8. Прогноз гематомы и абсцесса носовой перегородки

Прогноз при своевременном вскрытии гематомы носовой перегородки и эвакуации содержимого благоприятный; при присоединении вторичной инфекции и формировании абсцесса возможно расплавление четырехугольного хряща с формированием стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа).

При распространении гнойно-воспалительного процесса, возникновении септических осложнений, наличии сопутствующих заболеваний прогноз зависит от тяжести состояния, своевременности и адекватности лечебных мероприятий, степени компенсации сопутствующей патологии.

9. Деформация перегородки носа

Искривление носа – нарушение пропорций или симметрии носа в результате деформации его спинки или перегородки. К искривлению формы носа обычно приводит наличие горбинки или искривленной носовой перегородки.

Варианты искривления носа

В зависимости от деформированной ткани выделяют костный и хрящевой тип искривления носа. Симметрия носа чаще всего нарушается в области спинки или носовой перегородки.

Различают несколько видов искривления носовой перегородки, имеющих значение при проведении пластики искривленного носа: С-образное, S-образное, искривление носовой перегородки относительно костного гребня верхней челюсти, а также сочетанное искривление носовой перегородки и костного гребня верхней челюсти.

Причина деформаций перегородки носа

Может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.

Физиологическое искривление. Наступает при несоответствии в росте носовой перегородки и костной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки несколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление.

Травматическое искривление. Обусловлено неправильным срастанием после травмы ее отломков.

Компенсаторное искривление. Возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований – полипов, увеличенной средней и нижней раковин, опухоли и др.

Различают три вида деформации перегородки носа:

Искривление.

Гребень.

Шип.

192

Нередко встречаются сочетание деформаций носа.

У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения.

Симптомы искривления носовой перегородки

Обычно заключаются в затруднении носового дыхания. Как правило, такое затруднение наблюдается с одной стороны. Искривление перегородки носа может привести к возникновению частых хронических синуситов.

Искривление перегородки носа чаще всего приводит к следующему:

Закупорка одного из носовых ходов.

Отек слизистой носа на пораженной стороне.

Частые носовые кровотечения.

Частые воспаления околоносовых пазух (синуситы).

Иногда боль в лице, головная боль.

Храп, шумное носовое дыхание ночью (обычно у детей).

Показаниями к септопластике являются:

постоянное затруднение дыхание через одну или обе части носа

постоянная заложенность носа

хронический синусит (фронтит, гайморит)

постоянные головные боли

храп

повышенная сухость в полости носа, образование корок

частые ОРВИ, осложненные синуситом, гайморитом, отитом

рецидивирующие носовые кровотечения

дефекты наружной части носа

ухудшение слуха.

Противопоказания к септопластике:

нарушение свертываемости крови

психические расстройства.

Хирургическая коррекция искривления носа

При необходимости исправления кривизны носовой перегородки прибегают к выполнению септопластики. Обычно операция проводится под местной (инфильтрационной или аппликационной) анестезией, иногда – под общим наркозом.

Через разрез кожной части носовой перегородки производится отслоение слизистой оболочки обеих сторон перегородки. Затем производится выделение и удаление искривленных частей хрящевой и костной структур перегородки носа. Далее накладываются швы, и производится тампонада носа на 24-48 часов для остановки кровотечения. Сверху нос укрывается пращевидной повязкой.

193

После операции до извлечения тампонов будет исключена возможность носового дыхания. В течение нескольких дней рекомендуется прием жидкой, негорячей пищи. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. В последующие дни после удаления тампонады производится очистка полости носа от насыхающих корок и смазывание носовых ходов маслами. Свободное носовое дыхание восстанавливается через несколько недель, после схождения отека и прекращения образования корок. После проведения септопластики к работе пациент может вернуться спустя 1-2 недели, в течение месяца запрещены физические нагрузки.

При других формах искривлении носа могут выполняться операции по сближению боковых костей (остеотомия), устранению горбинки(ринопластика), выравнивающие контур носа.

