Методичка Диабетическая стопа

2. Клиника, диагностика гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом

Любой вид гнойно-некротического поражения может протекать на фоне одной из 3 форм синдрома диабетической стопы.

Нейропатическая форма встречается в 60-75 % случаев, нейроишемическая – в 20-30 %, ишемическая – в 5-10 %.

С точки зрения практического хирурга, в синдроме диабетической стопы следует различать 2 большие клинические группы. Во-первых, СДС вне острой хирургической патологии, когда лечение может быть ограничено консервативной терапией. Во-вторых, острая хирургическая патология при синдроме диабетической стопы, которая требует активной хирургической тактики.

Острая хирургическая патология при СДС включает в себя не только гнойно-некротические поражения стопы (язва, остеомиелит, флегмона, гангрена) но и травмы, в том числе ушибы, гематомы, переломы и другие состояния, требующие неотложной хирургической помощи.

Гнойно-некротические поражения при СДС – это наиболее серьезная хирургическая патология, которая подразумевает большое количество нозологических форм. Общие и местные симптомы острого гнойного воспаления маскируют клинические признаки диабетической нейропатии или ишемии. Однако без того, чтобы решить вопрос о том, с какой формой СДС имеет дело хирург, невозможно избрать верную хирургическую тактику.

При отсутствии острой хирургической патологии нейропатическую и ишемическую стопу можно отличить друг от друга, обращая внимание на жалобы пациентов. Для диабетической нейропатии характерны жалобы на тупые ноющие боли в стопах, голенях, наружной поверхности бедер, усиливающиеся в покое. Эти боли заставляют менять положение тела, вставать, двигаться. При движении боли уменьшаются. Беспокоят парестезии в нижних конечностях: неприятные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Это чувство онемения, ползания мурашек, холода или жара, жжения и пр. Больные могут сами рассказывать о снижении порога болевой чувствительности. Довольно часто пациенты жалуются на отеки стоп и голеней. При преобладании периферических моторных нарушений довольно часто встречаются жалобы на быструю утомляемость

21

нижних конечностей, слабость мышц и затруднение при тыльном или подошвенном сгибании стоп.

Жалобы у пациентов с редко встречающейся изолированной ишемической формой СДС в основном сводятся к довольно интенсивным острым болям в стопах и голенях при ходьбе – синдром перемежающейся хромоты. Боль уменьшается или проходит при остановке. Бывает также «боль в покое», возникающая в горизонтальном положении тела и проходящая в положении сидя или стоя.

Ишемическая форма СДС встречается лишь у 5-10 % больных. Таким образом, отсутствие жалоб на ишемические боли в стопах и голенях у пациента с СДС ни в коем случае не говорит об отсутствии поражения магистральных артерий. Кроме болей бывают судороги в икроножных мышцах. Довольно часто пациенты с ишемической формой СДС отмечают быстрое «замерзание» стоп при низких температурах. Они постоянно, даже в теплое время года носят шерстяные носки, надевают утепленную обувь, укрывают ноги пледами.

Дифференциальная диагностика между формами СДС продолжается при осмотре нижних конечностей (табл. 4). Следует еще раз отметить, что те клинические признаки, которые основываются на субъективных ощущениях пациента, имеются далеко не всегда.

Таблица 4

Дифференциальная диагностика нейропатической и ишемической форм СДС по клиническим признакам

22

У больных СДС имеется склероз, кальцификация средней оболочки артерий — атеросклероз Moneckenberg. При этом сужение просвета сосуда может сочетаться с утолщением и ригидностью стенки. По этой причине давление, измеряемое на артериях голени, может оказаться ложно повышенным из-за того, что плотная стенка артерии труднее «поддается» сдавлению пневматической манжетой. Проведение дифференциального диагноза базируется в основном на объективном исследовании неврологического статуса и инструментальных методах исследования магистральных сосудов.

2.1. Диагностика диабетической нейропатии

Наиболее часто выставляется диагноз дистальной диабетической нейропатии (ДНП) с преобладанием сенсорных или моторных нарушений.

Периферические нервы нижних конечностей в большинстве своем являются смешанными. Они состоят из чувствительных и двигательных волокон соматической нервной системы, а также из вазомоторно — секреторно — трофических симпатических и парасимпатических волокон автономной нервной системы. Поэтому симптомокомплекс при ДНП складывается из чувствительных, двигательных и вазомоторно – секреторно — трофических расстройств.

