Методичка Диабетическая стопа

сесамовидных костей. Удаление же последней приводит к выраженной деформации и истончению мягких тканей подошвы в месте повышенного плантарного давления.

Рис. 24. Линия резекции головки 1 плюсневой кости с учетом сохранения основного ствола питательной артерии

1- головка;

2- питательная артерия;

3- тело;

4- основание;

5 – ветви питательной артерии;

6 – ветви головки 1 плюсневой кости

Резекция сустава

При изолированном поражении, например, межфалангового или плюснефалангового сустава может быть выполнена его резекция с глухим швом. Поражение межфалангового сустава встречается в виде вторичной деструкции суставных поверхностей при гнойном артрите, при остеоартропатии дистальной локализации, осложненной свищем, а также в виде контактного остита при язве, ране проникающих в сустав. Показания к резекции сустава необходимо выставлять с осторожностью. Воспаление мягких тканей должно быть строго локальным, в пределах пальца, а рана — иметь грануляции, лучше в виде хронического свища. В противном случае выполнить резекцию в пределах здоровых тканей будет невозможно. Обезболивание, несмотря на предполагаемую краткость операции, – наркоз. Доступ выполняется в виде тыльного бокового полулунного разреза с серединой в проекции суставной щели.

71

Ход операции. После рассечения кожи (Рис. 25 — В) вскрывается и продольно рассекается капсула сустава. Производится подошвенное сгибание пальца. В рану вывихиваются суставные поверхности. Производится их резекция в пределах здоровых тканей. Выполняется некрэктомия мягких тканей, остатков суставной капсулы. К месту резекции через контрапертуры устанавливается трубчатый перфорированный дренаж для промывного проточного дренирования. Рана ушивается наглухо. Иммобилизация стопы — задней гипсовой лонгетой. Дренаж удаляется через 7- 8 дней. Швы снимать через 14 дней.

Ампутация пальца

Б

Рис. 25. Разрезы при операциях на стопе А. Экзартикуляция 5 пальца с резекцией головки 5 плюсневой кости.

Б. Разрезы при флегмоне тыла стопы. В. Разрез при резекции межфалангового сустава. Г. Ампутация на уровне средней фаланги.

Д. Экзартикуляция 3 пальца с резекцией головки 3 плюсневой кости. Е. Экзартикуляция 1 пальца с резекцией головки 1плюсневой кости.

При наличии локального гнойно-некротического процесса в пределах одной фаланги пальца возможен минимальный объем ампутации – ампутация пальца на уровне одной из фаланг. Мы считаем, что в тех случаях, когда нет возможности ампутировать палец на уровне основной фаланги, следует предпринимать экзартикуляцию пальца в плюснефаланговом суставе и дополнять этот объем резекцией головки плюсневой кости. Оставленная головка плюсневой кости в отсутствии пальца при ходьбе отклоняется в подошвенную сторону. В ее проекции повышается плантарное давление и постепенно образуется мозоль – натоптыш, который со временем может превратиться в язву. Техника ампутации пальца ничем не отличает-

72

ся от стандартной. Однако при СДС следует придерживаться определенных правил. Разрез кожи и подкожной клетчатки производить строго перпендикулярно оси пальца, во избежание краевого некроза кожи. Кость необходимо пересекать при помощи маятниковой пилы, проволочной пилы или кусачек Люэра. Кусачки Листона применять не целесообразно из-за возможности образования продольных трещин кости в момент резекции.

При рассечении и иссечении мягких тканей не следует использовать ножницы. Нужно применять только скальпель. Края раны не травмировать острыми крючками, пинцетами. Обязательно ушивать надкостницу над резецированной фалангой отдельным швом (рис.23 — 3). Швы на кожу накладывать без натяжения, отступая от края раны не более чем на 2-3 мм. Расстояние между швами — не менее 5 — 6 мм.