10. Носовое кровотечение

Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни.

Причины носовых кровотечений

Выделяют общие и местные причины носового кровотечения.

Местные причины:

Травмы носа являются самой распространенной причиной кровотечения. Кроме обычных бытовых, производственных и автодорожных травм к этой группе относятся травмы слизистой оболочки носа при операциях, попадании инородных тел и проведении лечебно-диагностических манипуляций (назогастральное зондирование, назотрахеальная интубация, катетеризация и пункция носовых пазух).

Патологические состояния, сопровождающиеся полнокровием слизистой оболочки носа (синуситы, риниты, аденоиды).

Дистрофические процессы в слизистой оболочке носа (при выраженном искривлении носовой перегородки, атрофическом рините).

Опухоли полости носа (специфическая гранулема, ангиома, злокачественная опухоль).

Общие причины:

Болезни сердечно-сосудистой системы (симптоматическая гипертония,гипертоническая болезнь, атеросклероз, пороки развития, сопровождающиеся повышением артериального давления).

Заболевания крови, авитаминоз и геморрагический диатез.

194

Повышение температуры тела при перегреве, солнечном ударе или инфекционном заболевании.

Резкий перепад наружного давления (при подъеме на большую высоту у альпинистов и летчиков, при быстром спуске на глубину у водолазов).

Нарушения гормонального баланса (при беременности, в подростковом возрасте).

Доврачебная помощь

1.Необходимо принять сидячее положение, наклонив голову слегка вниз

2.В кровоточащую половину носа вставить ватный тампон, смоченный в 3% рас-ре перекиси водорода мах на 10-15 минут.

3.На область наружного носа положить марлевую салфетку, смоченную в холодной воде, а на переносицу – лёд.

4.Пальцами прижать крылья носа к носовой перегородке.

Голову назад НЕ ЗАПРОКИДЫВАТЬ!. Если кровотечение не останавливается и не уменьшается количество вытекаемой крови, то следует вызвать Скорую помощь.

11. Носовое кровотечение ( см. 10 вопрос)

Врачебная неспециализированная помощь

Если предпринятые меры не помогли остановить кровотечение из носа, вы можете использовать какое-либо сосудосуживающее лекарство от насморка (например, Нафтизин, Нафазолин, Санорини проч.). Для этого сделайте тампон из небольшого куска марли или бинта, длиной примерно 10-15см. Этот тампон необходимо смочить в лекарстве и ввести в носовую полость.

. Когда носовое кровотечение является результатом предшествующего насморка, необходимо смазать ватный тампон вазелином и ввести в носовую полость. В результате действия вазелина образовавшаяся в носу корочка смягчится, а кровотечение остановится.

12. Носовые кровотечения ( см 10 вопрос)

Врачебная помощь В ситуации, когда кровотечение из носа носит упорный характер, медицинская помощь включает в себя:

1.Тампонада носовой полости – метод остановки кровотечения из носа, предполагающий введение в носовую полость марли, предварительно обработанной вазелином либо специальной пастой, которая способствует свертыванию крови. Существует два метода ввода тампона: передняя тампонада (введение тампона со стороны ноздрей) и задняя тампонада (со стороны ротоглотки).

2.Использование хирургических методов остановки кровотечения из носа предполагается в ситуациях, когда остальные методы не дают эффекта, и подразумевает закупорку или перевязку артерий, снабжающих нос кровью, и еще ряд мер.

195

13. Острый ринит

Острый ринит (острый насморк) представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа.

Острый ринит (rhinitis acuta) — очаг острой инфекции в полости носа, одно из самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки, вызывающее нарушение ее функций. Он наблюдается как самостоятельное заболевание — неспецифическое воспаление и как сопутствующий процесс при различных инфекционных заболеваниях — специфический ринит.

