Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка по ЭКГ

4. ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Изменения ЭКГ при коронарной недостаточности обусловлены поражением не самих коронарных сосудов, а возникающими вследствие этого гипоксией миокарда и метаболическими нарушениями. Изменения ЭКГ не специфичны для коронарной недостаточности и наблюдаются также при других заболеваниях.

Взависимости от степени различают три клинико-морфологичес- кие формы коронарогенного поражения миокарда: ишемия, повреждение и некроз. Каждая из них имеет свое отражение на ЭКГ:

- ишемия приводит к искажению формы или полярности зубца Т; - повреждение сопровождается смещением вниз или вверх от изо-

электрической линии сегмента SТ;

- некроз — появлением патологического зубца Q.

Ишемия миокарда

Внаихудших условиях кровоснабжения находятся внутренние, субэндокардиальные, слои. Поэтому в первую очередь возникает субэндокардиальная ишемия. При нарастании ишемии она достигает субэпикардиальных слоев — субэпикардиальная ишемия, хотя правильнее называть ее трансмуральной, так как она распространяется на всю толщу миокарда.

Как уже упоминалось выше, в здоровом сердце процесс реполяризации зарождается в клетках субэпикардиальной зоны и распространяется к эндокарду. Вектор реполяризации ориентирован от минуса

кплюсу, то есть в сторону электрода. В такой ситуации регистрируется отклонение вверх — положительный зубец Т.

63

регистрируется высокоамплитудный положительный остроконечный (коронарный) зубец Т.

Рисунок — Формирование высокоамплитудного положительногозубца Т при субэндокардиальной ишемии

Рисунок — Остроконечный высокоамплитудный зубец Тв грудных отведениях

При субэпикардиальной (трансмуральной) ишемии в отли-

чие от нормы восстановление положительного заряда начинается с внутренних отделов миокарда. Вектор реполяризации меняет направление, оказываясь ориентированным от улавливавшего электрода. Вследствие этого регистрируется отрицательный зубец Т.

65

инверсия отнюдь не являются специфичными для коронарной недостаточности.

Высокий зубец Т регистрируется, например, при ваготонии у лиц молодого возраста в сочетании с синусовой брадикардией или при гиперкалиемии. Отрицательные зубцы Т нередко встречаются при обменных нарушениях в миокарде, не имеющих отношения к коронарной недостаточности.

Повреждение миокарда

При прогрессировании изменений миокарда в очаге нарушения коронарного кровообращения ишемия переходит в так называемое повреждение, характеризующееся гипополяризацией и гиподеполяризацией. Когда заканчивается фаза деполяризации, очаг гиподеполяризации создает новую, патологическую, разность потенциалов — так называемый «ток повреждения».

Разность потенциалов возникает вследствие того, что отрицательный потенциал зоны повреждения значительно меньше, чем отрицательный потенциал нормально возбужденных участков. Субэндокардиальная зона повреждения приводит к появлению вектора повреждения, направленного от нормально возбужденных субэпикардиальных слоев к имеющим меньший отрицательный потенциал субэндокардиальным слоям. Вследствие этого происходит смещение сегмента ST вниз в отведении, в котором активный электрод обращен к пострадавшей стенке желудочка.

Рисунок— Депрессия сегмента STпри субэндокардиальном повреждении

67

При субэпикардиальном повреждении вектор повреждения направлен в сторону активного электрода и вызывает подъем сегмента

ST.

Рисунок— Элевация (подъем) сегмента STпри субэпикардиальном повреждении

Рисунок— Элевация сегмента ST (монофазная кривая)в отведениях I, aVL, V1–V6

68

Для правильной интерпретации локализации повреждения необходимо иметь в виду феномен отраженных, или реципрокных, изменений ЭКГ. Суть его заключается в следующем: если в одних отведениях регистрируется смещение ST вверх, то в других, регистрирующих потенциал противоположной стенки, оно выглядит как смещение ST вниз. Подобные взаимоотношения часто складываются между отведениями I, aVL с одной стороны и III, aVF — с другой стороны; между III, aVF — и грудными однополюсными отведениями.

Некроз (инфаркт) миокарда Инфаркт миокарда — это острое нарушение коронарного кро-

вообращения, которое является в большинстве случаев следствием атеротромбоза (тромбоз, возникший в результате разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки).

В развитии инфаркта миокарда различают несколько ЭКГ-стадий:

1)донекротическую (ишемическую);

2)острую;

3)подострую;

4)рубцевания.

Учитывая, что в наихудших условиях кровоснабжения находятся субэндокардиальные слои, в первые минуты и часы инфаркта миокарда можно последовательно зарегистрировать признаки субэндокардиальной ишемии в сочетании с субэндокардиальным повреждением и наконец субэпикардиальное (трансмуральное) повреждение. Эти изменения составляют сущность донекротической стадии. В этой стадии клетки миокарда в зоне острого нарушения коронарного кровообращения находятся в стадии парабиоза. Длительность донекротической стадии составляет два часа. Эта стадия принципиально обратима. Если в это время срабатывают механизмы, направленные на растворение тромба, либо пациенту вводятся тромболитики или проводятся баллонная ангиопластика и стентирование, то некроз миокарда не развивается. ЭКГкривая, которая отражает трансмуральное повреждение, носит название монофазной кривой. Если в норме желудочковый комплекс является двухфазным (QRS—депо-

69

ляризация и SТ–Т — реполяризация), то в данной ЭКГ-кривой эти две фазы как бы слились в одну, вследствие чего она называется монофазной. В большинстве случаев вслед за субэпикардиальным повреждением возникает некроз клеток миокарда, вследствие чего последующие стадии отражают уже непосредственно инфаркт миокарда.

Острая стадия отражается на ЭКГ уже признаками самого некроза миокарда. Некроз проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Это в большинстве случаев появление на ЭКГ патологических зубцов Q или комплексов QS — достоверных признаков инфаркта миокарда. Патологическим называется такой зубец Q, который по длительности равен 0,03 сек и более, а по амплитуде — более 1/4 зубца R в данном отведении. Более важным является первый признак.

Рассмотрим генез образования патологического зубца Q или комплекса QS как основного признака инфаркта миокарда.

В норме волна возбуждения распространяется от эндокарда к эпикарду. Поэтому начальная часть комплекса отражает возбуждение субэндокардиальных слоев, средняя часть — внутренних слоев, конечная часть — наружных (субэпикардиальных) слоев.

При субэндокардиально расположенном очаге некроза волна возбуждения вначале не находит электропозитивной ткани и как бы удаляется от активного электрода. Удаление волны возбуждения от электрода, как уже неоднократно отмечалось, отражается на ЭКГ отрицательным отклонением, то есть в данном случае зубцом Q. И только при возбуждении непораженных субэпикардиальных участков волна возбуждения приближается к электроду, отражаясь зубцом R.

При трансмуральном (сквозном) инфаркте миокарда волна возбуждения в течение всего периода деполяризации удаляется от электрода, отражаясь одним отрицательным зубцом, который обозначают как QS. Сегмент ST, отражающий зону повреждения вокруг некроза, по-прежнему высоко приподнят над изолинией, сливаясь с зубцом Т, — монофазная кривая. Острая стадия длится в среднем одну неделю.

70