Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / Патофизиология Висмонт 2015

кишечника, алкогольной интоксикации. В том и другом случаях сахар накапливается в просвете кишечника, повышая осмолярность химуса и увеличивая секрецию воды в просвет кишечника.

Общие признаки синдромов нарушения всасывания углеводов: диарея,

вздутие живота, раздражительность, отставание в росте у детей, снижение массы тела, гипогликемия. Симптомы заболевания исчезают при соблюдении диеты, исключающей употребление соответствующего сахара.

Патология печени. Гипогликемия характерна для хронических гепатитов, циррозов, острых токсических поражений печени,

гепатодистрофий, ферментопатий. К гипогликемии приводит нарушение процессов транспорта глюкозы, гликогенеза и гликогенолиза, снижение активности ферментов глюконеогенеза.

Патология почек. При нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах нефрона вследствие наследственного дефекта ферментов развивается глюкозурия и гипогликемия.

Гипогликемия также может наблюдаться вследствие длительной и значительной физической нагрузки, при стрессе, приеме алкоголя.

Клинические проявления гипогликемии обусловлены нарушением энергетического обеспечения нейронов (нейрогликопения) и стимуляцией САС. Нейрогликопения проявляется головной болью, утомляемостью,

помрачением сознания, заторможенностью, галлюцинациями, судорогами.

Симптомы адренергической стимуляции включают чувство голода,

мышечную дрожь, тахикардию, потливость.

Гипогликемическая кома обычно развивается при концентрации глюкозы в крови ниже 2,0 ммоль/л и характеризуется потерей сознания и расстройство жизнедеятельности организма (дыхания, кровообращения).

Гипергликемия – повышение уровня глюкозы в плазме выше 5,5

ммоль/л натощак. Она может быть обусловлена целым рядом причин.

Эндокринопатии. Недостаток инсулина или его эффектов является наиболее частой причиной гипергликемий. При этом происходит снижение

421

утилизации глюкозы клетками, активация глюконеогенеза и усиление гликогенолиза.

Причиной повышения уровня глюкозы в крови может быть избыток гипергликемизирующих гормонов (глюкагона, глюко- и кортикостероидных гормонов, КА, тиреоидных гормонов, СТГ).

Переедание. Длительное избыточное потребление сладостей и легкоусвояемых углеводов с пищей приводит к стойкому повышению уровня глюкозы в крови, превышающему возможности гепатоцитов включать её в процессы гликогенеза.

Патология печени. Обычно гипергликемия наблюдается после приема пищи вследствие нарушения синтеза гликогена из глюкозы.

Неврологические и психогенные расстройства. В состоянии психического возбуждения, при стрессе гипергликемия развивается за счет эффектов глюкокортикостероидов, тиреоидных гормонов, КА.

Клинические проявления гипергликемии

Глюкозурия – появление глюкозы в моче. Имеет место, когда гликемия превышает критический уровень (обычно более 9,8 ммоль/л). В этом случае проксимальные канальцы почек оказываются «перегруженными» и глюкоза попадает в мочу.

Полиурия – обильное мочеотделение (увеличение суточного диуреза выше нормы). Развивается вследствие повышения осмолярности мочи,

увеличения в связи с этим клубочковой фильтрации и снижения канальцевой реабсорбции воды и может приводить к гипогидратации организма.

Полидипсия – повышенное потребление жидкости, обусловленное жаждой.

Нарушение синтеза и расщепления гликогена. После приема пищи большая часть глюкозы, метаболизирующейся в печени, превращается в гликоген, который при необходимости служит источником глюкозы. Однако общее содержание его в печени ограничено и может обеспечить потребности организма в глюкозе в течение 8-12 часов. Реакция образования гликогена

422

зависит от активности гликогенсинтетазы и для её протекания необходим достаточный уровень АТФ.

Снижение синтеза гликогена отмечается при заболеваниях печени,

миастении, гипоксии, тогда как повышенный распад может иметь место при охлаждении, перегревании, боли, судорогах, эмоциональном стрессе.

Развитие гипогликемии приводит к усилению использования для энергетических нужд жиров и белков.

Агликогеноз – наследственное заболевание, вызванное дефектом гликогенсинтетазы. В клетках печени отсутствует гликоген, выражена гипогликемия.

Гликогенозы – наследственная форма патологии углеводного обмена,

характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма. В основе этой патологии лежит дефект ферментов гликогенолиза или синтеза гликогена.