Этиология и патогенез. В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма и активация в полости носа и носоглотке сапрофитной микрофлоры. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела, быстрее развивается у лиц со сниженной резистентностью (особенно с хроническими заболеваниями или ослабленных после острых заболеваний). Кроме того, предрасполагающими факторами для развития острого ринита могут быть различные травмы слизистой оболочки и инородные тела в полости носа, после оперативных вмешательств в полости носа. В ряде случаев причиной может быть и производственный фактор — механические и химические раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической |и Другой промышленности (воздействия дыма, газа, пыли

|и т.д.). Возбудители:- Стрептококк пневмонияМораксела катаралисХемофилис инфлюенса

Патоморфология. В слизистой оболочке носа изменения характеризуются развитием типичных стадий воспаления: гипе-|ремия сменяется серозным выпотом, отеком. Замедляется, за-|тем в дальнейшем прекращается движение ресничек мерцательного эпителия, а патогенный фактор оседает на слизистой I оболочке полости носа. Эпителий и подслизистая основа постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются |десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиника. Для острого ринита характерны острое начало и (поражение сразу обеих половин носа. Основные симптомы: расстройство общего состояния, выделения из носа и затруд-| нение носового дыхания. Эти симптомы могут быть выражены |в различной степени в зависимости от стадии заболевания В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии. Последовательно переходящие одна, в другую:

Престадия

сухая стадия (раздражения);

стадия серозных выделений;

стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

Для каждой из этих стадий характерны специфические жалобы и проявлении, поэтому и подходы к лечению будут различными.

196

Престадия– 2 – 8 часов, сухость в носу , ощущение инородного тела

Длительность сухой стадии (раздражения) обычно составляет несколько часов, редко 1-2 сут. Пациенты отмечают ощущение сухости, напряжения, жжении, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чихание. Одновременно возникает недомогание, познабливание, пациенты предъявляют жалобы на тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, повышение температуры тела до субфебрильных, реже до фебрильных значений. В этой стадии слизистая оболочка носа гиперемированная, сухая, она постепенно набухает, а носовые ходы сужаются. Дыхание через нос постепенно нарушается, отмечают ухудшение обоняния (респираторную гипосмию), ослабление вкусовых ощущений, появляется закрытая гнусавость.

Для стадии серозных выделений характерно нарастание воспаления, появление в носу большого количества прозрачной водянистой жидкости, пропотевающем из сосудов. Постепенно количество слизи увеличивается за счет усилении секреторной активности бокаловидных клеток и слизистых желёз, поэтому отдаляемое становится серозно-слизистым. Отмечают слезотечение, частое развитие конъюнктивита. Дыхание через нос становится еще более затруднённым, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. Серозно-слизистое отделяемое полости носа содержит хлорид натрия и аммиак, оказывающие раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В этой стадии нередко наблюдают появление красноты и припухлости кожи в области входа в нос и верхней губы. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем 1-й стадии. Во 2-и стадии выявляют выраженную отечность слизистой оболочки.

Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Для неё характерно появление слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в отделяемом форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк проходит.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состояния организма и состояния слизистой оболочки полости носа. При хорошей реактивности организма, а также адекватном лечении ринит может протекать абортивно в течение 2—3 дней, при снижении иммунитета может "затянуться" до 3—4 нед, со склонностью к переходу в хроническую форму.

Среди осложнений острого ринита необходимо указать на нисходящий фаринголаринготрахеобронхит, воспаление околоносовых пазух, слуховой трубы, среднего уха и слезных путей, дерматит преддверия полости носа.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, данных анамнеза и риноскопии. Необходимо помнить, что острым насморком могут начинаться острые респираторные заболевания и воспалительный процесс в полости носа является одним из локализованных видов заболевания дыхательных путей.

