Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / поликлиническая_педиатрия,_5_6_курс_

2.Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2)

3.Хромосома 20, HNF-4α

(MODY1)

4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный фактор

— IPF-1 (MODY4)

5. Хромосома 17, HNF-1Я

(MODY5)

6. Хромосома 2, NeuroD1

(MODY6)

7. Митохондриальная ДНК

-мутация

8. Хромосома

6, KCNJ11 (Kir6.2), ABCC8 (Sur 1).

9. Некоторые другие, причина которых

— моногенные дефекты синтеза инсулина. B. Генетические дефекты действия инсулина:

1.Резистентность к инсулину типа А

2.Лепречаунизм (синдром Донохью)

3.Синдром Рабсона–Менделхолла,

4.Липоатрофический диабет

5.Некоторые другие формы диабета, возникающие вследствие мутации гена рецептора инсулина. Клинически— нарушения углеводного обмена от умеренной гипергликемии и гиперинсулинемии до явного сахарного диабета. Синдром Донохью и синдром Рэбсона

–Менделхолла манифестируют в детском возрасте и проявляются резко выраженной резистентностью к инсулину.

С. Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

1.Панкреатит

2.Травма, панкреатэктомия

3.Новообразования поджелудочной железы

4.Кистозный фиброз (муковисцедоз)

5.Гемохроматоз

6.Фибро-калькулезная панкреатопатия

7. Некоторые другие нозологически различные заболевания, при которых наряду со

значительными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы наблюдается и недостаточность секреторной функции островковых клеток.

D. Эндокринопатии

1.Акромегалия

2.Синдром Кушинга

3.Глюкагонома

4.Феохромоцитома

5.Гипертиреоз

6.Соматостатинома

7.Альдостерома

8.Некоторые другие вследствие контринсулярного действия выделяемых в избыточном количестве гормонов могут приводить к истощению функциональных компенсаторных резервов β-клеток поджелудочной железы.

Е. Диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

1.Вакор

2.Пентамидин

3.Никотиновая кислота

4.Глюкокортикоиды

5.Тиреоидные гормоны

6.Диазоксид

7.β

-адренергические агонисты

8.Тиазиды

9.Дилантин

10.α-интерферон

11.Другие препараты. Механизмы их действия различны: ухудшение действия инсулина на периферии, усиление имеющейся инсулинорезистентности. В детском возрасте наибольшее значение имеет применение α-интерферона, под влиянием которого может развиться аутоиммунный диабет с выраженной абсолютной недостаточностью инсулина.

F. Инфекции

1. Врожденная краснуха

2.Цитомегаловирус

3.Другие. Под действием β-токсических вирусных инфекций происходит деструкция β

-клеток с развитием абсолютной инсулиновой недостаточности. Непосредственное поражение вирусом островкового аппарата встречается редко.

G. Редкие формы сахарного диабета

1. Синдром ригидного человека («Stiff-man» syndrome)— аутоиммунное заболевание ЦНС,характеризующееся ригидностью аксиальных мышц с болезненным их спазмом, при

котором выявляются антитела к глютаматдекарбоксилазе и почти в 50% случаев развивается сахарный диабет)

2.Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APS I и II) типов

3.Другие заболевания с образованием аутоантител к рецепторам инсулина— системная красная волчанка, пигментно-сосочковая дистрофия кожи (acanthosis nigricans). При этом может наблюдаться выраженная резистентность к инсулину.

H. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом Сахарный диабет может быть компонентом многих генетических синдромов:

1.Синдром Вольфрама

2.Синдром Дауна

3.Синдром Шерешевского–Тернера

4.Синдром Клайн-Фельтера

5.Синдром Лоуренса–Муна–Бидля

6.Синдром Прадер–Вили

7.Атаксия Фридрайха

8.Хорея Хантигтона

9.Порфирия

10 Миотоническая дистрофия и пр.

В детском возраста наиболее часто встречается синдром Вольфрама (DIDMOAD), при котором наблюдается дефицит инсулина, требующий обязательной инсулинотерапии. IY. Гестационный сахарный диабет — любые состояния с нарушением углеводного обмена (в том числе нарушенная толерантность к глюкозе), диагностированные при беременности. Выделение гестационного СД в отдельный тип обусловлено повышенным риском перинатальной смертности и врожденных уродств при нарушениях углеводного обмена у беременных.