Гексоземии

Галактоземия – наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, связанное с дефектом фермента галактокиназы,

галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, в результате которого нарушается метаболизм галактозы, поступающей с пищей в составе молочного сахара – лактозы. Галактоза и галактозо-1-фосфат накапливаются в крови и тканях,

оказывая токсическое действие на ЦНС, печень, хрусталик глаза.

Заболевание проявляется в первые дни после рождения желтухой,

увеличением печени, судорогами, гипотонией мышц, рвотой. В дальнейшем наблюдается задержка физического и нервно-психического развития,

катаракта. Необходимо исключение из рациона женского молока, кормление ребенка специально разработанными соевыми смесями.

Фруктоземия – наследственное заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования, обусловленное дефектом альдолазы, что приводит к накоплению в клетках фруктозо-1-фосфата, фруктозурии, нарушению функции печени и почек. Клинически проявляется вялостью сосания,

423

задержкой роста и развития, рвотой, гепатомегалией, судорогами, ацидозом.

Метаболический синдром (МС) определяется как комплекс метаболических, гормональных нарушений и их клинических проявлений, в

основе которых лежит ИР и ГИ.

Для МС характерно сочетание абдоминального (андроидного) типа ожирения, нарушения толерантности к глюкозе (ИНСД), ГИ, дислипидемии и артериальной гипертензии. По разным оценкам МС страдает от 5 до 25 %

населения европейских стран. Повышенный интерес к проблеме МС обусловлен высокой смертностью от его последствий: ИБС, артериальной гипертензии, ИНСД. Для МС характерно бессимптомное течение, что затрудняет его диагностику и профилактику.

На сегодняшний день нет единого мнения относительно этиопатогенеза МС. Выделяют три основных компонента, способных инициировать комплекс метаболических нарушений: инсулинорезистентность,

дислипидемию и эндотелиальную дисфункцию, которые тесно взаимосвязаны и взаимообусловлены. Большинство исследователей считает,

что в основе патогенеза МС лежит развитие инсулинорезистентности – снижения реакции инсулинчувствительных тканей к действию инсулина при его достаточной концентрации в крови. Развивающаяся инсулинорезистентность способствует возникновению ГИ. В этих условиях глюкоза метаболизируется в ЖК с последующим синтезом жиров и отложением их в жировой ткани. ЖК в повышенной концентрации снижают активность липопротеидлипазы и других ферментов в тканях и усиливают их резистентность к инсулину. Используя ЖК как энергосубстрат, печень начинает синтезировать большое количество ТГ. Снижается уровень ЛПВП из-за ускорения их распада и замедления синтеза в условиях нарушенной активности липопротеидлипазы. ГИ также способствует усилению синтеза ЛПОНП. Получены доказательства метаболических связей между инсулинорезистентностью и развитием абдоминального ожирения. Жировая ткань абдоминальной области имеет высокую плотность рецепторов к

424

кортизолу и относительно низкую к инсулину. Гипертрофия адипоцитов приводит к уменьшению плотности рецепторов к инсулину на их поверхности, способствуя развитию инсулинорезистентности. Сама жировая ткань обладает эндокринной функцией, вырабатывая вещества, способные вызывать инсулинорезистентность (гормон лептин, участвующий в регуляции пищевого поведения и активности СНС). Лептин вырабатывается в процессе липогенеза и является стимулятором центра насыщения. При ожирении чувствительность рецепторов к лептину в гипоталамусе снижается, несмотря на повышение его уровня в крови. Эндокринный статус пациентов с МС характеризуется повышением уровня кортизола,

тестостерона (у женщин), НА, снижением уровня прогестерона, тестостерона

(у мужчин) и СГ. Наряду с прогрессированием ГИ повышается уровень контринсулярных гормонов (глюкагон, тиреоидные гормоны, пролактин).

Первичным патогенетическим звеном МС может являться нарушение липидного обмена. При этом снижение поглощения инсулина в печени приводит к развитию ГИ, а затем и ИР. Абдоминальное ожирение ассоциируется с ГИ и ИР и рассматривается некоторыми авторами как основное звено в патогенезе МС.

Пусковым фактором развития МС может быть и артериальная гипертензия. На ранних стадиях развития артериальной гипертензии повышенная активность СНС вторично может индуцировать ИР.

К факторам риска МС относятся: генетическая предрасположенность,

избыточное потребление пищи, содержащей жиры и легко усвояемые углеводы, а также гиподинамия. Возможно, каждая из предполагаемых причин может быть первичной в патогенезе МС в зависимости от генетической предрасположенности к нарушению того или иного вида обмена.

