При серозном лабиринтите во внутреннее ухо проникают не возбудитель, а его токсины; чаще зто бывает при воспалении среднего уха, когда в процесс вовлекаются мембранозные образования окон лабиринта. Эн-дост при этом утолщается за счет серозного пропитывания, мелкоклеточной инфильтрации, расширения сосудов, из которых пропотевает плазма. Количество перилимфатической жидкости увеличивается, белки плазмы частично свертываются, образуя на стенках лабиринта фиброзный налет и тяжи.

Изменения в перилимфатическом пространстве ведут к изменениям морфологического и функционального характера в нейроэпителиальных структурах внутреннего уха. Исходом серозного воспаления может быть: а) выздоровление, б) прекращение воспаления со стойким нарушением функции слухового и вестибулярного анализаторов, в) развитие гнойного лабиринта и функциональная гибель всех рецепторов внутреннего уха.

Возникновение гнойного лабиринтита обычно происходит при прорыве мембран окон изнутри кнаружи в связи с прогрес-сированием серозного лабиринтита и значительным повышением внутрилабиринтного давления; через образовавшиеся отверстия бактериальная форма легко проникает из среднего уха во внутреннее.

Гнойный разлитой лабиринтит вызывает быструю гибель всех рецепторов внутреннего уха, как вестибулярных, так и кохлеарного. Исходом гнойного лабиринтита может быть прекращение воспаления с утратой функции внутреннего уха, т.е. возникновение внутричерепных осложнений. Прекращение воспаления сопровождается соединительнотканным перерождением, врастанием соединительной ткани во все полости лабиринта и оссифицированием.

Некротический лабиринтит развивается, по-видимому, в результате тромбирования сосудов, что ведет к тяжелым трофическим расстройствам, некрозу, отторжению различных участков лабиринта, образованию костных секвестров. У детей эта форма заболевания часто возникает в связи с туберкулезом или скарлатиной. Патологический процесс заканчивается рубцеванием и полным выпадением всех функций внутреннего уха.

Клиника, диагностика и лечение вопрос 27.

При диффузном лабиринтите показана элиминация гнойного очага – операция типа андромастоидотомии или санирующую общеполостную операцию.

29. Отогенные внутричерепные осложнения

Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений чаще других встречается менингит, на втором месте – абсцессы мозга и мозжечка, на третьем

– синустромбоз и отогенный сепсис. Самое частое осложнение в раннем и младшем детском возрасте – менингоэнцефалит.

Этиологичесиким фактором являются возбудители, ведущую роль которые играют стафилококки, реже пневмококки.

76

Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа различны. Практическое значение имеют следующие пути:

-Контактный

-Гематогенный

-Преформированный Контактный происходит в 4 этапа:

1.Развитие ограниченного воспаления на участке твердой мозговой оболочки, прилежащем к пораженной кариесом костной пластинке обращенной в полость черепа поверхности височной кости

2.образование экстрадурального ( или перидурального) абсцесса, т.е. скопление гноя между внутренней, обращенной в полость черепа, поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.

3.Проникновение инфекции между твердой мозговой и паутинной оболочками с образованием субдурального абсцесса

4.Вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга, в результате чего развивается первоначальное размягчение вещества мозга, а затем формируется абсцесс мозга или мозжечка

Преформированный

Заражение через костные канальцы кровеносных и лимфатических сосудов, периваскулярного пространства внутреннего слухового прохода, водопровод преддверия и канальцы улитки, барабанной полости.

77

30. Отогенный менингит

Отогенный менингит –разлитое гнойное воспаление мягких оболочек головного мозга, развивающееся в результате бактериального инфицирования со стороны полостей среднего уха.

Этиология и патогенез. Отогенный менингит может возникнуть при остром и хроническом среднем гнойном отите. Возбудителями обычно являются стрептоили стафилококки. Инфекция из среднего уха в полость черепа проникает разными путями: «по продолжению» или через внутреннее ухо. В последнем случае инфекция сначала попадает в лабиринт через овальное или круглое окно, вызывая лабиринтит, затем распространяется в полость черепа по внутреннему слуховому проходу, водопроводу преддверия или водопроводу улитки. Особенно

78

бурное течение наблюдается при гематогенном возникновении М. Иногда между отитом и М., возникшим через 1— 2 дня после начала ушного заболевания, имеется связь не патогенетическая, а лишь этиологическая: например, гриппозный средний отит и гриппозный (но не отогенный) менингит при вирусном гриппе. По характеру экссудата отогенный М. может быть серозным и гнойным. Серозный М. вызывается ослабленными микробами или вирусами. Клинически он характеризуется теми же симптомами, что и гнойный, но менее выраженными.

