Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

происхождения. В зоне воспаления возникают клеточные инфильтраты,

которые в зависимости от характера скопившихся клеток подразделяются на круглоклеточные (лимфоциты, гистиоциты), плазмоклеточные,

эозинофильноклеточные, эпителиоидноклеточные, макрофагальные. При воспалении клетки с законченным циклом развития (зрелые) погибают,

мезенхимальные же клетки претерпевают трансформацию и дифференциацию, в результате которых образуется молодая соединительная ткань. Она проходит все стадии созревания, вследствие чего орган или часть его пронизывается соединительно-тканными тяжами, что на поздних стадиях воспаления может привести к циррозу.

15.6. Теории воспаления

Учение о воспалении на научной основе стало развиваться с середины

XIX в. – первой половины XX в., в связи с разработкой биохимических,

биофизических, гистохимических методов и методов электронно-

микроскопического изучения тканей.

Р. Вихров (1859), обратив внимание на повреждение паренхимы органов (дистрофические изменения клеток) при воспалении, создал так называемую нутритивную («питательную») теорию воспаления. На смену этой теории пришла сосудистая теория Ю. Конгейма (1887), который основное значение в патогенезе воспаления придавал реакции мелких сосудов, нарушению микроциркуляции. Он считал, что расширение приводящих сосудов и прилив артериальной крови в очаг воспаления обусловливают появление жара и покраснение тканей, увеличение проницаемости капилляров – припухлость, образование инфильтрата – сдавление нервов и возникновение боли, а все вместе - нарушение функции.

Сосудистая теория Конгейма благодаря своей ясности и простоте получила широкое распространение. Современные электронно- и

биомикроскопические исследования дают новое подтверждение ряду положений этой теории. В дальнейшем И.И. Мечниковым (1892) была

361

выдвинута биологическая теория воспаления. В его трактовке воспаление рассматривается как реакция приспособления и защиты организма от вредных факторов. И.И. Мечников развил учение о фагоцитозе и придавал ему большое значение в механизме борьбы макроорганизма с «агрессором».

Все предшественники И.И. Мечникова рассматривали воспаление как местный процесс. И.И. Мечников охарактеризовал воспаление как процесс,

развивающийся на всех уровнях организации организма: клеточном

(фагоцитоз), системном (иммунная система), организменном (эволюция воспаления в онто- и филогенезе).

В 1923 Г. Шаде (Н. Sсhade) выдвинул физико-химическую теорию воспаления. По его мнению основой воспаления является тканевой ацидоз,

гипоксия, гипероксия и гипертония в очаге повреждения, которыми и определяется в дальнейшем вся совокупность изменений при воспалении.

Риккер (С. Riсker, 1924), рассматривая феномены воспаления как проявления сосудисто-нервных расстройств, предложил нервно-сосудистую теорию воспаления. Однако, все эти теории – это теории очага воспаления, его отдельных сторон. В настоящее время патогенез воспаления рассматривается значительно шире. Предпринимаются попытки обобщить накопленные данные по этому вопросу и выстроить современную теорию воспаления.

Однако, до сих пор единой обобщающей теории воспаления нет.

15.7. Значение воспаления для организма

Как и всякий патологический процесс, воспаление по своей сущности процесс противоречивый, В нем, как и при других типовых патологических процессах, вредное и полезное сочетается в неразрывной связи (мобилизация защитных сил организма и явления повреждения, «полома»). Возникнув в филогенезе как явление приспособительное, воспаление сохранило это свойство и у высших животных. Организм защищается от воздействия чуждых и вредных ему факторов путем отграничения воспалительного очага от всего организма формированием вокруг него своеобразного барьера с

362

односторонней проницаемостью. Локализация очага воспаления препятствует распространению инфекции. За счет экссудации снижается концентрация токсических веществ в самом очаге воспаления. Воспаленная зона не только фиксирует, но и поглощает токсические вещества,

обеспечивает их детоксикацию. В очаге воспаления идет репарация поврежденной ткани, а также создаются неблагоприятные условия для жизни микроорганизмов. Однако все изложенное выше отражает только одну

(положительную) сторону воспаления. Вторая, противоположная,

заключается в том, что воспаление, являясь эволюционно выработанным защитным процессом, в то же самое время оказывает повреждающее влияние на организм, всегда несет в себе элемент разрушения. Борьба с «агрессором» в зоне воспаления неизбежно сочетается с гибелью собственных клеток, как выполняющих специфическую защитную функцию в организме, так и паренхиматозных клеток, оказавшихся в зоне очага воспаления. В некоторых случаях начинает преобладать альтерация, что приводит к гибели ткани или целого органа. Кроме того, экссудация может вызвать нарушение питания ткани, ее ферментативное расплавление, гипоксию и общую интоксикацию.