Развитие и прогрессирование МС и заболеваний, связанных с ним,

зависят от компенсаторных возможностей организма, которые также генетически детерминированы.

425

18.1.4. Нарушение обмена липидов

Жиры пищи – важный компонент пищевого рациона – во многом обеспечивают энергетические потребности организма. Они являются компонентами клеточных мембран, участвуют в процессах теплопродукции и образовании эндогенной воды, служат предшественниками ряда БАВ

(гормонов, ПГ, витамина Д) и растворителями жирорастворимых витаминов.

К типовым формам нарушения жирового обмена относят:

нарушение переваривания и всасывания пищевого жира в кишечнике;

нарушение транспорта жиров;

нарушение межуточного жирового обмена;

нарушение обмена липидов в жировой ткани (липогенеза и липолиза);

жировую инфильтрацию и жировую дистрофию тканей.

Нарушение переваривания и всасывания пищевого жира в

кишечнике может происходить по причине:

–нарушения секреции желчи. При этом нарушается гидролиз жиров

иих последующее всасывание (неэмульгированные жиры подвергаются гидролизу лишь в незначительной степени);

–уменьшения или полного прекращения секреции ферментов поджелудочной железы, обладающих липолитическими свойствами

(панкреатит, закупорка протока поджелудочной железы и др.);

–усиления перистальтики кишечника (поносы);

–недостаточности ферментов эпителия кишечника (энтериты,

гиповитаминозы, ингибирование кишечной липазы антибиотиками);

При нарушении переваривания жиров развивается стеаторея (наличие непереваренного жира в кале). Патогенетическую сущность нарушения всасывания экзогенного жира составляет синдром недостаточности полиненасыщенных ЖК (незаменимые ненасыщенные высшие ЖК:

арахидоновая, линолевая, линоленовая, которые не синтезируются в

426

организме из других ЖК). Потребность в сутки в незаменимых ЖК составляет 6-8 грамм. Источниками полиненасыщенных кислот являются растительные масла. Синдром дефицита полиненасыщенных ЖК складывается из воспалительно-дистрофических процессов в эпителиальных клетках (кожи и др.), задержки роста и развития, угнетения половой функции. Полиненасыщенные ЖК являются предшественниками эйкозаноидов (ПГ, ЛТ, тромбоксанов). С жирами в организм поступают жирорастворимые витамины (A, D, Е, К), и поэтому при недостаточном введении жиров с пищей могут развиваться гиповитаминозы.

Нарушение транспорта липидов. Переход жира в кровь и лимфу из полости кишечника осуществляется в виде ХМ (состоящих из ТГ, эфиров ХС и апопротеинов). ХМ, поступившие из кишечника в лимфу, через грудной лимфатический проток поступают в кровь. Легкие обладают способностью задерживать жир – липопексическая функция, которая осуществляется за счет мезенхимальных клеток, расщепляющих отдельные компоненты ХМ ферментами типа липазы. Липопексическая функция легких уменьшается при недостаточном развитии мезенхимальной ткани, увеличении дыхательной поверхности легких, ускорении легочного кровотока (у певцов).

В кровотоке ХМ частично расщепляются с освобождением неэстерифицированных (свободных) ЖК. Расщепление ТГ в составе ХМ происходит под влиянием липопротеидной липазы, локализованной в эндотелии сосудов. В результате происходит образование неэстерифицированных ЖК, которые связываются с альбуминами и в этом комплексе легко достигают тканей, где окисляются или депонируются. В

норме неэстерифицированные ЖК присутствуют в плазме крови в низкой концентрации (их количество составляет около 1-3 % общего содержания липидов в плазме крови). Увеличение в крови уровня неэстерифицированных ЖК служит показателем усиления липолиза. Основными потребителями неэстерифицированных ЖК являются клетки сердечной и скелетных мышц,

печени. Циркулируя в крови, неэстерифицированные ЖК поступают в

427

печень, где из ЖК и глицерина образуются ТГ, которые комплексируются с ФЛ и ХС на основе альфаили бета-глобулинов, в результате чего синтезируются альфаили бета-липопротеины. В плазме крови имеются несколько классов ЛП:

ХМ – самые крупные липопротеиновые частицы;

ЛПОНП или пре-бета-липопротеины;

ЛПНП или бета-липопротеины;

ЛПВП или альфа-липопротеины.

Таким образом, основной транспортной формой экзогенного жира является ХМ, а эндогенного – ЛПВП или ЛПНП.