Возможность других типов СД у ребенка необходимо рассматривать при наличии:

аутосомно-доминантного наследования СД в семье;

экстрапанкреатических заболеваний (атрофия диска зрительного нерва, глухота,

синдромальные состояния);

мягкого течения диабета с невысокой потребностью в инсулине либо отсутствие таковой;

сохранной секреция инсулина (С-пептида) после окончания фазы ремиссии;

манифестации диабета в первые 6 мес. жизни.

179.Принципы диспансерного наблюдения детей с сахарным диабетом

180.Определение, диагностические критерии и классификация ожирения

Ожирение — это гетерогенная группа наследственных и приобретенных заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Классификация ожирения у детей и подростков [11] I. По этиологии

Простое (конституциональноэкзогенное, идиопатическое) — ожирение, связанное с из-

быточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной пред-

расположенности Гипоталамическое — ожирение, связанное с наличием и лечением опухолей гипотала-

муса и ствола мозга, лучевой терапией опухолей головного мозга и гемобластозов,

травмой черепа или инсультом Ожирение при нейроэндокринных заболеваниях — ожирение при гиперкортицизме, ги-

потиреозе и других заболеваниях Ожирение ятрогенное — ожирение, вызванное длительным приемом глюкокортикои-

дов, антидепрессантов и других препаратов Моногенное ожирение — ожирение, возникшее вследствие мутации в генах лептина,

рецептора лептина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа, проопиомеланокор-

тина, проконвертазы 1-го типа, рецептора нейротрофического фактора (тропомио-

зин-связанной киназы В)

Синдромальное ожирение — ожирение при хромосомных и других генетических синд-

ромах: Прадера—Вилли, хрупкой Х-хромосомы, Альстрема, Кохена, Дауна, псевдоги-

попаратиреозе и др.

II. По наличию осложнений и сопутствующих состояний

Нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность)

Неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наибо-

лее часто встречающиеся у детей состояния)

Дислипидемия Артериальная гипертензия Сахарный диабет 2-го типа

Задержка полового развития (и относительный дефицит андрогенов)

Ускоренное половое развитие Гинекомастия Синдром гиперандрогении Синдром апноэ

Патология опорно-двигательного аппарата (болезнь Бланта, остеоартрит, спондило-

листез и др.)

Желчнокаменная болезнь

III. По степени ожирения

SDS ИМТ( стандартные отклонения ИМТ) 2,0—2,5 I степень

SDS ИМТ 2,6—3,0 II степень

SDS ИМТ 3,1—3,9 III степень

SDS ИМТ 4,0 морбидное ожирение Программа обследования детей и подростков

I. Оценка пищевого статуса и диагностика ожирения для выявления детей с избыточной массой тела и ожирением

1. Антропометрия (масса тела, рост, ИМТ, SDS, окружность талии, характер распре-

деления жировой ткани)

2.Оценка состава тела (биоимпедансометрия)

3.Оценка фактического питания (дневник питания и двигательной активности)

4.Оценка величины основного обмена и скорости окисления отдельных нутриентов

5. Оценка метаболического статуса (у пациентов с ожирением):

A. Липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП)

Б. Гликемический профиль (гликемия натощак и после нагрузочной пробы)

В. Показатели функции печени (билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, ще-

лочная фосфатаза)

II. Диагностика осложнений ожирения и сопутствующей патологии у детей и подрос тков с избыточной массой тела и ожирением (при наличии показаний)

1.Оценка гормонального статуса (инсулин, С-пептид, лептин, адипонектин; гормоны щитовидной железы; гормоны надпочечников; половые гормоны)

2.УЗИ органов брюшной полости и почек

3.УЗИ щитовидной железы

4.УЗИ органов малого таза / УЗИ яичек

5.ЭКГ, ЭхоКГ

6.Суточный мониторинг АД, ЭКГ-мониторинг

7.Рентгенография черепа, турецкого седла

8.Полисомнография

III. Наблюдение специалистов при наличии ожирения

1.Диетолог

2.Эндокринолог

3.Гастроэнтеролог

4.Кардиолог

5.Пульмонолог

6.Ортопед

7.Невролог

8.Окулист

9.Гинеколог/андролог

10.Психотерапевт

11.Психолог

12.Реабилитолог

181.Принципы диспансерного наблюдения с ожирением

Стр.141-143 методички диспансерное наблюдение

182.Принципы диспансерного наблюдения детей с заболеваниями щитовидной железы

Врожденный гипотиреоз — это гетерогенная группа заболеваний, которые вызваны либо сниженной продукцией тиреоидных гормонов, либо нарушением их действия на уровне клетки.