Очаг воспаления также является потенциальным источником генерализации инфекции в организме (например, развитие сепсиса). И.И. Мечников отмечал, что «целительная сила природы, главный элемент которой составляет воспалительная реакция, вовсе не есть еще приспособление достигшее совершенства». В общебиологическом отношении воспаление – это способ аварийной защиты организма, способ сохранения целого организма ценой повреждения его части.

Оценка каждого конкретного воспалительного процесса должна исходить из анализа многих факторов: причин возникновения воспаления,

его локализации, интенсивности процесса, исходного состояния организма и т.д. В целом, должна быть установлена мера адекватности воспалительного процесса, с одной стороны, характеру и интенсивности патогенного раздражителя, а с другой стороны – потребности организма в защите от

363

действия данного флогогенного фактора. В зависимости от такой оценки воспалительный процесс в одних случаях необходимо стимулировать, а в других – подавлять. Такова общая схема подхода к анализу воспаления в конкретных его выражениях.

15.8. Принципы терапии воспаления

Терапия воспаления базируется на этиотропном, патогенетическом,

саногенетическом и симптоматическом принципах, смысл и цель которой состоит в использовании при воспалении различных лечебных воздействий – усиление защитных, компенсаторных и приспособительных реакций и ослабление реакций и механизмов повреждения.

Этиотропная терапия направлена на ликвидацию или ослабление влияния флогогенного фактора или уменьшение силы и (или) длительности его повреждающего действия на клеточно-тканевые структуры организма:

устранение травмирующего или нейтрализация повреждающих факторов;

уничтожение или ослабление действия патогенных вирусов, грибов,

паразитов путём использования бактерицидных или бактериостатических медикаментозных и немедикаментозных средств.

Патогенетическая терапия заключается в блокировании или разрыве звеньев патогенеза воспаления, осуществляемых следующими способами:

торможение синтеза и действия медиаторов воспаления (гистамина,

серотонина, ПГ, кининов и др.);

ослабление процессов альтерации и экссудации посредством использования средств и способов, уменьшающих расстройства регионарного кровообращения (особенно микроциркуляции) и метаболизма;

ускорение очищения очага воспаления от погибших клеточно-

тканевых структур, микроорганизмов и токсинов хирургическим путём или

путём использования средств гидролиза;

уменьшение гипоксемии посредством восстановления местного

кровообращения и улучшения насыщения гемоглобина кислородом;

364

снижение образования и действия свободных радикалов и перекисей

спомощью неферментных и ферментных антиоксидантов.

Саногенетическая терапия направлена на активизацию местных и

общих компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов,

направленных на ускорение и улучшение восстановления нарушенных структуры, метаболизма и функций повреждённых тканей (очага воспаления)

посредством стимуляции адаптивных, иммунных и пролиферативных реакций и механизмов. В частности, этого достигают назначением способов

исредств, активизирующих следующие звенья патогенеза:

специфический и неспецифический, клеточный и гуморальный иммунитет (образование и активность микро- и макрофагов, иммунных антител и других бактерицидных и бактериостатических веществ);

состояние местного кровообращения и микроциркуляции;

метаболические процессы;

состояние антиоксидантной системы;

процессы пролиферации и др.

Симптоматическая терапия состоит в ослаблении и ликвидации неприятных местных и общих симптомов, возникающих в организме при воспалении. Этого достигают применением различных медикаментозных и немедикаментозных способов и средств, уменьшающих выраженность и длительность разнообразных как эмоционально негативных ощущений, так и патологических общих и местных изменений (страх, боль, нарушения сна,

аппетита, другие расстройства нервной, эндокринной, иммунной, ССС,

дыхательной, пищеварительной, выделительной и др.).

Глава 16. Лихорадка

16.1. Определение понятия и общая характеристика

Лихорадка (от лат. febris, греч. pyrexia – лихорадка) – типовой патологический процесс, возникающий у высших теплокровных животных и человека на действие патогенного, пирогенного агента, чаще инфекционной

365

природы, который характеризуется комплексом характерных изменений в обмене веществ и функций организма, важнейшим симптомом которого является временное повышение температуры тела.