Флегмоны тыла стопы

В связи с рыхлостью подкожной клетчатки тыла стопы, а также отсутствием фасциальных отрогов или перегородок гнойное воспаление быстро распространяется на всю область. Абсцессы здесь встречаются редко. Флегмоны тыла стопы разделяют на эпи – и субфасциальные. Диагностика флегмоны тыла стопы, как правило, не вызывает затруднений. Характерна яркая краснота кожи с синюшным оттенком, занимающая обычно весь тыл стопы, а также явное размягчение в месте наибольшего скопления гноя. Чаще всего именно в этом месте находятся ворота инфекции: повреждение кожи, связанное с потертостью, ссадиной, раной. Разрезы при флегмоне тыла (рис. 25-Б) производятся в продольном направлении. Первый из них должен проходить через место внедрения инфекции. Необходимо избегать проекции тыльной артерии стопы, которая находится на линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и 1 межпальцевый промежуток. Пересечение подкожных вен тыла стопы при этом неизбежно, но опасности не представляет. Подфасциальные флегмоны тыла стопы опасны развитием некроза сухожилий разгибателей. Разрезы лучше планировать «в обход» сухожилий. Операцию при флегмоне тыла на фоне синдрома диабетической стопы необходимо заканчивать тщательной некрэктомией. Обнаженные при этом жизнеспособные сухожилия должны быть тщательно укрыты мягкими тканями при помощи отдельных швов.

73

Флегмоны подошвы

Флегмоны подошвы локализуются над подошвенным апоневрозом и под ним. Надапоневротические флегмоны развиваются как следствие попадания инфекции в подкожную клетчатку через дефекты кожи. Особое значение имеет распространение инфекции из плантарных язв. Механизм развития подобных флегмон типичен для СДС (рис. 26).

В зоне повышенного плантарного давления вследствие локального гиперкератоза образуется мозоль-натоптыш. Первый признак будущей язвы

– кровоизлияние в мозоль (рис. 26-Б.,1). В таких случаях мозоль приобретает бурую окраску. Затем происходит нагноение гематомы (рис. 26-Б.,2), формирование и отторжение струпа (рис. 26-Б.,3); и, наконец, появление открытой язвы (рис. 26-Б.,4). При ее инфицировании гнойный процесс распространяется в надапоневротическое пространство подошвы, а при более глубокой язве – и под апоневроз.

Помимо язвы источником флегмоны подошвы может служить случайная рана подошвы, нанесенная, например, инородным предметом, попавшим в обувь. Больной диабетом при наличии сенсорной нейропатии может не ощутить момент травмы и долгое время не замечать рану, и лишь ухудшение общего состояния и повышение температуры тела обращает его внимание на патологию стопы.

1

3

2

4

Рис. 26. Образование язвы в зоне повышенного плантарного давления А. Мозоль-натоптыш. Б. Схема образования язвы:

1- кровоизлияние в мозоль-натоптыш; 2. нагноение гематомы; 3. образование и отторжение струпа;

4- образование язвы и распространение инфекции

74

Наиболее тяжело протекают подапоневротические флегмоны подошвы. Чаще всего возникают флегмоны срединного глубокого пространства подошвы, гораздо реже – латерального и медиального.

В. Ф. Войно-Ясенецкий советует производить разрезы по Delorme в проекции латеральной и медиальной фиброзных перегородок, разграничивающих латеральное, медиальное и срединное ложа подошвы (Рис. 27, 28).

Проекционные линии можно определить следующим образом. «Проведите на пятке поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки; она пройдет на 3 пальца кпереди от заднего края пятки. Разделите эту линию пополам и полученную точку соедините с 3 межпальцевым промежутком. Вы получите направление латеральной перегородки.

Рис. 27. Разрезы при флегмонах подошвы. Проекционные линии латеральной и медиальной фиброзных перегородок

Для определения медиальной перегородки разделите пополам медиальную половину поперечной пяточной линии и полученную точку соедините с 1 межпальцевым промежутком». Разрезы, произведенные по указанным линиям, позволяют произвести широкую ревизию всех 4 глубоких пространств подошвы, сделать тщательную некрэктомию, адекватно дре-

75

нировать гнойные затеки. Делать срединный разрез нецелесообразно из-за плотности и толщины подошвенного апоневроза по средней линии. Кроме того, вместе с апоневрозом необходимо будет, расслоить по всей длине короткий сгибатель пальцев, расположенный под ним. Зияния краев раны в этом случае не будет. Ревизия, некрэктомия и дренирование будут затруднены.