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси различают первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный) и третичный (гипоталамический) гипотиреоз.

По тяжести заболевания: транзиторный, субклинический, манифестный.

Гипотиреоз в подавляющем числе случаев — это заболевание, связанное с нарушением функции самой щитовидной железы.

Частота первичного врожденного гипотиреоза составляет от 1:1700 до 1:5000 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще, чем мальчики. У 75–85% больных врожденный гипотиреоз возникает в результате поражения зачатка щитовидной железы на 4–9 нед беременности. При сканировании у трети пациентов имеется аплазия щитовидной железы, у остальных — гипоплазия, дистопия (в корень языка, трахею, на переднюю поверхность шеи). Порок щитовидной железы может возникнуть под влиянием тиреотоксических препаратов (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития,

транквилизаторы), которые принимают женщины во время беременности,

антитиреоидных антител при аутоиммунном тиреоидите у беременных, токсических и химических веществ. Не исключается роль внутриутробных инфекций. В 15% случаев причиной врожденного гипотиреоза является дефект синтеза тиреоидных гормонов или тканевых рецепторов к ним. При ферментативном дефекте щитовидная железа значительно увеличена.

Вторичный и третичный врожденный гипотиреоз встречается либо вследствие внутриутробной аномалии гипоталамо-гипофизарной системы, либо генетических дефектов, обусловливающих выработку аномального тиреолибирина и ТТГ.

До внедрения скрининга на врожденный гипотиреоз нередко диагноз этого заболевания устанавливался поздно, что приводило к пожизненной инвалидизации больного.

В ранней диагностике в неонатальном периоде следует обращать внимание на такие признаки, как переношенная беременность, незрелость, большая масса при рождении,

низкий, грубый голос при крике, плохое отхождение мекония, затрудненное дыхание через нос, приоткрытый рот, а также увеличенный в размерах, отечный язык. Отеки могут быть локальными на любой части тела, часто бывает пупочная грыжа.

На первом месяце жизни к вышеперечисленным симптомам можно отнести позднее

отпадание пупочного остатка, медленное заживление пупочной ранки, затянувшуюся желтуху и упорные запоры. В последующие месяцы появляются признаки отставания психомоторного развития. Ребенок вялый, сонливый, пассивный, быстро утомляется при кормлении. Реакция на окружающую действительность отсутствует. Лицо амимично, малыш не интересуется игрушками, часами сохраняет неподвижное положение. Нарастает отставание в двигательной сфере: больной не держит голову, не переворачивается со спины на бок, не сидит, не стоит, часами сохраняет неподвижность при голодании и наличии мокрой пеленки.

Ребенок недостаточно прибавляет в весе, кожа бледная, с ксантохромным оттенком, сухая, волосы тусклые, выпадают, живот вздут, брюшная стенка гипотонична.

К 3–4 мес развивается анемия в связи с дефицитом железа, витаминов, микроэлементов.

Многие из перечисленных выше симптомов неярко выражены у больных с гипотиреозом, которые находятся на грудном вскармливании, так как с материнским молоком ребенок получает тиреоидные гормоны. Перевод таких детей на искусственное вскармливание ускоряет появление типичных симптомов гипотиреоза.

К 6 мес характерным симптомом врожденного гипотиреоза является задержка роста за счет отставания роста трубчатых костей в длину. Развиваются хондродистрофические пропорции тела. Задерживается прорезывание зубов и закрытие родничков. Лицо одутловатое, глазные щели широко расставлены, переносица широкая, плоская, губы толстые, язык увеличен в объеме за счет отека, может не умещаться во рту. Дыхание у некоторых больных стридорозное.

Костный возраст отстает от паспортного, нарушается последовательность появления ядер окостенения.

Сердце увеличено в размере, нередко выслушивается систолический шум, который требует дифференциальной диагностики с выраженным пороком сердца. Тоны сердца приглушенные, наблюдается тенденция к брадикардии после 3 мес жизни. На ЭКГ вольтаж зубцов снижен, замедляется проводимость в желудочках.