Термин лихорадка возник очень давно. Уже в глубокой древности, со времен Гиппократа, повышение температуры тела человека – «не естественный жар» – считалось признаком болезни. Жар после озноба,

наблюдающийся при многих болезнях, особо обращал на себя внимание различных врачевателей во все времена, и разнообразные болезни,

сопровождающиеся жаром, обозначались как лихорадка. Таким образом,

понятие «лихорадка» и «лихорадочная болезнь» долгое время отождествлялись, совпадали. Применение термина лихорадка для обозначения определенных нозологических форм дошло и до наших дней

(например: Ку-лихорадка, лихорадка скалистых гор, лихорадка паппатачи и т.д.). Однако со временем постепенно складывалось понятие о лихорадке лишь как о симптоме, сопровождающем многие болезни, и термин лихорадка получил двоякое значение.

На сегодняшний день лихорадку в узком смысле слова рассматривают как типовую терморегуляторную реакцию высших гомойотермных животных и человека на воздействие пирогенных раздражителей при различных болезнях, выражающуюся перестройкой регулирования температурного гомеостаза организма, направленной на поддержание более высокого, чем в норме, уровня теплосодержания и температуры тела.

16.2.Общая этиология

Впроцессе эволюционного развития лихорадочная реакция сложилась, прежде всего, как ответная реакция организма на проникновение

внего микроорганизмов и их токсинов. Организм одинаково реагирует повышением температуры тела на внедрение в него разнообразных как микроорганизмов, так и веществ инфекционной и не инфекционной природы.

Известно, что лихорадка может возникнуть и при попадании в

366

организм веществ, не имеющих отношения к инфекции, например, при переливании несовместимой по групповой принадлежности и разной по наличию Rh-фактора крови, при введении белков и липидов с целью парентерального питания. Поскольку лихорадка является типичным симптомом многих этиологически различных болезней, т.е. имеет сходные черты и единый механизм развития у разных гомойотермных организмов при различных инфекционных и неинфекционных заболеваниях, процессах, то лихорадка – типовая терморегуляторная реакция в узком смысле слова и типовой патологический процесс – в широком смысле слова.

Лихорадка, возникшая и закрепленная естественным отбором в эволюции гомойотермных организмов как реакция всех гуморальных и клеточных систем защиты на инфекционные агенты, как особая терморегуляторная реакция, направленная на поддержание более высокого уровня регулируемой температуры тела, а, соответственно, функциональной активности клеток, органов и тканей системы клеточного и гуморального иммунитета, является в своей основе приспособительной реакцией,

повышающей естественную резистентность организма при инфекционных заболеваниях. Вместе с тем, лихорадка может при определенных условиях иметь и патогенное значение для организма. Однако в патологии лихорадка часто предстает как защитно-приспособительная реакция в своем несовершенном виде. Проявления лихорадки, будучи чаще индивидуальной реакцией, а не видовой, зависят как от особенностей этиологического фактора, так и реактивности организма. Особенности этиологического фактора и специфической, и неспецифической реактивности организма определяют своеобразие лихорадочной реакции.

Способность лихорадить возникла филогенетически поздно и лишь у животных с хорошо развитой ЦНС, устойчивой терморегуляцией. Наиболее выражена эта реакция у приматов и в особенности у человека. В онтогенезе того или иного вида животных способность развивать лихорадочную реакцию формируется по-разному в зависимости от степени развития ЦНС,

367

центрального аппарата терморегуляции к моменту рождения. Дети в возрасте

3-4 месяцев реагируют слабой и атипичной лихорадкой, либо лихорадка у них вообще не возникает. Отсутствие лихорадки у детей раннего возраста объясняется тем, что у них еще не созрела физическая терморегуляция.

К этиологическим факторам лихорадки относятся:

микробы и вирусы, продукты их распада и жизнедеятельности:

эндотоксины, пептидоглюканы бактерий, экзотоксины стафилококков и стрептококков, полисахариды дрожжей;

вещества, становящиеся в организме объектом фагоцитоза или пиноцитоза: аллоантигены, немикробные антигены и т.д.;

любые вещества и воздействия, повреждающие ткани и вызывающие воспаление.

Непосредственной причиной лихорадки являются пирогенные

(жарнесущие, от греч. pyr – огонь, жар; gennao – создавать, производить)

вещества, или пирогены, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза и повышение температуры тела.

По происхождению пирогенные вещества подразделяют на

экзогенные (инфекционной и неинфекционной природы) и эндогенные

(клеточно-тканевые), по механизму действия – на первичные и вторичные.

Первичные пирогены – это факторы этиологические, а вторичные – патогенетические.

