: дисгенезия гонад (анорхизм), неполная маскулинизация, тестикулярная феминизация, врожденный адреногенитальный синдром, врожденная вирилизация наружных половых органов и др.
Для интерсексов, в частности для ложного гермафродитизма, характерны недифференцированные половые железы и половые органы, недоразвитые яички и яичники, что вызывает недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков. Наружные половые органы имеют интерсексуальное строение, или похожи на половые органы противоположного пола. У субъекта, имеющего яички, могут быть органы, сходные с внутренним женскими органами – матка и трубы, а предстательная железа и семенные пузырьки остаются недоразвитыми. Пол ложного гермафродитизма соответствует имеющимся у него половым железам: мужской (яичковый) и женский (яичниковый).
203
Из дискинезий гонад в настоящее время хорошо изучены синдромы Шершевского-Тёрнера и Кляйнфельтера, у которых имеется определённый фенотип – женский или мужской. Однако из-за недоразвития половых желёз и половых органов отсутствуют функциональные половые проявления. Это является поводом назначения судебно-медицинской экспертизы по установлению пола.
Синдром Шершевского-Тёрнера характеризуется недоразви-
тием половых органов и вторичных половых признаков, женским типом телосложения. Как правило, у них 45 хромосом и одна половая – Х. Синдром Кляйнфельтера имеет мужской фенотип. У них маленькие размеры яичек, гиалиноз и дегенерация семенных канальцев, аспермия или олигоспермия, умственная отсталость, гинекомастия. Половые хромосомы содержат две и более Х-хромосом в сочетании с У-хромосомой, иногда встречается среди них и мозаицизм – различный набор хромосом в разных тканях и органах, в том числе и половых.
Анорхизм (гонадная агнезия), или врожденноё отсутствие яичек.
Неполная маскулинизация – неполное развитие наружных половых органов у плодов с мужским генетичнеским и гонадным полом.
Тестикулярная феминизация – одна из форм мужского лож-
ного гермафродитизма. У таких лиц генотип мужской 46ХУ, имеются яички, а фенотип женский.
Врождённый адреногенитальный синдром или врождённая гиперплазия надпочечников у девочек приводит к нарушению формирования наружных гениталий, создаётся впечатление мужских гениталий. Причиной является нарушение продукции ферментов (стероидогенез): недостаток альдостерона и кортизола, избыток андрогенов, 11-дезоксикортикостерона. Анатомически мы видим: увеличенный клитор, неразъединённые большие половые губы в виде мошонки, что даёт сходство с мужскими гениталиями. У мальчиков по этой же причине наблюдается макрогенитосомия, но она не приводит к картине ложного гермафродитизма.
Судебно-медицинская экспертиза установления пола включает ряд этапов. Прежде всего следует изучить данные меди-
204
цинских документов об обследовании и лечении, далее проводят анализ детального специального анамнеза. Исследуют мазки слизистой оболочки ротовой полости на половой хроматин. Если возникает вопрос об оплодотворяющей способности, исследуют сперму. Для детального клинического и лабораторного исследований пациента направляют в специализированное лечебное учреждение. В заключение следует указать половую принадлежность, нозологическую форму нарушения полового развития. Если пол не удаётся определить (например, у истинных гермафродитов), следует отметить, что окончательный вывод может быть сделан лишь после соответствующего лечения, в том числе и хирургического.
Вопросы, решаемые экспертом
1.Какова половая принадлежность?
2.Имеются ли признаки гермафродитизма, если да, то мужского или женского?
Экспертиза половой зрелости
Половую зрелость мужчин в судебно-медицинском аспекте приходится устанавливать в случаях изнасилования, насильственных действий сексуального характера, понуждения к действиям сексуального характера, развратных действий (ст. 132, 133,
134, 135 УК РФ).
