Методичка Диабетическая стопа

бактериальной обсемененности. Создание отрицательного давления на поверхности раны стимулирует растяжение участков окружающей кожи со сближением краев кожного дефекта и закрытием подлежащих тканей.

1

2

3

4

5

Рис. 32. Принципиальная схема вакуум-терапии

1.Источник вакуума. 2. Липкая пленка. 3. Пористая губка, заполняющая рану.

4.Дно раны. 5. Раневое отделяемое

Вакуумная терапия ран может представлять собой альтернативу пластическому закрытию раны. Вакуумные повязки также могут быть использованы и для увеличения успеха пластических операций. Вакуумная терапия показана и особенно эффективна в тех случаях, когда раневая поверхность представлена костной тканью, сухожильным аппаратом, старыми грануляциями.

К сожалению, несмотря на достоинства метода, его использование даже в экономически благополучных странах ограничивается высокой стоимостью. Оборудование для вакуум-терапии ран, произведенное в заводских условиях европейскими фирмами, недоступно пациентам большинства городов России.

Для стандартной методики вакуумной терапии используются изделия разового применения, например, «VAC-therapy» от фирмы «KCI» (Дания) или система «Versatile» от фирмы «Bluesky» (Франция). Это набор, который состоит из индивидуального источника вакуума или компрессора; пористого материала и дренажной системы для раневого отделяемого

81

(рис. 33, 34 на цветной вкладке), а также изолирующей липкой пленки

«Diraplast».

Индивидуальные источники вакуума разового использования рассчитанны на определенное число часов работы. Пористые материалы моделируются по размерам раны и вводятся в нее в стерильных условиях. Дренажи присоединяются к источникам вакуума. Для стандартной вакуумтерапии применяется стерильная липкая пленка, специально разработанная фирмой-изготовителем. Пленка предназначена для фиксации пористого материала и дренажных трубок в ране.

Кроме того, при помощи пленки рана изолируется от внешней среды. Таким образом, предотвращается контаминация раны вторичной микрофлорой.

В собранном виде стандартная вакуум-система «VAC-therapy» или «Vista» представляет собой компактное устройство, удобно размещающееся на конечности пациента (рис. 35 на цветной вкладке). На Российском рынке стандартных компонентов вакуумной повязки в настоящее время нет.

Для изготовления вакуумной повязки из доступных материалов необходимо следующее оборудование (рис. 36, 37, 38 на цветной вкладке):

—Источник вакуума централизованный (рис. 36- А).

—Стерилизованная мелкоячеистая губка из поролона, моделированная индивидуально по размерам раны, ее стенкам и дну (рис. 37-А).

—Фрагменты трубок из системы для внутривенных инфузий (рис. 37-Б).

—Стерильная липкая пленка для изоляции операционного поля «Joban» или «Opraflex» (рис. 38).

Этапы формирования вакуумной повязки

вупрощенной модификации:

1.Стерилизация материала. 2. Подготовка к наложению повязки.3. Мо-

делирование повязки. 4. Герметизация раны. 5. Контроль герметичности повязки. 6. Подключение к вакууму.

Поролон толщиной от 5 до 50 мм (зависит от глубины раны) подвергается предстерилизационной обработке, стерилизации и хранению по приказу № 408.

82

Липкая пленка фирмы «Joban» или «Opraflex», применяющаяся для изоляции операционного поля тонка, полупрозрачна, позволяет осуществлять визуальный контроль раны и окружающих тканей.

Все манипуляции при накладывании вакуумной повязки производятся в стерильных условиях в перевязочной или в операционной. Необходим один ассистент.

Рана тщательно промывается и высушивается. Губка отжимается, обильно промывается 0,9 % раствором хлористого натрия или раствором фурациллина 1:5000, вновь отжимается и высушивается стерильной салфеткой. Далее производится моделирование губки ножницами по контуру, глубине, рельефу раны.

В качестве дренажей используются фрагменты одноразовой системы для внутривенных инфузий. Трубки перфорирутся и проводятся через толщу подготовленного поролона. Губка укладывается строго на раневую поверхность, плотно прижимается к ее дну. Края раны должны оставаться свободными во избежание мацерации кожи под губкой. Стерильная липкая пленка для изолирования операционного поля «Joban» или «Opraflex» последовательно, по мере приклеивания к коже, освобождается от защитного слоя. Пленка герметично накладывается на кожу вокруг раны, на дренажные трубки, в тех местах, где они выстоят из поролоновой губки и на саму губку.