197

Острый ринит надо дифференцировать от острого специфического ринита, который является симптомом инфекционного заболевания (гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, гонореи, сифилиса, ВИЧ-инфекции). Характерные клинические особенности и риноскопические признаки этих заболеваний будут изложены в соответствующих разделах. В ряде случаев острый ринит необходимо дифференцировать от хронических форм — вазомоторного и гипертрофического ринита. Анамнез заболевания и его течение помогут правильно установить диагноз.

Лечение. Как правило, лечение амбулаторное. В редких случаях при высокой температуре тела и тяжелом течении насморка показан постельный режим. В начальной стадии ринита рекомендуют потогонные и отвлекающие процедуры. Назначают горячую ножную (общую, ручную) ванну на 10—15 мин, которую можно сочетать с горчичниками на икроножные мышцы или на подошву стоп. Сразу после ванной больной выпивает горячий чай с малиной, после чего принимает внутрь 0,5—1,0 г растворенного в воде аспирина1 или парацетамола и ложится в постель, закутавшись в одеяло.

В I стадии применяют препараты местного симптоматического действия: интерферон, лизоцим, лизаты антигенов бактерий — ИРС-19 (аэрозоль для внутриназального введения), вяжущие и обволакивающие средства — растворы 3 —5 % протаргола или колларгола. При головных болях дают панадол, тайленол, солпадеин, анальгин, цитрамон-П и др. Назначают антигистаминные средства (диазолин, димедрол, тавегил и др.). Все эти препараты более эффективны в I стадии ринита, однако они хорошо действуют и во II стадии.

Во II стадии при выраженной воспалительной и микробной реакции применяют инсуффляции смеси сульфаниламидных препаратов, антибиотиков — биопарокс, каметон, инга-камф (предварительно следует оценить аллергический фон). Для восстан живающие препараты (санорин, галазолин, тизин, отривин и др.). Полезны физиотерапевтические процедуры: УВЧ на область носа, УФО в полость носа, микроволновое воздействие (при температуре тела не выше 37 °С).

В III стадии можно рекомендовать препараты вяжущего и противомикробного действия: 3—5 % раствор колларгола или протаргола, 20 % раствор альбуцида. Продолжают физиотерапевтические процедуры, назначают поливитамины.

Вливание любых капель в нос, вдувание порошков, ингаляции и др. не следует проводить дольше 5 дней. Более длительное применение этих средств ведет к развитию патологических процессов: нарушаются функция мерцательного эпителия, вазомоторная функция слизистой оболочки и др. Больного нужно предупредить, что отсмаркивать содержимое из носа нужно осторожно, без большого усилия и только поочередно каждую половину носа, при этом рот должен быть приоткрыт.

198

Лечение ( кратко) направлено в 3 направления: 1. Воздействие на полость носа в 1 стадии

-Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (иглоукалывание, пальцевой массаж)

-Медикаментозный ( клариназе)

-Биопарокс (фузафунжин) – капли в каждую половину носа и ротоглотку 4 раза в день à 4 дня

2. При второй стадии

-Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты) А) Мягкого действия – ксилометазолин, виброцил Б) Грубого действия – Адреналин, нафтизин

-Вяжущие препараты серебра – 3-5% р-ры колларгола

3. При 3 стадии:

-разжижители корок вливанием теплого физ. Растворов, затем введение индифферентных масел ( персиковое, оливковое)

Прогноз. При остром рините у взрослых в неосложненных случаях прогноз благоприятный, хотя необходимо учитывать возможный переход инфекции на околоносовые пазухи, нижние дыхательные пути, в среднее ухо. Больные, работа которых связана со сферой обслуживания, с пищевыми продуктами, а также чтением лекций, пением, неблагоприятными условиями труда и др., во время острого ринита обязательно освобождаются от работы.

14. Особенности острого ринита у детей

Острый ринит у грудных детей имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся:

1)Узость носовых ходов, что в условиях воспаления увеличивает заложенность носа. Нарушение носового дыхания приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания малыш вынужден дышать ртом.

2)Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения (метеоризм, аэрофагия, рвота, понос). Комплекс этих проявлений при остром рините проявляется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Ребёнок быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит.