Гиперлипидемия – увеличение содержания липидов в плазме крови > 8 г/л. Она может быть следствием повышенного поступления жира с пищей

(алиментарная гиперлипидемия – увеличение содержания ХМ в крови). У

здорового человека она легко устраняется за счет повышения функциональной активности гепатоцитов, утилизирующих ХМ, и усиления депонирования липидов в жировой ткани.

Транспортная гиперлипидемия может быть результатом усиления мобилизации жира из депо при:

активации липолиза (под действием А, тиреоидных гормонов, ГК);

голодании (после истощения запасов гликогена в печени активируется липолиз в жировой ткани);

СД (активируется липолиз и ЖК используются для процессов глюконеогенеза).

длительной гипервентиляции легких (у пловцов и профессиональных певцов).

Ретенционная гиперлипемия развивается в результате замедления перехода нейтральных жиров из крови в ткани. В патогенезе этого вида гиперлипемий имеют значение следующие факторы:

ослабление системы внутрисосудистого липолиза (снижение активности липопротеидлипазы при заболеваниях печени, СД и др.);

428

гипоальбуминемия (снижается связывание неэстерифицированных ЖК в плазме крови и их включение в состав ТГ и ЛП в печени - при нефротическом синдроме, болезнях печени);

угнетение РЭС или удаление селезенки;

отсутствие рецепторов к ЛП, что имеет наследственный характер.

Патогенетическое значение гиперлипидемий:

–гиперлипидемия, сопровождающаяся повышением содержания ХС и ЛПНП, способствует развитию атеросклероза;

–гиперлипидемия может приводить к жировой инфильтарации печени;

–гиперлипидемия может сопровождаться нарушением межуточного обмена жиров (гиперкетонемия);

–снижение липолитической активности в сосудистой стенке может негативно влиять на систему свертывания крови.

Дислипидемия – состояние, характеризующееся нарушением нормального соотношения между отдельными фракциями ЛП в плазме крови. По происхождению различают первичные (врожденные,

наследственные) и вторичные (приобретенные) дислипопротеинемии. К

первичным дислипопротеинемиям приводят наследственные дефекты синтеза и обмена ЛП. Вторичные дислипопротеинемии развиваются при сахарном диабете, болезнях печени, нефротическом синдроме, гипотиреозе и др.). Важное клиническое значение имеют дислипидемии атерогенной направленности (повышение содержания ЛПНП, ЛПОНП и/или снижение содержания ЛПВП).

Гиполипидемия – состояние организма, характеризующееся снижением содержания липидов в крови. Может быть следствием полного голодания или нарушения всасывания жиров в ЖКТ. При наследственных формах обычно отмечается снижение содержания отдельных фракций липопротеинов (при болезни Танжье нарушено образование ЛПВП).

Нарушение межуточного обмена липидов

Липолиз – распад ЖК до ацетил-КоА, который дальше вступает в цикл

429

оксимасляная кислота и ацетон называют кетоновыми телами (КТ). КТ поступают в кровь, а затем в ткани (мышцы, легкие, почки), где используются как источник энергии. Часть КТ превращается в высшие ЖК.

Количество КТ определяется интенсивностью образования их в печени,

скоростью утилизации, величиной ресинтеза в высшие ЖК.

Повышение содержания КТ (кетоз) имеет место:

при СД из-за нарушения транспорта глюкозы в клетки (происходит интенсивная мобилизация жиров из депо, усиление окисления их в печени с образованием большого количества КТ), а также торможения утилизации КТ

изадержки ресинтеза высших ЖК из КТ;

углеводном голодании (происходит истощение запасов гликогена в печени и усиливается мобилизация жира из жировой ткани. При дефиците углеводов имеет место торможение окисления КТ и замедление ресинтеза их в высшие кислоты);

сильном психоэмоциональном возбуждении (повышается уровень КА и ГК, следствием чего является активация липолиза и протеолиза и образование КТ из кетогенных аминокислот);

подавлении окисления КТ в цикле Кребса (при гипоксии,

печеночной или почечной недостаточности).

Нарушение обмена липидов в жировой ткани. Усиление липогенеза наблюдается при увеличении поступления жиров с пищей. Отложение жира в жировой ткани происходит не только при избытке жира в пище, но и за счёт новообразования жира из углеводов. Повышенное отложение жира может быть следствием избыточного перехода углеводов в жиры при нарушении метаболических процессов или их гормональной регуляции. Повышение уровня инсулина создает предпосылки перехода углеводов в жиры и

430