Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка по ЭКГ

сопровождающихся развитием гипертрофии либо дилатации правого желудочка (врожденные пороки сердца, митральные и трикуспидальные пороки, легочное сердце). Кроме того, блокада правой ножки часто возникает при развитии воспалительных (миокардиты), ишемических, склеротических (кардиосклероз), некротических (инфаркт миокарда) процессов в области межжелудочковой перегородки и правого желудочка.

53

Блокада левой ножки пучка Гиса

При полном перерыве проводимости по левой ножке возбуждение межжелудочковой перегородки начинается не слева направо, а от правой ножки справа налево. Одновременно возникает возбуждение правого желудочка (вектор 1). Поскольку при этом волна возбуждения удаляется от правых грудных отведений, то в них регистрируется отрицательное отклонение, то есть зубец r исчезает. В левых грудных отведениях, к которым волна возбуждения перегородки приближается, регистрируется положительное отклонение (зубец R), то есть исчезает зубец q, свойственный в норме этим отведениям. То же направление возбуждения сохраняется и в момент возбуждения левого желудочка (вектор 2). Поэтому в правых грудных отведениях сохраняется отрицательное отклонение, а в левых грудных

— положительное.

54

Таким образом, ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса следующие:

1.Увеличение продолжительности комплекса QRS ≥ 0,12 сек.

2.В отведениях V5, V6 исчезает зубец q.

3.В отведениях V5, V6 регистрируется расширенный, часто М- образно деформированный комплекс QRS.

4.В отведениях V1, V2 регистрируются комплексы QS либо за счет возбуждения правого желудочка сохраняются комплексы rS.

5.Над блокированным желудочком, то есть в отведениях V5, V6, возникают депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т.

Это возникает из-за того, что наряду с изменением направления хода деполяризации желудочков изменяется и направление процессов реполяризации. Блокада левой ножки, в отличие от блокады правой ножки, очень редко бывает врожденной. Чаще она является свидетельством тяжелого поражения миокарда, связанного с гипертрофией левого желудочка и межжелудочковой перегородки при пороках сердца, артериальной гипертензии. Блокада левой ножки пучка Гиса нередко возникает при развитии воспалительных, склеротических, некротических процессов.

Рисунок — Полная блокада левой ножки пучка Гиса

56

3. ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ

Гипертрофия (дилатация) левого предсердия

ЭКГ-критерии гипертрофии левого предсердия следующие:

1.Увеличение длительности зубца Р ≥ 0,12 сек. Признак обяза-

тельный!

Как уже отмечалось выше, в норме левое предсердие возбуждается позднее правого, то есть конечная часть зубца Р обусловлена возбуждением левого предсердия. При его гипертрофии и дилатации замедляется скорость распространения возбуждения. Это приводит к увеличению длительности зубца Р.

2.Нередко наблюдается раздвоение вершины зубца Р — «двугорбый» Р. При этом первая вершина соответствует возбуждению правого предсердия, а вторая, обычно более высокая, — возбуждению левого предсердия. Подобная форма зубца Р наблюдается в отведениях I, II, aVL.

3.Амплитуда зубца Р в отведениях I, II, aVL может быть более 2,5 мм (признак необязательный).

Рисунок — Увеличение левого предсердия

58

Наиболее важным (обязательным) признаком из всех перечисленных является увеличение длительности зубца P. Остальные признаки регистрируются не всегда. Комплекс этих изменений обозначают как левопредсердный Р (Р-sinistracardiale). Так как часто подобный Р наблюдается при митральных пороках сердца, его еще назы-

вают P-mitrale.

Гипертрофия (дилатация) правого предсердия

Увеличение электродвижущей силы правого предсердия приводит к увеличению результирующего вектора деполяризации. При этом восходящее колено зубца Р формируется быстро, вершина зубца Р заостряется.

Таким образом, ЭКГ-критерии гипертрофии правого предсер-

дия следующие:

1.Увеличение амплитуды зубца Р более 2,5 мм в отведениях II,

III, aVF.

2.Зубцы Р в данных отведениях становятся заостренными («готический» Р, подобно готической крыше).

Подобный зубец Р называют правопредсердным Р (P-dextra- cardiale) или Р-pulmonale, так как он регистрируется при состояниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии.

59

Гипертрофия левого желудочка

Электрические силы гипертрофированного желудочка увеличены вследствие увеличения количества элементарных электрических векторов. При гипертрофии левого желудочка в момент его возбуждения увеличенные электрические силы удаляются от правых грудных отведений и приближаются к левым грудным отведениям. Таким образом, ЭКГ-

признаки гипертрофии левого желудочка следующие :

Рисунок — Гипертрофия левого желудочка

1.Увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V5, V6.

2.Углубление зубцов S в отведениях V1, V2.

3.Так как высокие зубцы R в отведениях V5, V6 и глубокие S

вотведениях V1, V2 наблюдаются и в норме, для диагностики гипертрофии левого желудочка необходимо использовать количественные критерии Соколова — Лайона: сумма амплитуд

зубцов R в отведениях V5 или V6 и S в отведениях V1 или V2 более 35 мм. При этом берется абсолютное значение зубцов без учета знака. Из

отведений V5, V6 выбирается одно отведение, где амплитуда зубца R наибольшая, из отведений V1, V2 — одно отведение, где наблюдаются наиболее глубокие зубцы S. Таким образом, критерий Соколова — Лайона представляет собой сумму амплитуды ДВУХ зубцов.

4.При развитии дистрофических процессов в гипертрофированном желудочке наблюдается нарушение процессов реполяризации —

60

депрессия сегмента ST и появление отрицательных зубцов Т над гипертрофированным желудочком, то есть в отведениях V5, V6.

Нередко при гипертрофии левого желудочка наблюдается смещение электрической оси сердца влево. Однако данный признак не является обязательным.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка наблюдаются при многих состояниях: аортальных пороках сердца, митральной недостаточности, коарктации аорты, незаращении артериального протока, артериальной гипертензии, кардиомиопатиях, ИБС и др.

Гипертрофия правого желудочка

При гипертрофии правого желудочка увеличиваются электрические силы в правых грудных отведениях.

Рисунок — Гипертрофия правого желудочка Смещение электрической оси вправо является частым, но необя-

зательным признаком гипертрофии правого желудочка. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка регистрируются

при многих врожденных пороках сердца, митральном стенозе, трикуспидальной недостаточности, легочном сердце и других состояниях.

61