Герметичность проверяется шприцем или «гармошкой», создается вакуум. Далее больной отправляется в палату, где дренажи соединяются в централизованной вакуум-системой. Создается разряжение — 125 мм рт. ст. Ва- куум-повязка фиксируется марлевым бинтом (рис. 39 на цветной вкладке).

Ввакуумной системе подобной модификации выполнялся непрерывный режим работы (с отключением не более чем на 2 часа в сутки). Смена повязки производится каждые 24–72 часов вплоть до готовности раны к пластическому закрытию. Некоторые пациенты с ишемической формой синдрома диабетической стопы испытывают умеренные болевые ощущения к концу первых суток.

Втаких необходимо несколько уменьшить разряжение в системе – на 20 – 30 мм рт. ст. Этот прием уменьшает боль.

83

При использовании вакуумных систем «KCI» или «Bluesky» не рекомендуется их применение при только что сформированных ранах. Считается, что вакуум может вызвать кровотечение в послеоперационном периоде.

Описанный выше вариант вакуумной повязки можно накладывать на раны стопы при СДС на операционном столе, тотчас вслед за иссечением гнойно-некротического очага (Рис. 40).

Наложение вакуумной повязки в перевязочной – стандартная манипуляция, производимая 1 раз в 2-3 дня, например, при нейропатических язвах.

Вакуумные повязки – эффективный метод подготовка раны к пластическому закрытию при синдроме диабетической стопы

Клинические признаки воспаления в открытой ране: инфильтрация, отек на тыле стопы, наличие обильного экссудата в ране. При применении вакуума они исчезают быстрее, чем при ведении открытых ран под повязками (Рис. 41). Вакуумная изоляция по описанной методике практически не влияет на интенсивность болевого синдрома.

Свободная дерматомная кожная пластика без иссечения раны возможна лишь при полном отсутствии вторичного некроза среди грануляционной ткани. Применение вакуумной повязки сокращает число этапных некрэктомий (Рис. 42).

Вакуумную повязку на раны стопы при СДС можно накладывать прямо на операционном столе, тотчас вслед за иссечением гнойнонекротического очага (рис. 43). У таких пациентов удается избежать повторных этапных некрэктомий.

При вакуумной терапии ран в описанной модификации. встречаются нежелательные эффекты.

Самые серьезные из них – это формирование абсцесса под грануляциями, локальное повреждение кожи от давления дренажей, потеря кожи по краям раны при попадании ее под поролон. Бывают болевые ощущения при снятии пленки, аллергия на пленку, раздражение кожи под пленкой. Все эти отрицательные влияния, как правило, не мешают произвести пластическое закрытие раны с удовлетворительным результатом.

84

3.5. Пластическое закрытие ран при синдроме диабетической стопы

Замещение дефектов тканей стопы остается важной проблемой современной пластической хирургии. Число локальных операций, сохраняющих опорную функцию конечности, в последние годы неуклонно возрастает. Увеличивается число пациентов, перенесших «малые ампутации», обширные некрэктомии, резекции костей. Значительная часть таких вмешательств, приводит к образованию гранулирующих поверхностей большой площади, которые при самостоятельном заживлении «вторичным натяжением», в условиях нарушенного раневого процесса при синдроме диабетической стопы, зачастую превращаются в язвы. Полное закрытие гранулирующей раны одним из способов свободной или несвободной пластики – важное условие успеха локальной операции и сохранения опорной функции стопы.

Процент осложнений ротационных видов пластики при СД остается довольно высоким. В 30-50 % таких пластик заканчивается некрозом лоскута, нагноением ран, ампутациями конечностей. Пластика ран и замещение дефектов тканей свободными кровоснабжаемыми тканевыми комплексами с применением микрососудистой техники при СДС практически не используется, из-за недостаточного диаметра реципиентных сосудов. С точки зрения сроков лечения и простоты закрытия ран на стопе, где косметический эффект не имеет существенного значения, свободная кожная пластика, более целесообразна, чем несвободная.

