Лечение

Лечение сводится к предупреждению задержки гноя в среднем и наружном ухе и воздействию на микрофлору и воспаленную слизистую оболочку среднего уха дезинфицирующими и вяжущими средствами. Также оценивают проходимость, дренажную и вентиляционную функции – это важно для выбора метода лечения. Лечение при мезотимпаните местное и общее.

Местное хар-ся туалетом барабанной полости (изотонические растворы антисептиков (фурацилин)). Улучшение эвакуации содержимого достигается муколитиками (АЦЦ). Аб широкого спектра действия . Введение через катетер сосудосуживающих, АБ, гормональных препататов, продувание слуховой трубы.

23. Классификация хронических гнойных средних отитов. Эпитимпанит

Хронический гнойный средний отит –это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующийся триадой признаков: Наличие стойкой перфорации перепонки, постоянным или периодическим повторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижение слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

Классификация.

По характеру патологического процесса в среднем ухе, по клинике и тяжести можно разделить на 2 формы:

-Мезотимпанит ( гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области)

-Эпитимпанит – (гнойное – воспалительные изменения в пределах слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости и вовлечение в процесс костной ткани аттикоантральной области и сосцевидных ячеек)

Эпитимпанит.

Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатянутой части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.

Клиническая картина.

Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, образованными складками слизистой оболочки и слуховыми косточками, основная масса которых находится в аттике, что вызывает задержку гнойного секрета и затрудняет его отток из надбарабанного пространства.

64

Отоскопическое исследование позволяет обнаружить главный объективный признак при эпитимпаните — стойкую краевую перфорацию в верхних отделах барабанной перепонки. Перфорация в ненатянутой части барабанной перепонки может быть в переднем или заднем отделах ее, она может быть маленькой или отсутствует вся эта часть перепонки, чаще всего образуется и дефект костной части латеральной стенки надбарабанного пространства . Часто весь аттик заполнен холестеатомой и грануляциями, легко кровоточащими при прикосновении. Нередко эпитимпаниту сопутствуют полипы, которые имеют вид красновато-беловатой гроздевидной опухоли. Иногда такой полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже выступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая весь сосцевидный отросток. При деструктивном кариозном (гнилостном) процессе кости образуются такие вещества, как индол, скатол и т.д., которые имеют зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощущение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом костной стенки горизонтального полукружного канала больные жалуются наголовокружение, а при образовании свища отчетливо выявляется фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматика раздражения ушного лабиринта.

Распознавание перфорации барабанной перепонки и ее характера иногда представляет трудности. Для определения патологии большую роль имеет осторожное ощупывание загнутым на кончике аттиковым зондом самой перепонки и краев перфорации под увеличением (воронка Зигле, лупа, микроскоп, отоскоп). Особенно большие разрушения в височной кости возникают при холестеатоме уха, которая представляет собой округлое образование, повторяющее форму той части полости среднего уха, где она локализуется. Холестеатома состоит из двух частей: наружного живого слоя эпидермиса (матрикса) и массы концентрически расположенных пластов в большинстве распавшихся эпидермальных клеток. На вид эта масса белая с перламутровым блеском, имеет рыхлую консистенцию» при прикосновении легко разрушается на мелкие глыбки. В части случаев холестеатома может быть пропитана гноем, граничить с некротической тканью, грануляциями, при наличии анаэробной инфекции сопровождается зловонием.В химический состав холестеатомных масс входят жирные кислоты, белки, вода и т.д. Обычная холестеатома уха (вторичная в отличие от первичной — врожденной) возникает вследствие ряда причин. Она образуется, как правило, при краевой перфорации, когда между кожей слухового прохода и надбарабанным пространством нет преграды в виде остатка барабанной перепонки. При этих условиях происходит врастание эпидермиса кожи наружного слухового прохода в среднее ухо на его костные стенки. Слизистая оболочка, пребывающая в состоянии хронического воспаления, вытесняется, а эпидермис прилегает непосредственно к костной стенке (это одна из теорий образования вторичной холестеатомы). Вросший таким образом эпидермис является оболочкой (матриксом) холестеатомы. Матрикс — это живая выстилка клеток эпидермалъного слоя, которые постоянно нарастают и слущиваются (омертвевают), что является нормальным процессом для кожного эпидермиса;

65

под влиянием раздражения гноем и продуктами распада этот процесс десквамации усиливается. Постоянная десквамация и распад поверхностных слоев эпидермиса, задержка его в узких полостях среднего уха ведут к накапливанию и увеличению (росту) холестеатомы.