При сенсорной ДНП страдают все виды чувствительности по периферическому типу – по типу «носков», «чулок». Нарушается поверхностная чувствительность (болевая, тактильная, температурная), также глубокая (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса). Болевая чувствительность определяется при помощи специальной иглы с притупленным концом («Нейро-типс»). Проводится сравнительное определение в симметричных точках обеих конечностей. Температурная чувствительность исследуется при помощи стандартного инструмента «Тип-терм». Тактильная чувствительность тестируется при помощи наборов Semmens-Weinstein монофиламентов. В повседневной практике достаточно применить один монофиламент 10 г. В том случае, когда пациент перестает ощущать прикосновение калиброванной нити 5,07 (10г), имеется опасность развития в этом месте нейропатической язвы.

23

Вибрационная чувствительность исследуется при помощи градуированного камертона (128 Гц) чаще в области 1 плюснефалангового сустава. Для более точного определения вибрационной чувствительности имеются электронные инструменты — биотензиометры или нейроэстезиометры.

При преобладании моторной ДНП страдают мелкие мышцы стопы — стопа может приобретать вид похожий на pes calcaneus (углубляется продольный свод, западают межплюсневые промежутки, пальцы становятся молоткообразными). При моторной нейропатии снижается или утрачивается Ахиллов рефлекс, страдают коленные рефлексы.

Вазомоторно-секреторно-трофические расстройства: кожа имеет синюшную или бледную окраску, ногти становятся тусклыми, ломкими, исчерченными. Появляется атрофия кожи, истончение пальцев. Имеются снижение или отсутствие потоотделения, гиперкератоз, гипертрихоз. Иногда можно видеть расширение подкожных вен тыла стопы из-за раскрытия артериовенозных шунтов в условиях диабетической десимпатизации артерий и артериол. Нейропатическая язва (рис. 2, 3 на цветной вкладке) имеет характерные признаки (табл. 5).

Для более углубленного исследования ДПН выполняется электромиография с определением скорости проведения импульса по нервному волокну. Наиболее точным методом диагностики полинейропатии является биопсия нерва с последующим морфологическим исследованием. Однако в повседневной практике этот метод применяется редко, т. к. является инвазивным.

24

Для более тонкой диагностики диабетической нейропатии используют балльную шкалу симптомов — NSS (Neuropathy Symptom Score) и шкалу признаков — NDS (Neuropathy Dysability Score). Рационально для расчета баллов применять компьютерные программы.

При наличии определенных видов гнойно-некротического поражения стопы не всегда удается определить все описанные выше признаки диабетической нейропатии. Воспалительный отек, повышение кожной температуры, гиперемия кожи, боль и нарушение активных и пассивных движений, сопровождающие появление гноя в фасциальных футлярах, суставах

– все это сглаживает, маскирует симптомы поражения периферических нервов. В этих условиях лишь тщательно собранный анамнез и анализ предыдущих неврологических исследований позволяет исключить, например, моторную нейропатию. Выпадение Ахиллова рефлекса может быть спровоцировано развитием флегмоны пяточной или надпяточной области, а атрофия мышц стопы бывает неразличимой из-за отека тыла стопы при флегмонах подошвы.

Диагноз сенсорной нейропатии в условиях гнойного воспаления выставить легче, т. к. нарушение болевой и тактильной чувствительной выявляется даже при наличии распространенного гнойно-некротического процесса (больше двух анатомических областей стопы).

Нарушение вибрационной чувствительности при остром гнойном воспалении удается определить не всегда, т. к. отсутствие оттока гноя, развитие плотного инфильтрата, скоплении экссудата извращает восприятие колебаний градуированного камертона и вызывает снижение порога вибрационной чувствительности.

Таким образом, в условиях острой хирургической патологии, при наличии любого вида гнойно-некротического поражения стопы (флегмона, гангрена, остеомиелит, гнойный артрит) диагностика поражений периферических нервов при СДС усложняется. Однако, возможность определить у пациента признаки ДНП у хирурга, владеющего несложными диагностическими приемами, и имеющего стандартный набор инструментов (неврологический молоток, монофиламент 10 г, «Тип-терм» и игла «Нейротипс») всегда имеется.