Свободные кожные трансплантаты следует применять не только с целью окончательного восстановления покровных тканей, но и для временного замещения раневых поверхностей. Использование кожных трансплантатов в качестве своеобразной «биологической повязки» предупреждает образование язв. Лучше всего трансплантаты приживаются на ранах, дном которых является мышечная ткань или клетчатка, прикрывающая сухожилия и кости стопы. Плохие исходы и осложнения в ближайшие дни после операции замещения дефектов кожи свободными трансплантатами обусловлены отсутствием необходимых для поддержания жизнедеятельности трансплантата условий. Это имеет место в тех

85

случаях, когда воспринимающим ложем является кость или нежизнеспособные мягкие ткани.

Кроме того, возникновение некроза трансплантатов связано с нарушением кровообращения в подлежащих тканях из-за тромбоза сосудов и развития некроза в ложе пересаженного лскута.

Дерматомный аутотрансплантат в гранулирующей гнойной ране при синдроме диабетической стопы имеет особенности приживления в отличие от ран такого же генеза у пациентов без диабета. Эти особенности касаются более выраженных морфологических признаков воспаления в ложе лоскута и показателей деструкции в пересаженном свободном кожном лоскуте. Имеется волнообразное чередование их снижения и нарастания вплоть до отторжения аутотрансплантата и его некроза к 14 суткам после пластики.

Приведенные ниже правила позволяют предохранить трансплантат от некроза и отторжения. Для аутодермопластики применяется свободный расщепленный перфорированный дерматомный лоскут средней толщины 0,3-0,5 мм на тыле стопы и толстый лоскут 0,5-0,8 мм на подошве. Лоскут берут дисковым электродерматомом типа Колокольцева с передненаружной поверхности бедра (рис.44).

При площади трансплантата более 25 кв. см лоскут перфорируют механическим перфоратором, для лоскутов меньшей площади используют остроконечный скальпель. Фиксацию трансплантатов производят атравматической иглой с монофильной нитью (викрил — рапид 3-0) или кетгутом № 3. Подшивая лоскут к раневой поверхности, сохраняют зону краевой эпителизации (рис. 45).

Для этого швы, фиксирующие трансплантат, проводят только через грануляции, на расстоянии 2-3 мм от краев раны. Этот прием улучшает отток раневого отделяемого и является профилактикой отслойки пересаженного лоскута.

86

3.6. Медикаментозная терапия гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете

При обсуждении принципов медикаментозной терапии мы имеем в виду назначение лекарственных препаратов в хирургическом стационаре, куда поступил пациент с острой гнойно-некротической патологией стопы на фоне сахарного диабета.

При острой хирургической патологии у больных с СДС решающую роль играет правильно выбранная хирургическая тактика: показания и срок выполнения хирургического вмешатльства, его вид и объем. Адекватная медикаментозная терапия в подавляющем большинстве случаев является фоном, который способствует успеху оперативного лечения.

Принципы медикаментозной терапии при острой гнойной патологии на фоне синдрома диабетической стопы

Цель медикаментозной терапии в пред- и послеоперационном периоде при острой гнойной патологии у больных СДС состоит в создании условий для прекращения образования гноя и некроза, купирования острой воспалительной реакции, ускорения заживления послеоперационной раны. Для этого должно быть решено ряд задач.

1.Компенсация гликемии

2.Подавление инфекции

3.Детоксикация

4.Патогенетическая терапия соответствующей формы СДС по показаниям:

–купирование ишемии стопы

–препараты тиоктовой (альфа-липоевой) кислоты и современные препараты витаминов группы «В»

5.Полная разгрузка пораженной конечности

Компенсация гликемии

Медикаментозная терапия назначается хирургом с учетом рекомендаций консультанта-эндокринолога, терапевта. Поэтому общему хирургу необходимо представлять основные принципы компенсации углеводного обмена.

Необходимо стремиться к достижению аглюкозурии. В настоящее время в России применяются только генноинженерные инсулины человека

87

или аналоги инсулина человека (инсулины короткого действия: Актрапид НМ, Хумулин R, Инсуман рапид; инсулины средней продолжительности действия: Протафан HM, Хумулин Н, Инсуман базал). Имеются инсулины ультракороткого и длительнеого действия.