Быстро формируется брадипсихия, которая проявляется безразличием к музыкальным звукам, а также цветам. Отсутствуют эмоциональные мимические и голосовые реакции. Ребенок не «гулит», не произносит отдельные слоги, не интересуется окружающим миром, не играет самостоятельно. Нарастание этих нарушений зависит от глубины снижения функции щитовидной железы. Данные электроэнцефалографии свидетельствуют о грубой незрелости мозговых структур. Лечение тиреоидными гормонами, начатое на первом месяце жизни, значительно компенсирует изменения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) — дети в большинстве случаев развиваются психически удовлетворительно. Однако специальные исследования на когнитивную функцию свидетельствуют об отставании в развитии от здоровых детей.

Если заместительная терапия начата после года, то грубые изменения со стороны ЦНС остаются на всю жизнь.

В связи с трудностями клинической диагностики врожденного гипотиреоза в неонатальном периоде, с 1994 г. в нашей стране проводятся массовые обследования новорожденных на предмет данного заболевания. Скрининг позволяет выявить врожденный гипотиреоз на первом месяце жизни и начать своевременно заместительную терапию. Наибольшей информативностью для постановки первичного врожденного гипотиреоза, который встречается в 85–90% случаев, обладает исследование ТТГ.

Учитывая динамику изменения этого показателя в первые дни жизни, рекомендуется проводить забор крови из пятки на 4–5-й день у доношенных детей и на 2-й нед жизни у недоношенных. Кровь исследуется в специализированной лаборатории неонатального скрининга. Допустимый высший предел нормальных значений составляет 20 мк/Ед мл. Если этот показатель превышен, то из того же самого образца крови исследуют уже

2 параметра: ТТГ и тироксин. Когда ТТГ превышает 20 мк/Ед мл, а общий тироксин ниже 120 нмоль/л, назначают тиреоидные гормоны.

В тех случаях, когда уровень ТТГ, взятого в роддоме, превышает 50 мк/Ед мл, требуется повторное исследование ТТГ и тироксина в крови в этом образце, но параллельно в поликлинике следует взять кровь из вены для определения тех же самых гормонов. Тиреоидные препараты таким детям назначаются до получения повторных результатов.

Аналогичная тактика повторных исследований ТТГ и тироксина, а также назначения тиреоидных препаратов, применяется при обнаружении уровня ТТГ выше 100 мк/Ед мл, который типичен для врожденного гипотиреоза.

В практике врача чаще встречается умеренное повышение ТТГ у новорожденных, которое исчезает через несколько недель. Это состояние тиреоидного статуса обозначают как транзиторный гипотиреоз. Причиной временного повышения ТТГ является незрелость гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси, связанная с неблагоприятным течением беременности и родов. Это внутриутробная инфекция, гипотрофия, недоношенность, дефицит йода у матери и т. д. В ответ на низкие показатели тироксина повышается уровень ТТГ, обычно не превышающий 50 мк/Ед мл. В большинстве случаев эти дети в лечении не нуждаются, т. к. через 2–3 нед показатели ТТГ нормализуются.

Итак, определение уровня ТТГ дает объективную информацию о гормонопродуцирующей функции щитовидной железы. При гипотиреозе уровень ТТГ повышается, а концентрация Т4 и Т3 снижается.

Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о нарушении в гипофизе или гипоталамусе и исключает нарушение функции щитовидной железы.

У некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови находится в пределах нормы либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ.

Лечение врожденного гипотиреоза начинают сразу после постановки диагноза. Заместительную терапию проводят тиреоидными препаратами. Из них чаще применяют L- тироксин: детям первых 3 мес жизни — 8–15 мкг на кг массы тела, до 6 мес — 8–10 мкг на кг массы тела. Лечение следует начинать с минимальных доз. Препарат назначают в утренние часы за 30 мин до еды. Увеличивать дозу следует каждые 7–10 дней, ориентируясь на стул, пульс, вес, состояние нервной системы, а также на показатели уровня Т4 и ТТГ в крови. При появлении первых симптомов передозировки (учащение пульса, беспокойство, потливость, учащенный стул) дозу препарата снижают наполовину.

Одновременно с заместительной терапией назначают витамины, глутаминовую кислоту, Церебролизин и другие препараты, улучшающие метаболизм в нервной клетке (Энцефабол, Ноотропил, Пантогам и др.), массаж, гимнастику.

Дети с врожденным гипотиреозом должны постоянно находиться под наблюдением эндокринолога. Помимо клинической оценки адекватности терапии, у больных контролируют показатели ТТГ, Т4 и Т3. После начала лечения забор крови на тиреоидный статус проводят через 2–3 нед и 1,5–2 мес. В дальнейшем до 1 года контроль ТТГ и Т4 проводят каждые 3 мес.