199

3)Вследствие того, что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад) с напряжением родничков.

4)У малышей острый ринит часто осложняется острым средним отитом. Этому способствует распространение воспаления из носоглотки на короткую и широкую слуховую трубу. 5)Характерным для данного возраста является выраженная реакция всего организма и частота осложнений (бронхопневмония, трахеит, заглоточный абсцесс, шейный аденит, абсцесс глазницы, гастроэнтероколит)

6)Чаще всего заболевание вызывается аденовирусной инфекцией.

7)Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. 8)Ребёнок не может самостоятельно освободить нос от слизи, поэтому содержимое полости носа приходится отсасывать спринцовкой или специальными отсасывающими приспособлениями. При появлении первых симптомов острого ринита не следует заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу (педиатр, ЛОР).

Острый ринит у детей. Он протекает тяжелее и возникает чаще, чем у взрослых. В раннем: возрасте имеется ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся узость носовых ходов, незрелость иммунных механизмов, наличие аденоидных вегетации, отсутствие навыков высмаркиваться и др., что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа. Поскольку у грудных детей процесс захватывает одновременно слизистую оболочку носа и носоглотки любой ринит в этом возрасте следует рассматривать как ринофарингит. Для детского возраста характерна выраженная реакция организма, сопровождающаяся высокой температурой тела (до 39—40 °С), могут быть судороги, реже менинге-альные явления. Грудные дети не могут сосать, если у них заложен нос. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает сосать, недоедает, худеет, плохо спит. В этой связи могут появляться признаки нарушения функции желудочнокишечного тракта (рвота, метеоризм, понос и др.). В детском возрасте слуховая труба короткая и широкая, что также способствует распространению воспалительного процесса в среднее ухо.

Лечение.

1.Восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью (перед кормлением высасывают слизь из каждой половины носа)

2.Если есть корки их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком

3.За 5 – 10 минут до кормления в обе половины носа закапывают 0,05% раствор галазолина, грудное материнское молоко

4.Между кормлениями в каждую половину носа вливают по 3-4 капли 2% раствора протаргола. Эти вещества, обволакивая слизистую оболочку носа и глотки, оказывают вяжущее и противомикробное действие, уменьшает количество отделяемого и благоприятно влияет на течение заболевания.

200

Осторожно! (Синдром Рея; Рей — врач, впервые описавший заболевание). Большинство врачей с опаской относятся к аспирину. Была обнаружена странная закономерность: во время разгара вирусных инфекций увеличивается количество детских смертей. По мировой статистике из 100 000 детей, переболевших простудными вирусными заболеваниями, у 2—4 % появляется синдром Рея. Болезнь делится на 3 стадии. Сначала у ребенка, уже практически справившегося с простудой, на 7-й день вдруг начинается неукротимая рвота; ребенок невпопад отвечает на вопросы (I стадия). Во II стадии ребенок говорит с трудом, тяжело передвигается; III стадия — кома, судороги, остановка дыхания. Врачи долго не могли понять причину этого, потом была обнаружена прямая связь с ацетилсалициловой кислотой, салицилатами, тетрациклинами, причем если их назначали именно в период вирусной инфекции. Оказывается, вирус гриппа, как и возбудитель чумы, истончает стенки сосудов, вызывает лизис и перфорацию стенки. А если принимать аспирин, то риск увеличивается. Другая немаловажная деталь — "проблемы" желудка. Аспирин вредит стенкам желудка, особенно если выпить его в виде таблетки, а не порошка. Лучше назначать препараты парацетамолового ряда. Аспирин хорошо использовать как профилактическое средство при тромбозах, а не с лечебной целью.

15. Нейровегетативный ( вазомоторный ринит, аллергический ринит)

Аллергический ринит, известный также как «сенная лихорадка» — воспалительное заболевание слизистой носа,

характеризующееся эпизодическим нарушением назального дыхания, слизистыми выделениями из носа, чиханием, в основе которых лежат аллергические реакции немедленного типа.

Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий).

Этиология и патогенез

В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном (пыльца растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут резкие запахи, холодный воздух и др.

Диагностика

Риноскопия, аллергологическое тестирование.

Фармакотерапия

1. Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина.

201

2.Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести.

3.Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения.

4.Ипратропиум бромид в виде назального спрея.

5.Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться.

6.Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.

Вазомоторный ринит происходит от названия нервных вегетативных волокон, иннервирующих гладкую мускулатуру артерий и вен. Вазомоторные риниты делятся на сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические) нервные волокна. Как правило, для этой формы вазомоторного ринита не характерна сезонность. Вазомоторный ринит одинаково часто встречается во все времена года и зависит в основном либо от внешних провоцирующих факторов (запыленность помещений, агрессивные пары во вдыхаемом воздухе, наличие контактных искривлений перегородки носа), либо от упоминавшейся ранее общей нейровегетативной дисфункции.

Симптомы.

Эти симптомы являются диф. Диагностикой: Присутствует феномен фотоэффекта

Симптомы вазомоторного ринита характеризуется периодической или постоянной заложенностью носа, нередко носящей перемежающий характер, периодически возникающими водянистыми выделениями из носа, на высоте приступа - зудом в носу, чиханьем, ощущением давления в глубине носа, головной болью.

Лечение вазомоторного ринита в основном симптоматическое, направленное либо на применение симпатомиметических лекарственных средств, оказывающих сосудосуживающее действие (санорин, нафтизин, эфедрин и др.). К препаратам нового поколения относятся лекарственные формы, действующим началом которых являются вещества, обладающие симпатомиметическим свойством, например оксиметазолин (називин, назол), тетрагидрозолина гидрохлорид (тизин), ксилометазолина гидрохлорид (ксилометазолин, ксимелин) и др. Все перечисленные препараты обладают а- адреномиметическим действием, суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа, гиперемию и экссудацию. Они показаны при острой нейровегетативной и аллергической ринопатии, поллинозах, синуситах и

202

их трубных и отиатрических осложнениях. Применяют их в виде капель и аэрозолей. Способы применения и дозы указаны в соответствующих аннотациях.

16. Гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hyper-throphica) характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин.

Причины хронического гипертрофического диффузного ринита.

Полипы, деформация перегородки, аденоиды.

Патологическая анатомия и патогенез. При хроническом гипертрофическом диффузном рините гипертрофические (гиперпластические) процессы развиваются медленно и касаются сначала нижних, а затем средних носовых раковин и остальных участков слизистой оболочки носа. Наиболее выражен этот процесс в области переднего и заднего концов нижней носовой раковины. Различают следующие фазы гипертрофического процесса:

1-я фаза - так называемая мягкая гипертрофия слизистой оболочки носа, характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, умеренным поражением реснитчатого эпителия; в этой фазе мышечные волокна венозных сплетений нижних носовых раковин еще не поражены дегенеративно-склеротическим процессом и их вазомоторная функция сохранена; на этой стадии процесса эффективность назальных декогестантов сохраняется; нижние носовые раковины сохраняют эластичность и податливость при пальпации;

2-я фаза характеризуется метаплазией реснитчатого эпителия, гипертрофией железистого аппарата, начальными явлениями дегенерации мышечных волокон сосудов, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией и утолщением субэпителиального слоя; эти явления приводят к сдавлению лимфатических и кровеносных сосудов, отеку межуточной ткани, из-за чего слизистая оболочка становится бледной или приобретает белесовато-голубоватую окраску; на этой стадии эффективность сосудосуживающих средств постепенно снижается;

3-я фаза в зарубежной литературе именуется как «отечная», «миксоматозная» или «полипоидная гипертрофия», для нее характерны явления межсосудистого гиперколлагеноза, диффузной инфильтрации всех элементов слизистой оболочки, стенок кровеносных и лимфатических сосудов и железистого аппарата; указанные патоморфологические изменения отличаются разной степени выраженностью, в результате чего поверхность носовых раковин может приобретать разный вид - гладкий, бугристый, полипоподобный или сочетание указанных типов гипертрофии.