25

2.2. Диагностика диабетической макроангиопатии

Диагностика патологии магистральных артерий при СД и активная хирургическая тактика во многих случаях спасает конечность от высокой ампутации.

Как указано выше, диабетическая макроангиопатия отличается от хронического окклюзивного заболевания артерий нижних конечностей весьма существенными для ангиохирурга моментами:

—полисегментарность поражения — стенозы артерий голени и стопы, наряду со стенозами проксимальных сегментов;

—наличие протяженных стенозов — окклюзий;

—ригидная, «хрупкая» стенка артерий из-за утолщения средней оболочки артерий — атеросклероз Monekenberg;

—первичное выявление поражений магистральных артерий часто происходит при остром гнойно-некротическом процессе на стопе.

При развитии высокой степени стенозов и окклюзии артерий эндоваскулярное и/или открытое ангиохирургическое вмешательство бывает затруднено из-за наличия дистальных стенозов, отсутствия «путей оттока». Порой невозможна баллонная ангиопластика при стенозах «на протяжении». Послеоперационный период чреват осложнениями типа тромбоза шунтов, тромбоза на участке ангиопластики, нагноением ран. Поэтому исследование магистральных артерий нижних конечностей, наряду с диагностикой поражений периферической нервной системы, необходимо проводить всем больным с сахарным диабетом, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений нейропатии или макроангиопатии на догоспитальном этапе. При этом становится возможным раннее выявление диабетической ангиопатии и проведение реваскуляризации нижней конечности, в плановом порядке, вне острой хирургической патологии на стопе.

2.2.1. Физикальные методы обследования артерий нижних конечностей

Пальпация — определение пульсации бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы проводится в симметричных точках на обеих нижних конечностях. Отсутствие пульсации свиде-

26

тельствует об окклюзии артерии выше места пальпации. Ослабление пульсации может свидетельствовать о стенозе артерии.

Аускультация артерий производится в типичных точках. Систолический шум говорит о сужении просвета сосуда в области аускультации. Шум возникает из-за турбулентности тока крови в области препятствия. Считается, что систолический шум появляется при 75 % стенозе. Имеются клинические пробы, которые проводят при дифференциальной диагностике ишемической и нейропатической стопы.

Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей нижней конечности проводят черту тупым предметом. Обрыв покраснения кожи указывает на уровень расстройства артериального кровообращения.

Марбурга (Marburg) симптом: синюшные пятна на бледной плантарной поверхности стопы.

Проба Ратшоу (Ratschow). В положении лежа больной поднимает ноги до угла в 45о и медленно их скрещивает. Побледнение кожи подошвы появляется спустя 2 минуты

Описаны также клинические признаки декомпенсации коллатерального кровотока при хронической ишемии.

Проба Алексеева. У здорового человека после ходьбы 2000 м кожная температура в 1 межпальцевом промежутке повышается на 1,8 -2.0о. у больных через 300-400 м кожная температура, снижается на 1-2о. Проба позволяет выявить функциональную недостаточность коллатерального кровообращения и приобретает особую ценность благодаря электронным приборам для измерения кожной температуры.

Проба Тюфье (Tuffier). При одновременном пережатии вен и магистральной артерии конечности подкожные вены напрягаются только при развитом коллатеральном кровообращении, при его недостаточности подкожные вены остаются в спавшемся состоянии.

Недостаточность артериального кровоснабжения (хроническая ишемия) нижних конечностей первой стадии по классификации Fontaine – Покровского определяется как бессимптомная и выявляется только при инструментальном исследовании артерий.

27

Неинвазивные методы визуализации сосудов нижних конечностей

Для верификации топического диагноза в настоящее время применяются методы неинвазивной визуализации сосудов нижних конечностей: УЗИ, магнитно-резонансная ангиография (МРА), компьютерно-томогра- фиическая ангиография (КТА), мультиспиральная компьютерно-томогра- фическая ангиография (МСКТА).

2.2.2. Ультразвуковые методы обследования артерий нижних конечностей

Современные методики ультразвуковых исследований сосудов появились в результате синтеза двух технологий – сканирования в реальном времени и допплерографии.