Первичные пирогены представляют собой эндотоксины клеточных мембран (их структурные элементы – ЛПС, белковые вещества и др.) разных грамположительных и грамотрицательных бактерий, различные антигены микробного и немикробного происхождения, различные экзотоксины,

выделяемые микроорганизмами. Первичные пирогены могут образовываться и в результате поражения собственных тканей организма: механическом их повреждении (ушибах, разрывах, раздавлении), некрозах (при инфаркте миокарда), асептическом воспалении, гемолизе. Первичные пирогены,

368

проникая или образуясь в организме, лишь инициируют лихорадку,

запускают ее. Они оказывают свое действие на центры терморегуляции опосредовано, через образование в организме вторичных пирогенных веществ. И уже вторичные пирогены, которые образуются в собственных клетках организма, действуя на центры терморегуляции, вызывают лихорадку. Образование пирогенных веществ в клетках животных, т.е.

вторичных пирогенов, впервые было показано на примере лейкоцитов крови,

что и обусловило их название – «лейкоцитарный пироген».

В настоящее время установлено, что вторичные пирогены вырабатывают и моноциты крови, альвеолярные и перитонеальные макрофаги, фиксированные макрофаги печени и селезенки, эндотелиальные клетки сосудов. Образование вторичных пирогенов возможно при действии различных экзо- и эндогенных факторов, вызывающих воспаление, а также при иммунопатологических процессах и аллергических состояниях организма. Эндогенные вторичные пирогены образуются в организме и при действии на лейкоциты крови и тканевые макрофаги комплексов антиген-

антитело (при введении сыворотки с лечебной и диагностической целью,

переливании крови и других содержащих белок жидкостей), а также некоторых стероидных гормонов (прогестерон). В чистом виде

«лейкоцитарный пироген» до сих пор не выделен. В последнее время представления о вторичных пирогенах расширяются и уточняются.

С учетом последних достижений науки в вопросах физиологии и патологии терморегуляции есть мнение, что основным пирогенным началом

«лейкоцитарного пирогена», по-видимому, являются освобождаемые лейкоцитами и макрофагами при их стимуляции эндотоксинами (или антигенами) цитокины: ИЛ-Iβ, ИЛ-6 и ФНО-α. Установлено, что ИЛ-Iβ, ИЛ-6

и ФНО-α не имеют видовой пирогенной специфичности и обладают многообразием биологических эффектов. Так ИЛ-1β и ИЛ-6 участвуют в иммунном ответе, обладают способностью вызывать лейкоцитоз, выработку белков ООФ, миалгию, сонливость, снижение аппетита.

369

16.3. Общий патогенез

Известно, что первичные пирогены инфекционной и неинфекционной природы сами по себе характерную для лихорадки перестройку системы терморегуляции не вызывают. Через ГЭБ в мозг они не проникают и непосредственного действия на центры терморегуляции не оказывают.

Попадая в организм и оказывая воздействие на интерорецепторы

(хеморецепторы сосудов и тканей, от которых по афферентным волокнам в ЦНС идут сигналы о химических сдвигах на периферии), а также изменяя состав и свойства внутренней среды, первичные пирогены нарушают сбалансированность гомеостатических механизмов. Оказавшись в организме,

первичные пирогены стимулируют образование и освобождение лейкоцитами и макрофагами вторичных пирогенов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α),

лаброцитами, базофилами и тромбоцитами-гистамина и серотонина, под влиянием которых внутренняя среда перестраивает (адаптирует) свой состав,

физико-химические и биологические свойства, обеспечивая организму защиту, условия наибольшего благоприятствования в борьбе с опасностью

(инфекционное начало, антиген). Организм защищается от эндотоксинов,

всевозможных чужеродных ему веществ, проникших в кровь и способных изменить постоянство его внутренней среды, развитием таких защитно-

приспособительных реакций как воспаление и лихорадка, повышением сопротивляемости. В условиях действия пирогенов формируются сложные связи между терморегуляторными структурами мозга и эффекторными системами терморегуляции и складываются определенные гуморально-

клеточные кооперативные взаимоотношения. В итоге, в ответ на действие пирогенов повышение симпатической активности на начальной стадии лихорадки, сопровождающееся стремительным нарастанием уровня КА в крови, активность САС вызывают целый комплекс симпатических реакций:

спазм сосудов, повышение АД, учащение сердцебиения, нарастание уровня глюкозы в крови и т.д. Спазм поверхностных сосудов приводит к снижению температуры кожи, слизистых и уменьшению теплоотдачи. Это вызывает

370