Давление спинномозговой жидкости повышено, а при лабораторном исследовании обычно больших изменений в ней не обнаруживается.

Клиническая картина и течение. Начальными симптомами отогенного менингита являются головная боль и повышение температуры. Головная боль чаще разлитая, но может быть и локализованной. Иногда она настолько сильна, что больной стонет и хватается руками за голову. Температура быстро нарастает, появляются тошнота и рвота. Вскоре присоединяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Общая чувствительность резко повышается: больной сильно реагирует на звуки, выражена светобоязнь. Как правило, больной лежит на боку с запрокинутой назад головой. Со стороны психической сферы наблюдается возбуждение или, наоборот, угнетение, сознание затемняется, наступает бредовое состояние. При распространении процесса по выпуклой части мозга нередко появляются судороги конечностей.

. Выявление менингеальных симптомов

Сгибательная группа:

1.1 Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного сгибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция.

2.Симптом Кернига - больному в положении на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считается положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.

3.Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

4.Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область: наблюдается сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.

5.Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и при ведении ее к животу наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.

79

6.Симптом Лессажа ("подвешивания"). Проверяют у детей. Берут ребенка подмышки и поднимают, при этом ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного сгибания их в коленном и тазобедренном суставах.

Разгибательная группа:

Рефлекс Бабинского вызывается интенсивным штриховым раздражением наружной поверхности подошвы, при этом большой палец медленно разгибается, а остальные веерообразно расходятся.

Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы при проведении мякотью большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз.

Рефлекс Гордона - разгибание большого пальца стопы при сдавлении рукой икроножной мышцы.

Давление спинномозговой жидкости повышается. Она скоро делается мутной;

увеличивается содержание клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов, а также белка постепенно увеличивается. При посевах спинномозговой жидкости можно обнаружить рост микробов.

Перечисленные симптомы постепенно нарастают: ригидность мышц затылка переходит в опистотонус, сознание утрачивается, дыхание принимает характер чейн-стоксова, пульс очень частый и неправильный. Такое типичное течение менингита, через 1,5—2 недели приводящее к гибели больного, в настоящее время в связи с современной терапией встречается нечасто. После введения в

практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков изменились не только исходы, но и течение отогенного менингита. Часто встречаются замаскированные, стертые, рецидивирующие формы М., а также М. с очаговыми симптомами. Под влиянием раннего применения указанных лечебных средств менингеальные симптомы становятся порой нерезко выраженными и температура снижается, однако выздоровления не наступает и необходимость оперативного вмешательства не снимается.

Подобно отогенному, протекает риногенный М., когда инфекция попадает в мозговые оболочки из придаточных пазух носа (лобной, основной или решетчатого лабиринта), а также тонзиллогенный менингит — редкое осложнение ангины.

Диагноз. Для диагностики отогенного менингита большое значение имеет правильная оценка характера и течения гнойного среднего отита. М., как правило, возникает при эпитимпанитах; при мезотимпанитах это явление весьма редкое (см. Отит). Отогенный М. иногда приходится дифференцировать с туберкулезным. Последний обычно возникает у людей, страдающих туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, суставов или перенесших такое заболевание в прошлом. Туберкулезный М. развивается обычно медленно, постепенно, после продромального периода. Спинномозговая жидкость прозрачна, в ней преобладают лимфоциты; после стояния через сутки выпадает нежная сеточка фибрина и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. У детей возможно сочетание гнойного среднего отита с эпидемическим цереброспинальным

80

менингитом. Обнаружение специфического возбудителя в спинномозговой жидкости позволяет определить этиологию заболевания.

Лечениенеобходимо начинать с операции. Если менингитом осложняется острый отит, делают мастоидэктомию, если хронический — общеполостную (радикальную) операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. При лабиринтогенном менингите раньше наряду с этим производилась и лабиринтотомия. В настоящее время абсолютным показанием к операции на лабиринте является только некроз его; в остальных случаях вскрытие лабиринта при гнойном лабиринтите производится лишь в том случае, если тяжелые менингеальные симптомы после операции на среднем ухе, несмотря на все принятые меры, не ликвидируются.

Перед началом применения антибиотиков определяют характер микробной флоры, вызвавшей осложнение, и чувствительность ее к препарату. Наиболее распространенным методом является внутримышечное введение пенициллина. Нередко к инъекциям пенициллина добавляют стрептомицин. Лечение дополняется витаминами, в случае надобности сердечными средствами. Очень важен тщательный уход.

Понижения внутричерепного давления достигают дегидратирующими средствами.

81