Постепенно увеличиваясь, она заполняет аттик и антрум и разрушает окружающую кость. Такому течению процесса способствует постоянное давление на костные стенки массы холестеатомы, врастание клеток матрикса в костные ячейки, запустевшие сосудистые канальцы костных стенок. Резорбция кости, на которую оказывают давление холестеатомные массы, при отсутствии кариозного процесса происходит за счет костного рассасывания остеокластами; кариозный процесс ускоряет распад костных стенок. В результате холестеатома может разрушить лабиринтную костную капсулу, стенку канала лицевого нерва, сосцевидный отросток с обнажением оболочек височной доли мозга, мозжечка и стенки сигмовидного синуса. При нагноении холестеатомных масс часто происходит переход воспалительного процесса на содержимое черепа и развитие интракраниалъной патологии. Иногда холестеатома проникает внутрь черепа, располагаясь между долями мозга.

Хронический гнойный эпитимпанит, осложненный холестеатомой, может протекать длительно без выраженных симптомов. При одностороннем процессе больные привыкают и долго не обращают внимания на понижение слуха, а жалуются только на гноетечение.

Образование и рост холестеатомы при эпитимпаните встречаются более чем у половины больных, при этом без всяких болезненных ощущений. Этот процесс может годами протекать относительно спокойно и как будто бы скрытно, но резорбция костных стенок среднего уха и в этих случаях всегдаимеется. Такое внешне бессимптомное течение холестеатомы чрезвычайно опасно, поскольку при очередном обострении и нагноении может оказаться, что крыша аттика или антрума или костное ложе сигмовидного синуса уже разрушены, и твердая мозговая оболочка граничит с очагом воспаления, т.е. уже имеется внутричерепное осложнение — ограниченный па-хименингит. Это обстоятельство необходимо учитывать и заблаговременно производить санирующую операцию на среднем ухе.

В тех случаях, когда имеется большое количество выделений, они творожистые, крошковидные, часто с примесью эпи-дермальных масс, а при наличии грануляций — с примесью крови. Обширный кариозный процесс обычно сопровождается выделениями с гнилостным запахом, который не исчезает после систематического промывания уха. Боль в ухе и головная боль для неосложненного процесса не характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение; при этом не исключается возможность развития внутричерепного процесса. Боли могут явиться следствием затруднения оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухшими холестеатомными массами.

Слуховая функция при эпитимпаните, как правило, понижена в резкой степени, особенно если в результате патологического процесса оказалась нарушенной целостность цепи слуховых косточек. Расстройство слуха чаще носит смешанный характер: наряду с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата страдает и звуковосприятие вследствие токсического влияния продуктов воспаления на лабиринт. То или иное поражение рецепторного аппарата

66

возможно при любом развитии эпитимпанита. При появлении головной боли, пареза лицевого нерва или вестибулярных нарушений больного с хроническим гнойным эпитимпанитом следует немедленно госпитализировать для обследования и хирургического лечения уха (обычно срочного).

Лечение

Лечение при хронических гнойных эпитимпанитах более трудное, чем при хронических гнойных мезотимпанитах. После систематического консервативного лечения эпитимпанита улучшение, как правило, временное, и процесс разрушения кости неуклонно продолжается.

Поражение кариозным процессом стенок полостей среднего уха всегда требует радикального оперативного вмешательства (санирующей операции на среднем ухе). При этом наряду с элиминацией очага воспаления производят хирургическое объединение всех полостей среднего уха в одну полость, т.е. выполняют радикальную операцию уха.Абсолютным показанием к санирующей операции на височной кости является наличие холестеатомы обычно в аттико-ант-ральной области. Следует отметить, что безусловными показаниями к радикальной или общеполостной операции на ухе при хроническом гнойном среднем отите являются: наличие признаков внутричерепного осложнения — синустромбоз, менингит, абсцесс мозга; появление признаков абсцедирующего мастоидита; парез лицевого нерва; лабиринтит.

В тех случаях, когда при эпитимпаните операция противопоказана по абсолютным общим противопоказаниям — глубо-кая старость (дряхлость), тяжелые функциональные расстройства сердечно-сосудистой, почечной и других систем жизнеобеспечения — консервативное лечение проводят по тем же принципам, что и при мезотимпаните. Вопрос об операции в таких случаях решают индивидуально в зависимости от оценки тяжести заболевания и возможных влияний вмешательства на состояние функциональных систем организма. Сама по себе операция на височной кости не затрагивает рефлекторных областей нервной системы, как, например, операции в грудной или брюшной полостях. В этом плане она существенно не отягощает состояние больного, однако при этом необходимо также оценить и риск наркоза.

