Вопрос 12 Принципы терапии маниакальных расстройств.

На начальном этапе терапии МС или гипомании показана монотерапия одним из нормотимических препаратов: при эйфорической (веселой) мании – соли лития, а при гневливой (или с чертами смешанного со­стояния) – ВАЛпроат натрия или КАРбамазепин. В обоих случаях допустима монотерапия АВП- антипсихотик второго поколения. При недостаточном эффекте те­рапии, оценку которого целесообразно проводить не ранее 3-4-й недели лечения, следует присоединить к схеме антипсихотик (АВП или галоперидол). Далее при отсутствии эффекта рекомендуется присоедине­ние второго нормотимика, проведение ЭСТ (электросудорожная терапия), а также различные комбинации нормотимиков, АВП и проти­ворезистентные мероприятия.

При тяжелой мании с сильным психомоторным возбуждением или при маниакально-бредовых со­стояниях терапию сразу следует начинать с комби­нации нормотимик + антипсихотик (АВП или галопе­ридол). При этом в первые дни предпочтительным является в/м путь введения. При отсутствии эффек­та следует присоединить бензодиазепины (инъек­ционные формы лоразепама, диазепама, феназапама) и/или применить седативные нейролептики (хлорпромазин, инъекционный «короткий» пролонг зуклопентиксола, хлорпротиксен). В случае недо­статочной эффективности возможно присоединение второго нормотимика, замена антипсихотиков на КЛОзапин, проведение ЭСТ или специальных противоре­зистентных мероприятий (плазмаферез, лазерное облучение крови, иммуномодуляторы, блокато­ры кальциевых каналов и др.).

ЭСТ рекомендуют проводить 3 раза в не­делю, пока не купируются симптомы мании. возможно в сочета­нии с КЛОзапин. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ МС считают резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симпто­матика не купировалась.

После купирования острого МС следует переходить к этапу профилактической терапии эффективным нормотимиком или комбинацией препаратов, постепенно уменьшая или отменяя антипсихотическую терапию и бензодиазепины, постоянное применение которых не рекомен­довано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного потенциала.

Выбор терапии при купировании МС опреде­ляется не только особенностями действия различ­ных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее проведения. Так, адекватная дози­ровка и динамичное и своевременное изменение терапии позволяют быстрее купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода. Следу­ет также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей нормотимической терапии (ЛИ, антиконвульсанты, АВП) должно проводиться до­статочно рано и «накладываться» на начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое дей­ствие этих препаратов развивается относительно медленно.

Вопрос 13,14. Лечение эндогенных аффективных расстройств.

Современные подходы к терапии аффективных расстройств должны соответствовать нескольким основным принципам.

1. Своевременность. Начинать терапию целесообразно максимально быстро, так как чем дольше длится аффективное расстройство, тем выше вероятность хронификации заболевания и, как следствие, вероятность появления тенденции к резистентности.

2. Длительность. Длительность терапевтических мероприятий связана прежде всего со скоростью достижения ремиссии (интермиссии). Именно с момента достижения полной медикаментозной ремиссии (интермиссии) мы можем говорить о длительности поддерживающего лечения. При этом необходимо обращать внимание на множество факторов. Один из важнейших факторов — это вид аффективного расстройства (БАР, единичный депрессивный эпизод, дистимия). Если речь идет, например, о дистимии, то, как правило, поддерживающая терапия должна быть длительной, не менее полугода, а иногда и несколько лет. Несмотря на то что по степени тяжести дистимия относится к легким депрессивным расстройствам, в силу низких компенсаторных возможностей организма заболевание принимает затяжное многолетнее течение, а это, в свою очередь, требует и длительных терапевтических мероприятий. При БАР мы обращаем внимание на униполярность либо биполярность течения, на длительность предшествующих фаз и протяженность интермиссий, наличие сезонной зависимости, пол, текущий возраст пациента, возраст начала заболевания.

Поэтому при БАР разброс данных по длительности лечения весьма вариабелен

— от нескольких дней/недель до нескольких лет. К сожалению, в клинической практике не всегда удается добиться ремиссии — встречаются случаи истинной резистентности. При таком развитии событий пациентам, возможно, придется принимать препараты неограниченно долго, как и при часто рецидивирующих случаях.

3. Индивидуальность. Индивидуальность лечения во многом связана с переносимостью и эффективностью отдельных препаратов у конкретного пациента. Рутинное следование шаблонам может привести к осложнению в лечении.

4. Комплексный характер. Комплексный характер подразумевает сочетание медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии с методами психотерапии.

5. Выбор базовой терапевтической стратегии зависит от вида аффективного расстройства: 5.1. Терапия БАР. Если у пациента диагностировано данное расстройство, то базовым препаратом должен избираться нормотимик (см главу V.1).

В зависимости от фазы заболевания выбирается дополнительный препарат.

При депрессии назначается антидепрессант. Выбор антидепрессанта необходимо производить с учетом вида депрессии (меланхолическая, тревожная, апатическая и т.п.), ее тяжести, возраста пациента и его соматического состояния. В своей терапевтической практике врач может использовать достаточно широкий арсенал существующих антидепрессантов. В тяжелых случаях у пациентов молодого возраста без тяжелых соматических заболеваний в стационарных условиях возможно применение трициклических антидепрессантов, при необходимости — парентерально. Если речь идет о возрастных пациентах, имеющих проблемы с соматическим здоровьем, но страдающих тяжелой депрессией, то возможно применение препаратов «двойного» действия (СИОЗСиН). При длительной (иногда многолетней) поддерживающей терапии более целесообразно применение препаратов селективного действия (СИОЗС). Тревожные депрессии, особенно на начальных этапах лечения, требуют включения в терапевтическую схему транквилизаторов (для усиления эффекта — парентерально). Однако длительно применять транквилизаторы нецелесообразно, так как, с одной стороны, они могут «смазывать» реальную клиническую картину (создавать мнимое впечатление об эффективности лечения), а с другой — может появиться риск формирования зависимости.

Лечение маниакальной фазы будет включать в себя сочетание нормотимического препарата и нейролептика. Выбор нейролептика также зависит от тяжести мании, возраста пациента и его соматического состояния. В тяжелых случаях (мания с бредовой симптоматикой) возможно применение мощных инцизивных нейролептиков (даже парентерально). В последние годы предпочтение все чаще отдается атипичным нейролептикам, таким как кветиапин. В период ремиссии (интермиссии), в качестве противорецидивного лечения необходимо применение нормотимика. Терапия депрессий при униполярном течении БАР либо при единственном депрессивном эпизоде существенно отличаться не будет. Терапия типичной депрессивной фазы всегда должна начинаться с применения антидепрессантов. Нецелесообразно начинать лечение депрессий с назначения нейролептика, так как это в большинстве случаев будет формировать лишь резистентность. Однако при наличии атипии (сенестоалгии, обсессии, соматизированная сиптоматика и т.п.) возможно подключение нейролептиков. Основная цель терапии депрессии — формирование клинической ремиссии (интермиссии). Наибольшие трудности вызывает лечение хронических резистентных форм депрессий. Для того чтобы констатировать терапевтическую резистентность, необходимо провести активную стандартную терапию в максимальных дозировках не менее чем в течение 4 месяцев, с применением парентерального введения антидепрессантов (безусловно, с учетом переносимости). При констатации резистентности необходимо проведение противорезистентных мероприятий: разгрузочно-диетическая терапия, электросудорожная терапия, фототерапия, депривация сна.