Сканирование в реальном времени, «В – режиме»

Сканирование в реальном времени, которое называют сканированием в «В – режиме» или эхографией дает информацию о неподвижных анатомических структурах (рис. 5). В «В-режиме» визуализируется просвет сосуда, патологические включения, стенки сосуда и окружающие ткани. Оцениваются проходимость сосуда (проходим, стенозирован, окклюзирован); размеры сосуда (норма, гипоплазия, дилятация). Визуализируется расположение и ход сосуда, наличие изгибов, девиаций; характер пульсации (усиление, ослабление, отсутствие); наличие изменений внутри сосуда (бляшки, тромбы).

Рис. 5. Сканирование в реальном времени (В-режим). Видны стенки (обозначены стрелками), просвет сосуда, патологические включения

(выделено квадратом)

Ультразвуковая

допплерография (УЗДГ)

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) основана на изменении частот ультразвуковых сигналов при от-

ражении УЗ волн от движущихся объектов. УЗДГ дает информацию о фи-

28

зиологии кровотока и позволяет производить его графическую регистрацию, качественную и количественную оценку параметров.

Количественная оценка допплеровского спектра производится пу-

тем определение величины линейной скорости кровотока по формуле Допплера. Изменение линейной скорости кровотока дает возможность судить о наличии сужения просвета сосуда и степени стеноза. При критическом стенозе (более 90 %) линейная скорость приближается к нулю. Широко применяется анализ допплеровского спектра на основе относительных величин, так называемых индексов (пульсационного, резистентности, лодыжечно-плечевого).

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) представляет собой отношение артериального давления на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии (используется большее из двух измеренных значений) к систолическому давлению на плечевой артерии.

Манжета аппарата накладывается в нижней трети голени. Значение ЛПИ у здоровых людей >=1,0. Измерение давления производится в положении пациента – лежа на спине (рис. 6). Пограничное значение ЛПИ = 0,9. Значение ЛПИ < 0,9 указывает на наличие сужения просвета артерий.

Время

А/Д появления Допплеровсого сигнала

А/Д

Допплеровский

сигнал

Время

А/Д появления Допплеровсого сигнала

А/Д

Допплеровский

сигнал

Рис. 6. Схема измерения лодыжечно-плечевого индекса

29

ЛПИ позволяет оценить степень развития коллатерального кровообращения. Значения от 0,9 до 0,7- соответствует стадии компенсации, от 0,6 до 0,4 – субкомпенсации, 0,3 и менее – декомпенсации. Снижение ЛПИ коррелирует со стадией ишемии (по Фонтейну): I стадия соответствует ЛПИ от 0.9 до 0.8, II стадия от 0.7 до 0.6, III стадия от 0.5 до 0.4, IV стадия

– от 0.3 и менее.

Измерение ЛПИ можно использовать при скриннинговом обследовании больных с сахарным диабетом для раннего выявления патологии магистральных сосудов нижних конечностей. Снижение ЛПИ при единичном измерении на 0,15 у асимптомных (малоподвижных) пациентов свидетельствует о клинической значимости поражения.

У пациентов с синдромом диабетической стопы значение ЛПИ бывают ложнозавышенными из-за кальцификации стенок артерий. В этих условиях для сжатия берцовых артерий пневматической манжетой в нижней трети голени требуется более высокое давление. Значения ЛПИ у таких больных может достигать значений 1,4 и более. При наличии подобных парадоксальных результатов проводят УЗ пробы с физической нагрузкой. После физической нагрузки значения ЛПИ снижаются, приближаясь к истинным показателям кровотока в артерии.

При ложнозавышенных значениях ЛПИ также применяется измерение пальцевого давления (давление на артерии 1 пальца стопы) и определение пальце – плечевого индекса. Пальцевое давление измеряется при помощи небольшой манжетки, которая надевается на основную фалангу 1 пальца, и допплеровского датчика. Пальце-плечевой индекс – это отношение систолического давления на пальцевой артерии к систолическому давлению, измеренному на плече. Пальцевое давление более низкое, чем давление на уровне нижней трети голени. Разница составляет около 30 мм рт. ст. Критический уровень пальцевого давления <30 мм рт. ст., что говорит о наличии критической ишемии конечности. Значения пальце-плечевого индекса менее 0,7 свидетельствуют об ишемии стопы.

Кроме того, при значениях ЛПИ выше нормы для диагностики макроангиопатии нижних конечностей используют методы неинвазивной визуализации артерий: дуплексное сканирование, магнитно-резонансную

30