Половая зрелость – это степень физического развития организма, при котором возможно совершение половых функций без нарушения состояния здоровья. Для женщин – это возможность совокупления, зачатия, вынашивания плода, родоразрешение и вскармливание. Для мужчин – возможность совокупления и оплодотворения. При этом половая зрелость не определяется достижением какого-то определенного возраста. Определение половой зрелости у девушек производится с учетом следующих данных: степени развития наружных половых органов, выраженности вторичных половых признаков, функционирования яичников, размеров таза, общего физического развития. Считается, что девочки созревают примерно к 13-15, а мальчики – к 14-17 годам.
Исследование на половую зрелость мужчин проводится по общепринятой методике, как и при определении оплодотво-
205
ряющей способности. При сборе анамнеза отмечают занятие онанизмом, характер поллюций, были ли попытки к развращению посторонними лицами, вредные привычки и др. Половая зрелость характеризуется вторичными половыми признаками: растительность на губах и подбородке, оволосение в подмышечных впадинах, занимающее всю их поверхность; оволосение лобковой области с переходом на мошонку и верхнюю треть бедра; заметный щитовидный хрящ при глотательных движениях; низкий тембр голоса, развитый половой член, морщинистая кожа мошонки. Нормально развитые внутренние половые органы: яички, с четко выраженными придатками, четко контурируемая предстательная железа. При недостаточном развитии предстательной железы высказаться о достижении половой зрелости подростком не представляется возможным даже при нормальных яичках и вторичных половых признаках.
Вопросы, решаемые экспертом
1. Достиг ли гр-н ... половой зрелости и мог ли он совершить половой акт?
Выводы о половой зрелости должны быть конкретны и категоричны: «…половой зрелости достиг и совершать половые акты способен»; «… половой зрелости не достиг, но совершать половые акты способен»; « … половой зрелости не достиг и совершать половые акты не способен».
Экспертиза половых состояний мужчин
Сексуальная жизнь человека – это сочетание половых инстинктов, гормонального фона с традициями, обычаями среды, религиозного воззрения и др. Закладка пола происходит уже у 7- недельного плода. С самого рождения ребенок усваивает и копирует семейные и школьные традиции своих сверстников. Кроме того, он осваивает половые стереотипы взрослых, поведение разнополых субъектов. В результате складываются социальные, нравственные, этические идеалы субъекта.
А. Методы исследования Подобного рода экспертизы возникают при решении вопро-
сов, касающихся бракоразводных процессов, дел о спорном отцовстве, нанесении оскорблений, при оценке тяжести вреда здоровью. Ответчиком при этом выступает мужчина, который час-
206
то не заинтересован в объективном решении вопросов следствия и утверждает, что он не способен к совершению полового акта. С целью уточнения деталей производит опрос свидетельствуемого. Рассказы детей следует описывать дословно. При этом следует соблюдать определенную последовательность.
Анамнез семейной и половой жизни: сколько лет в браке, который по счету брак, причины развода, наличие детей.
Появления первых поллюций, их частота, эрекции в возрастной динамике, начало мастурбации: частота, мотивация, сексуальные фантазии, характер, время, выраженность напряжения полового члена, начало полового влечения, его регулярность, скорость наступления семяизвержения при них.
Половой статус: исследование начинается с общего осмотра. Отмечаются вторичные половые признаки. Особенность роста волос в лобковой области (по женскому или мужскому типу), в сочетании с широким тазом и узкими плечами и ожирением может быть признаком гипоандрогении.
Исследование полового члена начинают с измерения полово-
го члена малым акушерским циркулем. Короткая уздечка при половом сношении искривляет головку, что затрудняет совершение полового акта и приводит даже к кровотечениям. Искривление полового члена может быть и по причине недоразвития эректильно-пещеристых тел, или фиброзно-пластического уплотнения, которое сочетается и с другими заболеваниями, как например, контрактурой Дюпюитрена, уплотнением ушных раковин и др. Такие изменения относят к коллагеновым болезням.
Одной из причин невозможности к половому сношению является врожденный порок развития – гипоспадия, при котором нарушено образование мочеиспускательного канала его нижней стенки. Такие пороки развития, как эписпадия и гипоспадия, не мешают эякуляции и исключить оплодотворяющую способность не представляется возможным.