СД 2 типа. Цель терапии: гликемия натощак < 6, 1 ммоль/л. Гликемия через 2 ч после еды < 7,5 ммоль/л. HbA1c < 6,5 %. Пациенты

с СД 2 типа, получающие ПСП (пероральные сахароснижающие препараты): временный перевод на инсулинотерапию в 2-х вариантахкомбинированная терапия инсулином и ПСП или монотерапия инсулином средней продолжительности и короткого действия.

СД 1 типа. Цель терапии: гликемия натощак 5,1 — 6,5ммоль/л; Гликемия через 2 ч после еды 7,6-9,0 ммоль/л; НЬА1с 6,1-7,5 % Пациенты СД 1 типа — инсулинотерапия по интенсивной схеме.

За 3-4 дня перед выпиской на амбулаторное лечение, пациенты с СД 2 типа, которые до поступления в стационар получали пероральные сахароснижающие препараты, по рекомендации эндокринолога, возвращаются к их приему. Для этого доза инсулина постепенно, в течении 2-х –3-х дней снижается, и введение его прекращается. Пациенты СД 1 типа переводятся на комбинированное введение инсулина короткого и средней продолжительности действия, с постепенным возвращением к своей «обычной» дозе.

Антибактериальная терапия

Подавление инфекции – вторая по важности задача медикаментозной терапии гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете в пред- и послеоперационном периоде.

Антибактериальная терапия может быть двух видов – эмпирическая и этиотропная. Эмпирическая терапия – применение антибактериальных средств до идентификации возбудителя. Для подобной терапии антибиотик выбирается, «исходя из наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной чувствительности этих возбудителей к антимикробным препаратам» (Страчунский Л. С., 2002).

Этиотропная терапия – применение антибиотиков против определенного, выявленного у больного микроорганизма (рис. 46).

88

У пациентов с гнойной патологией при СДС редко выделяется монокультура микроорганизма. Чаще всего мы встречаемся с наличием нескольких видов бактерий. Такой вариант встречается у 70 % пациентов с СДС. При выборе препарата эмпирическим путем необходимо соблюдать принципы:

1.Чувствительность к выбранному антибиотику микроорганизмов, наиболее часто встречающихся при СДС.

2.Безопасность антибактериального средства для больного сахарным диабетом (нефропатия, ИБС и т. д.).

3.Своевременная замена эмпирически выбранного антибиотика, на препарат этиотропной терапии.

Кроме того, имеет значение резистентность микроорганизмов к антибитикам в конкретном лечебном учереждении.

Например, проблемой № 1 в антибиотикотерапии СДС является золотистый стафилококк, имеющий устойчивость к метициллину.

Международное название микроорганизма — MRSA (meticillin-resistant Staphylococcus Aureus) а также — MRSS (meticillin-resistant Staphylococcus Saprophiticus) или MRCNS — метициллин резистентный коагулазонегативный стафилококк. Эти виды стафилококка, как правило, резистентны к любому бета-лактамному антибиотику.

Метициллин указывает на природу и направленность резистентности этих микроорганизмов. Чувствительность микроорганизма к антибиотикам определяется методом диффузии в агар при помощи стандартных дисков. Вместо метициллина в РФ используется оксациллин, который также является полусинтетическим пенициллином из класса антистафилококковых пенициллинов. Однако латинская аббревиатура сохранена традиционно.

Для эмпирической терапии гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете должны быть выбраны адекватные пути введения. Чаще всего начинать антимикробную терапию следует с парэнтеральных путей введения – внутримышечно или внутривенно, в зависимости от тяжести инфекционного процесса.

89

Рис. 46. Наиболее часто встречающиеся при СДС грамположительные

играмотрицательные микроорганизмы.

Вдальнейшем, при стабилизации раневого процесса, у препаратов с высокой биодоступностью, может быть выбран пероральный путь введения. Для эмпирической терапии выбираются препараты с активностью как против грам (+) так и против грам (-) аэробов и анаэробов.

А Н Т И Б И О Т И К И

Бета-лактамы:

Пенициллины

Природные:

–Бензилпенициллин Полусинтетические: Антистафилококковые

–оксациллин

Срасширенным спектром активности

–ампициллин, амоксициллин

90