Полезные материалы за все 6 курсов / Учебники, методички, pdf / методичка по ЭКГ
.pdf
Рисунок— Формирование интегрального вектора деполяризации сердца (голубая стрелка) из отдельных векторов
В норме, как видно из рисунка, интегральный вектор сердца направлен сверху вниз справа налево. Это связано с тем, что стенка левого желудочка в 2,5–3 раза толще стенки правого желудочка и электрические силы левого желудочка преобладают над электрическими силами правого желудочка. Направление максимального интегрального вектора сердца во фронтальной плоскости принято назы-
вать электрической осью сердца (ЭОС).
Угол, образованный направлением максимального вектора и горизонтальной линией или осью I отведения, обозначают как угол альфа (α). Для клинической практики определение величины этого угла, то есть определение направления ЭОС, имеет важное значение.
Если угол альфа равен от +20 до +70°, то следует сделать заключение о том, что имеется нормальное направление электрической
23
оси сердца. Если угол альфа равен от 0 до +20°, то имеется горизонтальное направление электрической оси сердца; от +70 до +90° — вертикальное направление электрической оси сердца; от +90 до +180° — смещение электрической оси сердца вправо; от 0 до –180° — смещение электрической оси сердца влево.
Рисунок — Варианты положения электрической оси сердца
Однако в повседневной клинической практике регистрируют не интегральный вектор сердца, а ЭКГ в различных отведениях. В
связи с этим рассмотрим проекцию интегрального вектора сердца на осиI и III отведений треугольника Эйнтховена.
24
Рисунок— Проекции интегрального вектора сердцана I и III отведения
Соблюдая правило разложения максимального интегрального вектора, в I и III отведениях получим положительные векторы.
(К примеру, в I отведении +4 мм, а в III отведении +3 мм).
Это означает, что в I отведении зубец q равен –1 мм, зубец R равен +7 мм, зубец S равен –2 мм, то есть алгебраическая сумма равна +4 мм. В III отведении зубец q равен –1 мм, зубец R равен +4 мм, то есть сумма равна +3 мм.
На практике мы решаем обратную задачу — определяем алгебраическую сумму комплекса QRS в I и III отведениях, а затем по правилу сложения векторов определяем интегральный вектор сердца, затем угол альфа и делаем заключение о направлении интегрального вектора сердца. В клинической практике пользуются специальными таблицами, по которым, зная алгебраическую сумму комплекса QRS в I и III отведениях, определяют угол альфа и направление электрической оси сердца, то есть в данном случае он равен +55°.
25
Рисунок— Таблица для определения электрическойоси сердца (адаптировано из: https://ru-wiki.cardio-cloud.ru)
Далее рассмотрим пример, когда вследствие гипертрофии левого желудочка либо других причин имеется смещение ЭОС влево. В I отведении получили вектор +9 мм (q равен –1 мм, R равен +10 мм), а в III отведении — вектор –9 мм (R равен +1 мм, S равен –9 мм). По таблице определяем, что при подобных соотношениях угол альфа будет равен минус 25°, то есть имеется смещение ЭОС влево. При этом отметим, что в I отведении ведущий зубец R,а в III — S.
26
Рисунок — Отклонение электрической оси сердца влево
Наконец, рассмотрим пример, когда вследствие гипертрофии правого желудочка или других причин имеется смещение ЭОС вправо.
Рисунок — Отклонение электрической оси сердца вправо
27
При этом в I отведении получили вектор –5 мм (R равен +2 мм, S равен –7 мм), а в III отведении — вектор +5 мм (q равен –2 мм, R равен +7 мм). По таблице находим, что угол альфа при данных соотношениях равен +160°, то есть имеется смещение ЭОС вправо. При этом в I отведении ведущий зубец S, а в III отведении — R.
Таким образом, чтобы определить направление ЭОС, необходимо вычислить алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях и по таблице определить угол альфа, после чего сделать заключение о направлении ЭОС. В повседневной практике чаще используется визуальный метод определения направления ЭОС. Если в I и III отведениях ведущие (наибольшие по амплитуде) зубцы — R, то имеется нормальное направление ЭОС. Если в I отведении ведущий зубец R, а в III — зубец S, то ЭОС смещена влево. Наоборот, если в I отведении ведущий зубец S, а в III отведении — R, то имеется смещение ЭОС вправо.
Рисунок — Визуальное определение электрической оси сердца
28
1.6.Принцип образования желудочкового комплекса QRS
вгрудных однополюсных отведениях
Как вытекает из вышеизложенного, форма комплекса QRS в отведениях от конечностей зависит преимущественно от направления электрической оси сердца. Для понимания принципа образования желудочкового комплекса в грудных однополюсных отведениях необходимо помнить три классических правила электрофизиологии:
1.Последовательность возбуждения желудочков следующая: вначале возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки, затем — вся перегородка и правый желудочек. В последнюю очередь возбуждается левый желудочек.
2.Приближение волны возбуждения к активному электроду вызывает положительное отклонение (зубец R), удаление волны возбуждения от электрода — отрицательное отклонение (зубцы Q или S).
3.Чем больше масса возбуждающегося миокарда, тем бо льшую разность потенциалов генерирует его возбуждение и тем больше амплитуда зубцов. Исключением являются случаи дистрофии миокарда.
Таким образом, возбуждение желудочков начинается с левой стороны межжелудочковой перегородки и направляется слева направо. При этом волна возбуждения приближается к электроду,
установленному в точке V1, и удаляется от электрода, установленного в точке V6. Поэтому регистрируется положительное отклонение
вV1 (зубец r), а в V6 — отрицательное отклонение (зубец q).
Рисунок — Деполяризация левой стороны межжелудочковой перегородки
29
На рисунке изображен момент, когда произошла деполяризация перегородки и правого желудочка. Волна возбуждения приближается к левому желудочку, то есть к электроду V6, и отходит от электрода V1. Поэтому в V1 регистрируется отрицательное отклонение (зубец S), а в отведении V6 — положительное отклонение (зубец R).
Рисунок — Деполяризация межжелудочковой перегородкии правого желудочка
Наконец, когда процесс возбуждения охватил и левый желудочек, произошла полная деполяризация желудочков. Разность потенциалов отсутствует, поэтому регистрируется прямая линия.
Рисунок— Полная деполяризация желудочков
30
Топографически отведения V1 и V2 расположены над правыми отделами сердца, V3 — над межжелудочковой перегородкой, V4 — над верхушкой левого желудочка, V5 и V6 — над боковой стенкой левого желудочка. На ЭКГ здорового человека в отведениях V1 и V2 преобладают зубцы S, в отведениях V4–V6 — зубцы R; в отведении V3 зубцы R и S равны по амплитуде (такую форму называют переходной).
Рисунок— Соотношение зубцов R и Sв грудных отведениях в норме
Как видно из рисунка, по мере продвижения электрода влево амплитуда зубцов R увеличивается, амплитуда зубцов S уменьшается, с отведений V4 или V5 появляется зубец q. Максимальную амплитуду зубцы R имеют в отведении V5, зубцы S — в отведении V1 или V2. Зубец q регистрируется только над левым желудочком, в отведениях V4–V6, в правых грудных отведениях в норме этот зубец не регистрируется.
31
Рисунок — Изменение зубцов R и S от отведения V1 к V6
32