Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка по ЭКГ
.pdf
Длительность этой стадии составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Подобная ЭКГ-кривая может регистрироваться многие годы. В дальнейшем зубец Т может становиться положительным, что отражает исчезновение зоны ишемии вокруг рубца.
Таким образом, на рисунке показана последовательность ЭКГдинамики при субэндокардиальном (верхний ряд) и трансмуральном (нижний ряд) инфаркте миокарда.
Рисунок— Динамика ЭКГ при субэндокардиальном (верхний ряд) и трансмуральном (нижний ряд) инфаркте миокарда
Выводы. При подозрении на инфаркт миокарда или при его наличии в клинической практике дают ответ на четыре вопроса:
1.Имеется ли инфаркт миокарда? Если есть патологический зубец Q или QS, то инфаркт имеется. Правда, следует отметить, что эти изменения неспецифичны. Наличие очаговых воспалительных или склеротических процессов также может вызвать подобные изменения, так как и при данных состояниях миокард теряет способность к возбуждению на определенном участке.
2.Стадия (свежесть, острота) инфаркта миокарда. Определяется по сегменту ST и зубцу Т (см. выше).
3.Глубина инфаркта миокарда. Определяется по степени изменения комплекса QRS (см. выше). Если комплексы QR или Qr — субэндокардиальный (несквозной) инфаркт миокарда; QS — трансмуральный инфаркт миокарда.
Все же следует отметить, что возможности прижизненного разграничения по ЭКГ случаев трансмурального и нетрансмурального ин-
73
фаркта миокарда весьма ограничены. Поэтому в последние годы широкое распространение получила простая и удобная для применения
вклинической практике классификация форм инфаркта миокарда в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q — инфаркт миокарда с зубцом Q (Q-инфаркт) и без зубца Q (неQ-инфаркт).
4.Локализация инфаркта миокарда. Вышеописанные изменения, и в первую очередь зубцы Q (комплексы QS) и подъем сегмента ST, регистрируются в определенных отведениях, что зависит от пораженной стенки левого желудочка (что в свою очередь зависит от того,
вкакой коронарной артерии произошло нарушение кровотока). Стоит отметить, что в соответствии с современными клиническими рекомендациями по кардиоваскулярной визуализации в левом желудочке выделяют четыре стенки:
1) перегородочная (септальная, межжелудочковая перегородка);
2) передняя (верхушка левого желудочка рассматривается как часть передней стенки);
3) боковая стенка (латеральная);
4) нижняя (ранее обозначалась как задняя).
Ниже приведены данные о соответствии локализации инфаркта миокарда левого желудочка и изменений в отведениях ЭКГ (подъем ST, патологические зубцы Q или QS):
1.I, II, aVL — инфаркт передней стенки.
2.II, III, aVF — инфаркт нижней стенки.
3.V1–V3 — инфаркт передне-перегородочной области.
4.V3–V4 — инфаркт передне-верхушечной области.
5.V5–V6 — инфаркт боковой стенки.
6.V1–V4 — инфаркт передне-перегородочно-верхушечной стенки.
7.V1–V6 — инфаркт передне-перегородочно-верхушечно-боковой
стенок.
8.II, III, aVF, V5–V6 — инфаркт нижне-боковой стенки.
74
АНАЛИЗ
ЭКГ
75
5.АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММ
5.1.План анализа электрокардиограмм
1.Ритм синусовый или несинусовый (о синусовом ритме свидетельствует четко видимый, одинаковый зубец Р, который во всех случаях предшествует комплексу QRS с одинаковым интервалом PQ).
2.Ритм правильный или неправильный (регулярность интервалов RR, которые могут отличаться друг от друга на всей ЭКГ не более чем на 0,1 сек за счет дыхательной или синусовой аритмии).
3.Определение ЧСС = 60 / RR (в случаях, когда ритм сердца неправильный, на всей ЭКГ необходимо найти самый длинный RR
исамый короткий RR, после чего между ними определить среднее значение RR и ЧСС = 60 / среднее RR).
4.Определение направления электрической оси сердца
(определить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III отведениях, а затем по таблице определить угол альфа и сделать заключение о направлении электрической оси сердца).
5.Зубец P:
a)его наличие и полярность — «+» в большинстве отведений (отсутствие Р или «–» полярность свидетельствует об источнике ритма не из синусового узла);
b)амплитуда зубца Р не должна превышать 2,5 мм (увеличение амплитуды происходит при гипертрофии правого предсердия);
c)длительность зубца Р не должна превышать 0,1 сек (увеличение длительности происходит при гипертрофии левого предсердия).
6. Интервал PQ (PR).
Длительность PQ составляет 0,12–0,2 сек (превышение 0,2 сек возникает при АВ-блокадах).
7. Длительность интервала QRS.
Она не должна превышать 0,1 сек (увеличение длительности свидетельствует о блокаде ножки пучка Гиса или об источнике ритма в миокарде желудочков).
76
8. Зубец Q (q).
Зубец Q не должен превышать 1/4 зубца R в данном отведении. По длительности зубец Q в любом отведении не должен превышать 0,03 сек (наличие патологического зубца Q свидетельствует об инфаркте миокарда, стадия которого определяется по положению сегмента SТ и полярности зубца Т).
9.Зубцы R и S: проверка на признаки гипертрофии желудочков (не проводится, если длительность интервала QRS превышает 0,1 сек).
