III. Биполярное аффективное расстройство

БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — это хроническое эндогенное заболевание, в структуре которого лежат фазно протекающие моно- или биполярные расстройства настроения в виде депрессий, маний и смешанных состояний (аффективные фазы), не приводящие к стойким интеллектуальным нарушениям и грубым изменениям личности.

Распространенность БАР в течение жизни, по данным разных авторов, составляет от 2,3 до 4–4,5% (Краснов В. Н., 1999). Известно, что биполярная форма расстройства чаще развивается у мужчин, униполярный тип течения — в 3 раза чаще у женщин (Тиганов А. С., 1999).

У мужчин расстройство чаще начинается с гипоманиакальной или маниакальной фазы, у женщин же, наоборот, с депрессивной. В. Н. Краснов (2010) указывает, что БАР развивается преимущественно в возрастном диапазоне от 15 до 50 лет, причем нельзя отрицать возможность более раннего и более позднего его начала.

В зависимости от набора аффективных фаз в структуре расстройства можно выделить следующие типы течения БАР.

1. Униполярный — на протяжении заболевания наблюдаются либо депрессии, либо мании, чередующиеся с интермиссиями: (периоды полного исчезновения симптоматики болезни)

1.1. Периодические депрессии.

1.2. Периодические мании.

2. Биполярный — в структуре болезни мании чередуются с депрессиями:

2.1. Перемежающийся (ремитирующий) — через периоды интермиссии фазы сменяются без строгой очередности (мания → интермиссия → мания → интермиссия → депрессии и т. п.) либо течение со сдвоенными фазами — две противоположные фазы, затем интермиссия (мания → депрессия → интермиссия → мания → депрессия→ интермиссия и т. д.).

2.2. Циркулярный — мании и депрессии поочередно меняют друг друга с периодами интермиссий (мания → интермиссия → депрессия → мания → интермиссия → депрессия и т. д.).

3. Континуальный — переход из одной фазы в другую без интермиссий (мания → депрессия → мания → депрессия → мания → депрессия → и т. д.).

Униполярный и биполярный типы течения относятся к типичным, а континуальный — к атипичным вариантам БАР.

Как мы видим, между аффективными фазами могут наблюдаться интермиссии (периоды полного исчезновения симптоматики болезни) либо ремиссии (периоды значительного улучшения состояния с сохранением незначительно выраженной остаточной симптоматики расстройства).

В рамках аффективных расстройств целесообразно выделять следующие варианты межфазовых состояний:

1. Интермиссия — полное восстановление здоровья, социального статуса, возвращение к преморбиду.

2. Ремиссия:

2.1. Ремиссии с остаточными явлениями в виде смешанных аффективных расстройств, которые на социальный статус не влияют.

2.2. Ремиссии с постоянным субдепрессивным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.

2.3. Ремиссии с гипоманиакальным фоном настроения без признаков социальной дезадаптации.

2.4. Ремиссии с заострением преморбидных характерологических черт (наиболее подвержены этим изменениям пациенты с тревожномнительными, эпилептоидными, сензитивными, шизоидными чертами характера).

Таким образом, БАР — это чередование депрессивных, маниакальных либо смешанных фаз, разделенных между собой светлыми промежутками, периодами улучшения — интермиссиями либо ремиссиями.

Длительность фаз может быть различной — от нескольких часов, сменяясь в течение суток, до нескольких месяцев и лет; затяжные, как правило, депрессивные фазы могут наблюдаться на протяжении десятилетий. Продолжительность интермиссий также неодинакова, некоторые больные могут перенести единственную фазу в течение жизни, у других же может наблюдаться множество фаз, сменяющих друг друга через короткие светлые промежутки. Также различной степени выраженности могут быть и сами аффективные фазы — от субдепрессий и гипоманий до депрессий и маний психотического уровня.

В зависимости от клинических проявлений БАР, а именно от степени выраженности мании, выделяются два его типа:

1) БАР I типа — в клинической картине наблюдается чередование депрессивных и маниакальных (либо смешанных) эпизодов;

2) БАР II типа — в структуре расстройства депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами гипомании.

В своих работах H. Akiskal (1983), J. Klerman (1987) выделяют также БАР III типа — циклотимию, БАР IV типа — повторные эпизоды депрессий в сочетании с эпизодами гипомании, спровоцированными приемом антидепрессантов, либо депрессии у пациентов с гипертимным характером.

Гипомании трудны в диагностике, потому что степень расстройства настолько слабо выражена, что незаметна окружающим, а пациенты субъективно воспринимают их как периоды «хорошего самочувствия», не считая их болезненными. Только тщательный подробный сбор анамнеза с целенаправленным расспросом может выявить в анамнезе эпизоды гипоманий, что является иногда ключевым моментом в тактике лечения.

Клиническая картина фаз при БАР складывается из картины эндогенных депрессий и маний, имеющих определенный синдромокинез, т. е. определенные стадии развития в структуре аффективной фазы.