В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства (рис. 8.17).

Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается

существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального

пространства, что напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ (рис. 8.17).

Рис. 8.17. Смещение контуров тени сердца в правой передней косой (а) и левой передней косой (б) проекциях при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Заметны значительные сужения ретростернального пространства и выбухание ствола легочной артерии. Ретрокардиальное пространство также сужено (б) за счет оттеснения левого желудочка кзади увеличенным правым желудочкам

Рис. 8.18. Рентгенологические признаки дилатации левого

предсердия при исследовании в

правой передней косой

проекции с контрастированным

пищеводом (схема).

а- нормальные размеры полостей сердца

(контрастированный пищевод

практически не отклоняется левым предсердием);

б,в,г, - I,II и III степени

увеличения левого предсердия (заметно все большее отклонение контрастированного пищевода кзади и сужение

ретрокардиального

пространства)

I степень — тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позвоночника (рис. 8.18, б);

II степень — тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокардиальное пространство (рис. 8.18, в);

III степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис. 8.18, г).

Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца (рис. 8.19). Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.

Рис. 8.20. Рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом. Заметны сглаживание "талии" сердца и смещение вправо правого контура сердца

Рис. 8.21. Схема легочного сосудистого рисунка в норме (а);

при венозном полнокровии без признаков легочной артериальной гипертензии (б)

и при сочетании венозного застоя и легочной артериальной гипертензии (в) у больного с митральным стенозом. В последнем случае наблюдается обеднение легочного рисунка на периферии, расширение крупных ветвей легочной артерии и расширение легочных вен. Артерии

по которым течет венозная кровь, обозначены серым цветом, а легочные вены (Насыщенная

кислородом артериальная кровь) - красным

Венозный застой в малом круге кровообращения, развивающийся при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, является

следствием повышения давления в ЛП. На начальной стадии развития венозный застой сопровождается выраженным периваскулярным отеком в участках легких с наиболее богатым кровоснабжением и перераспределением кровотока в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуляции крови (преимущественно в верхушечные отделы легких) (рис. 8.21, б).

При этом наблюдается значительное расширение легочных вен.

Рис. 8.22. Ренгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии. Заметно сглаживание "талии" сердца, смещение вправо правого контура сердца, расширение корней легких, обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии.

Эхокардиография

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, частичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании:

значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;

однонаправленное движение передней и задней створок клапана

Эти признаки лучше выявляются при М– модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Определение скорости диагностического прикрытия передней створки митрального клапана

(красные стрелки) у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (б). В последнем случае определяется уменьшением скорости прикрытия и однонаправленное движение передней и задней строк

В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся в открытом положении и, в отличие от нормы, не смыкаются после завершения раннего быстрого наполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (не прерывающийся) линейный характер. Поэтому на эхокардиограмме происходит уплощение кривой движения передней створки и снижение амплитуды волны А, соответствующей систоле ЛП.

Форма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает характер П-образной.

На рисунке хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во время диастолы, возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное).

При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 8.24), которое получило название — “парусение”. Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца (рис. 8.24, б и рис. 8.25).