203

Существует 5 форм:

Кавернозная (сосудистая) – затрудненное дыхание лежа на боку, синюшняя слизистая нижних раковин, Раковины умеренно воспалены, Проба зондирования и анемизации «+»

2.Фиброзная – резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин, синюшная слизистая, проба зондирования и анемизации «-«

3.Сосочковая – образовование темно красного ув., бугристые

4.Полипозная (отечная) – Участки отека и инфильтрации в средней раковине. Узлы серого цвета с жидкостью

5.Костная – воспаление переходит на кости носовых раковин. Резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, повышается объем средней и нижней раковины. Проба зондирования и анемизации – «+»

Также выделяют 3 степени гипертрофии:

1.Значительное затруднение дыхания

2.Резко затрудненное

3.Дыхание отсутствует из за обтурации

Диагностика. Установить диагноз помогает эндоскопическое исследование, которое позволяет определить характер гипертрофии, уточнить локализацию и распространение процесса, состояние других ключевых зон полости носа. При ринопнев-мометрии (объективном методе диагностики) определяют объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время, следовательно, можно оценить функциональную состоятельность носа. При гипертрофическом рините объем воздуха, проходящего через нос, снижен, а носовое дыхание форсировано из-за сужения носовых ходов.

Симптомы и клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита. Субъективные симптомы принципиально не отличаются от таковых при хроническом катаральном рините, однако обструкция носовых ходов гипертрофированными структурами полости носа обусловливает постоянство затруднения или даже отсутствия носового дыхания. Больные предъявляют жалобы на неэффективность носовых декогестантов, сухость во рту, храп во время сна, постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение инородного тела в носоглотке, плохой сон, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие обоняния и др. Из-за сдавления лимфатических и венозных сосудов гипертрофированной межуточной ткани нарушается и кровообращение лимфоотток во всей носовой полости и в области переднего мозга, что приводит к головным болям, снижению памяти и умственной работоспособности. В первой фазе хронического гипертрофического диффузного ринита больные нередко жалуются на перемежающееся ухудшение носового дыхания, типичное для вазомоторного ринита, в дальнейшем затруднение или практически отсутствие носового дыхания становится постоянным.

204

Лечение. Применяют различные методы хирургического лечения, целью которых является восстановление носового дыхания за счет удаления или уменьшения гипертрофи¬рованных участков слизистой оболочки. Критерием для раци¬онального выбора метода лечения в каждом конкретном случае служит степень гипертрофии носовых раковин или других от¬делов слизистой оболочки носа, а также степень нарушения носового дыхания.

При небольшой гипертрофии, когда после анемизации (смазывания сосудосуживающим препаратом) слизистая обо¬лочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается, применяют наиболее щадящие хирургические вмешательства:

подслизистую ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин, лазеродеструкцию, вазотомию.

При выраженной фиброзной гипертрофии слизистой обо¬лочки и костной основы носовых раковин, сопровождающихся значительным нарушением дыхания через нос, как правило, показана резекция (частичное удаление) гипертрофированных носовых раковин: щадящая нижняя конхотомия, подслизистое удаление костного края нижней носовой раковины (остеоконхо-томия) с применением эндоскопов или микроскопа.

Эти операции можно сочетать со смещением носовых ра¬ковин латерально к боковой стенке носа — латеропозицией (сублюксацией).

Оперативные вмешательства в полости носа обычно произ¬водят под местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией. Для этого используют наркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты (промедол, димедрол, атропин). Для инфильтрационной анестезии применяют 1 % раствор новокаина, 1—2 % раствор лидокаина, 0,5 % раствор три-мекаина, ультракаин. При аппликационной анестезии слизистую оболочку смазывают 5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.