67

24. Мастоидит

Мастоидит (у новорождённых – антрит) - Воспалительный процесс системы воздухоносных клеток сосцевидного отростка. Возникает на фоне острого, реже хронического отита, когда инфекция распространяется из барабанной полости черезaditusadantrum.

Первичный мастоидит, может быть, но очень редко (при травмах височных костей, или при метостазах при сепсисе, туберкулезе, сифилисе, системном кандидозе).

Вызвается монофлорой (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, грибы

и др.)

Предрасполагающие факторы:

1.Несформировавшийся иммунитет (дети до 10 лет часто болеют ОРВИ).

2.Пожилой возвраст (иммунитет гаснет).

3.Имеет значение структура сосцевидного отростка. Пневматический тип строения предрасположен к возникновению мастоидита.

Стадии: В начальной стадии воспалительная реакция имеется только со стороны слизистой оболочки системы воздухоносных ячеек сосцевидного отростка – антроцеллюлит –экссудативная стадия. Которая переходит впролиферативную (деструктивную) стадию. Особенно быстро протекает при развитой пневматической системе: а) воспаление мукопериоста б) остеит перемычек между клетками. в) эмпиема, образуется одна большая полость.

Клиника. Обычно при гнойном отите через 2-3 недели уменьшаются выделения, они становятся однородными, сливкообразными.

Общие симптомы: субъективные - слабость, головная боль, общая слабость;

объективные - повышение температуры тела, изменения в крови и моче (белок в моче).

Местные симптомы: субъективные – боль в ухе с иррадиацией в шею, голову, которая усиливается в ночное время, снижение слуха;

объективные: припухлость в заушной области, «оттопыренность» ушной раковины, болезненная пальпация и перкуссия.

Отоскопия: гноетечение из уха, после удаления накапливается, барабанная перепонка утолщена, отечная, отсутствует световой конус, нависание заднееверхней стенки слухового прохода.

Возможен прорыв гноя через кортикальный слой под кожу, в области сосцевидного отростка появляется инфильтрация с флуктуацией.

68

Патогномоничным симптомом мастоидита является нависание задневерхней стенки слухового прохода в костном отделе вследствие периостита.

Для подтверждения мастоидита производится рентгенография височных костей по Шюллеру. На рентгенограмме могут отмечаться затенение (вуаль) ячеек сосцевидного отростка, утолщение или истончение их костных стенок при периостите и разрушение перемычек вплоть до образования полости при эмпиеме отростка.

Атипичные формы мастоидита

1.Верхушечный мастоидит Бецольда - при прорыве гноя в верхушку сосцевидного отростка через fossadigastricaмежду кивательной мышцей накапливается гной. На шее образуется плотный инфильтрат ниже сосцевидного отростка, как правило флуктуация не определяется; при прорыве гноя медиальнее развивается глубокий абсцесс шеи.

2.Сквамит - распространение гноя в чешую височной кости.

3.Зигоматицит – в скуловой отросток.

4.Петрозитпоражение глубоких пирамидальных клеток.

5.Мастоидит Чителли - обычно является осложнением перисинуозного абсцесса. При этом верхушка СО контурируется и доступна для пальпации, в отличие от Бецольдовского Патогномоничным признаком является

появление гноя в слуховом проходе при надавливании на инфильтрат шеи.

Катипичным формам относятся мастоидиты без гноетечения на фоне кариеса кости , холестеатомы. Молниеносная форма – острый отит, через 1-2 дня – мастоидит.

Лечение. В стадии антоцеллюлита – консервативно-выжидательная тактика. А\Б, гипосенсибилизирующая терапия, деконгестанты, местное противовоспалительное лечение.

Если применение антибиотиков не приводит к быстрому улучшению состояния пациента, может проводиться хирургическое лечение (без отмены лекарственной терапии). При этом самыми обычными процедурами являются миринготомия (небольшой надрез барабанной перепонки) или введение тимпаностомической трубки. Последнее способствует отхождению гноя из среднего уха, помогая справиться с инфекцией. По истечении нескольких недель или месяцев трубка самопроизвольно выдавливается из барабанной перепонки, и надрез заживает естественным путём. При возникновении осложнений или при отсутствии положительной динамики после вышеописанного лечения может возникнуть необходимость мастоидэктомии (антротомии). При этом удаляются часть кости и гнойный экссудат, а барабанная полость дренируется.

69