Аускультативный феномен Боткина.
В некоторых случаях при аускультации легких у больных митральным стенозом можно выслушать крепитацию или мелкопузырчатые влажные хрипы вдоль верхней и левой границ сердца. С.П.Боткин полагал, что этот аускультативный признак обусловлен давлением увеличенного ЛП на легкое.
Исследование органов брюшной полости.
При правожелудочковой недостаточности определяется гепатомегалия, в тяжелых
случаях — асцит.
Запомните
Наиболее важными диагностическими признаками стеноза левого атриовентрикулярного отверстия являются:
1.Гипертрофия и дилатация ЛП и ПЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленные и разлитые сердечный толчок, эпигастральная пульсация, сглаженность талии сердца, смещение вправо правой границы относительной тупости и расширение абсолютной тупости сердца).
2.“Мелодия митрального стеноза”: “хлопающий” I тон, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, тон открытия митрального клапана и диастолический шум на верхушке сердца с пресистолическим усилением.
3.Клинические признаки застоя крови в малом и большом кругах кровообращения
Инструментальная диагностика
Электрокардиография
Электрокардиографическое исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Гипертрофия левого предсердия. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака (рис. 8.11):
Раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale);
Увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2);
Увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.
Причиной описанных изменений является замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному ЛП, что вызывает увеличение продолжительности зубца Р и его
двугорбую форму (рис. 8.12).
Рис. 8.12. Формирование широких и двугорбых зубцов Р (P- 
mitrale) при гипертрофии левого предсердия (ЛП). Вверху
показано формирование нормальных зубцов Р у здорового человека
Рис. 8.13. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSR-тип). Имеются также признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).
Гипертрофия правого желудочка у больных митральным стенозом может быть представлена, как минимум, двумя вариантами ЭКГ-изменений.
Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR'-типом электрокардиограммы, для которого характерно (рис. 8.13):
появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR';
увеличение амплитуды зубцов R'V1 и SV5, 6. При этом амплитуда R'V1 > 7 мм или R'V1 + SV5, 6 > 10,5 мм;
поворот сердца вокруг продольной оси по часовой
стрелке;
увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;
смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).
Рис. 8.14. ЭКГ при гипертрофии правого
желудочка (тип qR)
При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR- тип ЭКГ-изменений (рис. 8.14):
появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR;
увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5, 6. При этом амплитуда RV1 > 7 мм или RV1 + SV5, 6 > 10,5 мм;
признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS);
увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с;
смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2;
смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).
Нарушения ритма и проводимости
при митральном стенозе чаще всего
представлены ЭКГ-признаками:
фибрилляции предсердий (чаще
крупноволнистая форма);
наджелудочковой экстрасистолии;
пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;
блокады правой ножки пучка Гиса.
!Запомните
1.Наиболее характерными
электрокардиографическими проявлениями
митрального стеноза при сохраненном синусовом ритме являются признаки
гипертрофии правого желудочка и левого
предсердия (Р-mitrale).
2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ
определяются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая
форма фибрилляции предсердий
Рис. 8.15. Схематическое изображение камер сердца в номере
(а) и при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией и дилатацией правого желудочка
(б). МЖП - межжелудочковая перегородка
Рентгенологическое исследование
При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом можно выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.
Дилатация правого желудочка. Рентгенологическое
выявление дилатации ПЖ представляет собой значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.
При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) (рис. 8.15). При
этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть почти не изменены.
Рис. 8,16. Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема).
Правый председно-сосудистый угол смещен вверх, наблюдается умеренное
выбухание конуса легочной артерии
Лишь при
значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а правый предсердно-
сосудистый угол —
вверх (рис. 8.16).