10.Оценка сегмента SТ (определяется по положению точки j, которая находится в месте перехода зубцов R или S в сегмент ST. Точка j в норме должна находиться на изолинии или может располагаться на 1 мм ниже или выше от нее). Депрессия (снижение) сегмента SТ — субэндокардиальное повреждение. Элевация (подъем) сегмента SТ — субэпикардиальное повреждение.
11.Зубец Т.
Внорме зубец Т всегда положительный.
При субэндокардиальной ишемии — высокоамплитудный, положительный, остроконечный (коронарный) зубец Т.
При субэпикардиальной (трансмуральной) ишемии — отрицательный зубец Т.
12. Заключение.
5.2. Алгоритм описания электрокардиограмм
Для трактовки отклонений, свидетельствующих о нарушении ритма и проводимости, можно воспользоваться алгоритмом, представленным на рисунке (в случае обнаружения отклонений в п. 2, 5а, 6, 7). Данный алгоритм позволяет предположить большинство нарушений ритма и проводимости, рассмотренных в данном пособии. Однако правильное заключение возможно сформировать только на основании всех признаков патологии, которые представлены в соответствующих главах.
77
Примечания:
1.ФП — фибрилляция предсердий; СР — синусовый ритм; ПЭС — предсердная экстрасистола; НЖТ — наджелудочковая тахикардия; ТП — трепетание предсердий; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЖЭС — желудочковая экстрасистола; АВ — атриовентрикулярная; ПБНПГ — полная блокада ножек пучка Гиса; БПравойНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; БЛевойНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.
2.* — зубец P положительный и присутствует перед большинством комплексов QRS.
3.** — при трепетании предсердий интервалы RR могут быть как одинаковыми, так и разными. Основным признаком ТП являются волны FF, напоминающие зубья пилы.
Для примера ниже представлено несколько описаний ЭКГ. Отклонения от нормы, достаточные для применения алгоритма, выделены полужирным начертанием в плане описания.
78
Пример 1
План анализа ЭКГ:
1.Ритм синусовый или несинусовый (зубец Р отсутствует).
2.Ритм правильный или неправильный (регулярности интервалов RR нет).
3.Определение ЧСС = 70–122 уд/мин (средняя ЧСС = 85 уд/мин).
4.Определение направления электрической оси сердца: 45 градусов (нормальное направление электрической оси сердца).
5.Зубец P: отсутствует.
6.Интервал PQ (PR): нет.
7.Длительность интервала QRS: 0,08 сек.
8.Зубец Q (q): не патологический.
9.Зубцы R и S — проверка на признаки гипертрофии желудочков:
-для левого желудочка — сумма амплитуд зубцов R в отведениях V5 или V6 и S в отведениях V1 или V2 менее 35 мм (14 мм);
-для правого желудочка — R/S в отведении V1 менее 1.
10.Оценка сегмента SТ: на изолинии.
11.Зубец Т: положительный.
Заключение сформируем на основании патологических отклонений, выявленных при анализе ЭКГ, и применим алгоритм. Патологические отклонения ЭКГ на алгоритме выделены полужирным начертанием.
79
Таким образом, мы проходим следующим путем: интервалы RR нерегулярны → зубец Р отсутствует → ФП. Соответственно, мы получаем заключение: фибрилляция предсердий.
Пример 2
80
План анализа ЭКГ:
1.Ритм синусовый или несинусовый (зубец Р не виден).
2.Ритм правильный.
3.Определение ЧСС = 170 уд/мин.
4.Определение направления электрической оси сердца: –45 градусов (ось отклонена влево).
5.Зубец P: не виден.
6.Интервал PQ (PR): нет.
7.Длительность интервала QRS: 0,07 сек.
8.Зубец Q (q): не патологический.
9.Зубцы R и S — проверка на признаки гипертрофии желудочков:
-для левого желудочка — сумма амплитуд зубцов R в отведениях V5 или V6 и S в отведениях V1 или V2 менее 35 мм (8 мм);
-для правого желудочка — R/S в отведении V1 менее 1.
10.Оценка сегмента SТ: на изолинии.
11.Зубец Т: положительный.
Обращаемся к алгоритму, представленному на рисунке (патологические отклонения ЭКГ выделены полужирным начертанием).
Таким образом, мы проходим следующим путем: интервалы RR регулярны → положительный зубец Р отсутствует → QRS ≤ 0,1 сек →
81
НЖТ. Соответственно мы получаем заключение: наджелудочковая тахикардия.
Пример 3
План анализа ЭКГ:
1.Ритм синусовый или несинусовый (о синусовом ритме свидетельствует четко видимый, одинаковый зубец Р, который во всех случаях предшествует комплексу QRS с одинаковым интервалом PQ).
2.Ритм правильный или неправильный (регулярности интервалов RR нет).
3.Определение ЧСС = 43–122 уд/мин (средняя ЧСС = 65 уд/мин).
4.Определение направления электрической оси сердца: 10 градусов (горизонтальное направление электрической оси сердца).
5.Зубец P: «+» перед большинством QRS. Амплитуда зубца Р менее 2,5 мм. Длительность зубца Р равна 0,1 сек.
6.Интервал PQ (PR): 0,17 сек.
7.Длительность интервала QRS: 0,09 сек.
8.Зубец Q (q): не патологический.
9.Зубцы R и S — проверка на признаки гипертрофии желудочков:
82