Исследование яичек и придатков: производится пальпатор-
но (бугристая, гладкая, эластичная). Половая функция может страдать при врожденных его аномалиях, таких как:
- отсутствие или недоразвитие обоих яичек (величина их от горошины до фасоли), что приводит к отсутствию потенции (евнухоидизм). Оплодотворяющая способность исключается.
207
-крипторхизм – яички находятся в брюшной полости, или же в паховом канале. В последнем случае может сохраниться слабая потенция. Оплодотворяющая способность исключается.
-орхиты – как следствие эпидемического паротита и варикоцеле (водянка яичка). Исходом этого заболевания может быть полная деструкция ткани яичек и их атрофия. При таких формах заболевания оплодотворяющая способность исключается.
-токсическое воздействие (алкоголя, наркотиков и др.). При этом происходит атрофия сперматогенного эпителия и фиброз межуточной ткани, приводящие к поражению паренхимы яичек;
-травмы в области яичек. Причем травма одного яичка приводит через некоторое время к поражению другого (аутоиммунизация).
Для нормального сперматогенеза температура в мошонке должна быть на 1-3ºС ниже, чем температура тела, при температуре тела наступает аспермия. Поэтому малышам мужского пола и мужчинам не рекомендуется ношение памперсов, желательно даже ночью, так как они повышают температуру яичек.
Предстательная железа. Простата – это сложная железа, состоит из отдельных трубчатых альвеолярных желез (30-50), в которых образуются амилоидные тельца и лецитиновые зёрна. Она граничит с передней стенкой прямой кишки, неподвижная и пальпируется на расстоянии 3-5см от анального отверстия. Исследование проводят через прямую кишку в коленно-локтевом положении, или на правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями. В норме её размер с грецкий орех, или каштан, состоит из левой, правой долей, разделенных вертикальной бороздой и средней доли.
Семенные пузырьки – это парный орган, бугристый, распо-
ложен у основания мочевого пузыря, медиально к нему примыкает семявыносящий проток, сзади – ампула прямой кишки, внизу – простата. Функция семенных пузырьков: резорбция сперматозоидов и секреция аскорбиновой кислоты, простагландинов и фруктозы, необходимой для метаболизма и подвижности сперматозоидов. Эти вещества являются источником энергии для сперматозоидов.
208
Семенной бугорок располагается на задней стенке уретры в простатической части. Семенной бугорок тесно связан с центром эрекции и эякуляции, и его воспаление приводит к колликулиту с ослаблением половой функции.
Купферовы железы в норме не определяются. При воспалении прощупывается между задним проходом и промежностью, величиной с горошину.
Семявыносящий проток – это парный орган, является как бы резервуаром для сперматозоидов, особенно в ампуле, но они скапливаются и в хвостовой части придатка. При редко встречающейся форме заболевания – отсутствии обоих семявыносящих протоков – наступает аспермия.
Сексуальные нарушения
Половые расстройства возникают и вследствие нарушения подкорковых центров (особенно в области задней черепной ямки и ствола головного мозга) в виде снижения потенции.
Специалисты выделяют четыре основных нарушения половых отправлений у мужчин, обусловленные нарушением анатомического и физиологического состояния субъекта: нейрогуморальную, психическую, эрекционную и эякуляторную. Однако провести четкую границу между этими составляющими невозможно.
С точки зрения З. Старовича, (1991) классификация сексуальных расстройств должна учитывать три классификационные категории: симптом, нервную реакцию и синдромы.
Симптом (признак) представляет собой отклонение от нормального течения сексуальной функции. Он может быть результатом как функциональных, так и органических (соматических) расстройств, или расстройств психической деятельности. В свою очередь, названные расстройства могут быть следствием различных причин (в том числе в результате употребления лекарственных и токсических препаратов).
Нервная реакция – это преходящее, чаще ситуационно обусловленное расстройство сексуальной способности, либо сексуальных переживаний, характеризующихся кратковременным течением. Нервная реакция довольно типична для следующих ситуаций: попытка полового акта после длительного сексуального воздержания; с новой сексуальной партнершей, вызывающей чувство
209