Эффективным методом восстановления носового дыхания при гипертрофическом рините является резекция гиперпла-зированных участков носовых раковин

— щадящая нижняя конхотомия Операцию производят в стационаре после амбулаторного обследования. В лежачем положении больному делают местную инфильтрационную анестезию слизистой оболочки нижних носовых раковин. На всю длину слизистой оболочки накладывают зажим на 1 мин для уменьшения кровотечения. После снятия зажима специальными изогнутыми под углом ножницами отсекают гипертрофированную часть раковины по ее краю. Гиперплазированный задний конец раковины легко снимается полипной петлей

205

щадящая нижняя конхотомия (, а).

б — удаление заднего конца при гипертрофии нижней носовой раковины полипной петлей.

Следует иметь в виду, что конхотомию всегда необходимо проводить щадяще, особенно переднего конца, так как полное удаление раковины излишне и может привести к атрофии слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают петлевой передней тампонадой марлевыми турундами, пропитанными индифферентной мазью на 2 сут, или мягким эластичным тампоном.

Внастоящее время в связи с внедрением в медицину оптических систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внут-риносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы под постоянным визуальным контролем позволяют выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа. Для удаления гипертрофированных участков в полости носа эффективны различные микродебридеры (шейверы). Эти инструменты представляют собой присоединенную к отсосу вращающуюся микрофрезу, при помощи которой гипертрофированные ткани могут быть удалены с высокой точностью без повреждения здоровой слизистой оболочки (

Вамбулаторных условиях можно производить ультразвуковую дезинтеграцию нижних носовых раковин. Для ее выполнения используют генератор ультразвука с набором специальных волноводов. После предварительной аппликационной и

206

инфильтрационной анестезии слизистой оболочки нижней носовой раковины в ее толщу во включенном состоянии вводят волновод, проводят его до задней трети раковины и медленно выводят обратно. Экспозицию воздействия определяют индивидуально, в среднем продолжительность процедуры составляет 3—4 мин. Эффект ультразвуковой дезинтеграции основан на физическом явлении кавитации, приводящей к рубцеванию кавернозной ткани, что уменьшает раковину и расширяет просвет носовых ходов.

Атрофический ринит. Озена

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. В

зависимости от распространенности процесс может быть локальным или диффузным, а в зависимости от этиологии — первичным, или генуин-ным (озена), и вторичным.

Этиология. Первичный атрофический ринит (озена) имеет диффузный характер, может быть проявлением системного заболевания (например, железодефицитной анемии) с распространением процесса на носоглотку и гортань. Более чем 80 % больных инфицированы клебсиеллой озены.

Причиной вторичного атрофического ринита является воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, производственных или климатических факторов (пыли, газов, пара и др.). Развитию атрофического процесса слизистой оболочки полости носа нередко способствуют травма и обширные хирургические вмешательства в полости носа (радикальная конхотомия, удаление опухоли и др.). Важную роль играют эндо-кринно- гормональные нарушения и частые воспалительные заболевания полости носа, ведущие к нарастанию трофических изменений слизистой оболочки.

Патоморфология. Наблюдаются метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, различной степени выраженности истончение многорядного цилиндрического эпителия и уменьшение количества ресничек, облитерация или уменьшение числа сосудов и кавернозной ткани.

Клиника.

Клиника. Больные жалуются на ощущение сухости в носу, образование корок, затруднение носового дыхания, понижение обоняния. Корки в носу нередко вызывают зуд, поэтому больной пытается удалить их пальцем, что приводит к повреждению слизистой оболочки, периодическим кровотечениям, изъязвлению. Это ускоряет появление перфорации перегородки носа обычно в области киссельбахова места.

При передней риноскопии выявляются характерные широкие носовые ходы вследствие атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеется густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются при определенном усилии большими кусками и в виде слепков.

207