Рис. 28. Медиальный и латеральный разрезы на подошве по Делорму А. Медиальный разрез Б. Латеральный разрез. 1- мышца, отводящая большой

палец; 2- сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 3- сухожилие длинного сгибателя пальцев; 4- край короткого сгибателя пальцев.

Межпальцевая флегмона

Глубокие флегмоны подошвы при СДС нередко сочетаются с межпальцевой флегмоной, т. к. гной может проникать через комиссуральные отверстия. В таких случаях может развиваться вторичная гангрена пальцев из-за сдавления пальцевых артерий инфильтрированными тканями или из-за их тромбоза в условиях острого гнойно-некротического процесса. При вторичной гангрене пальца должна быть выполнена его экзартикуляция с резекцией головки плюсневой кости. Надо очень внимательно исследовать плюснефаланговые суставы и параартикулярные ткани соседних пальцев. Если оста-

76

нется незамеченным некроз капсул плюснефаланговых суставов, повторного вмешательства не избежать. «Вскрытый» из-за некроза капсулы сустав и истечение гноя из него – абсолютные показания к экзартикуляции пальца.

Иногда возникает ситуация, когда остается неповрежденным лишь один палец из всех. В таких случаях необходимо выполнять трансметатарзальную ампутацию стопы. Это более выгодно с точки зрения протезирования из-за неизбежной девиации оставшегося пальца вплоть до его полного вывиха в отдаленном послеоперационном периоде.

Рис. 29. Варианты разрезов при межпальцевой флегмоне А. Разрез при изолированной межпальцевой флегмоне.

Б. Разрезы при сочетании глубокой и межпальцевой флегмоны. Пунктиром обозначена ориентировочная поперечная пяточная линия.

Целесообразность оставления двух пальцев (лишь первого и пятого) имеется только в случае обязательного постоянного ношения пациентом силиконового вкладыша во всю обувь по тем же причинам. Отклонение пальца до угла 90 градусов происходит в среднем за 4-6 месяцев.

Флегмона пяточной и надпяточной областей

Флегмона пяточной области при синдроме диабетической стопы встречается достаточно часто. Причиной ее может быть локальный некроз кожи, пролежень, глубокие трещины при гиперкератозе, а также раны в области пятки. Подкожная клетчатка в пяточной области разделена на дольки довольно мощными фиброзными тяжами, расположенными между ко-

77

жей и надкостницей пяточного бугра. Поэтому флегмона пяточной области практически всегда сопровождается быстрым проникновением гноя вглубь и контактным остеомиелитом пяточной кости. Всвязи с этим небольшой по площади дефект мягких тканей в области пятки может сопровождаться значительным разрушением пяточной кости (Рис. 30, Б)

А

Рис. 30. Флегмона пяточной и надпяточной областей в контактным остеомиелитом пяточной кости.

А. Схема распространения гноя.

Б. рентгенограмма пяточной кости, стрелками показана деструкция кости. В. Клиническая картина флегмоны, стрелкой показан некроз кожи и некроз ахиллова сухожилия.

78

Флегмона пяточной области может распространяться в надпяточную область, расположенную позади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием. Это проявляется болями при движениях в голеностопном суставе, наличием болезненных припухлостей позади обеих лодыжек и по бокам ахиллова сухожилия. Контуры ахиллова сухожилия сглаживаются. Краснота носит синюшный оттенок. Флегмоны пяточной и надпяточных областей могут осложняться содружественным синовиитом голеностопного сустава или при некрозе его капсулы — даже гнойным артритом.

Для этого имеются топографо-анатомические предпосылки. В верхней части пяточного канала имеется участок, где сухожилие длинного сгибателя 1 пальца проходит непосредственно по капсуле голеностопного сустава. Капсула здесь особенно тонка и практически лишена плотных фиброзных пучков. При распространении гноя по сухожилию легко наступает деструкция капсулы с развитием синовиита или гнойного артрита голеностопного сустава, что чрезвычайно ухудшает прогноз при синдроме диабетической стопы.

Разрезы при флегмонах надпяточной области производятся позади лодыжек, параллельно ахиллову сухожилию (рис. 31). Начинать надо с разреза на стороне наибольшей припухлости.

Флегмоны пяточной области редко протекают без контактного остита пяточного бугра. Поэтому некрэктомия почти всегда должна сочетается с плоскостной резекцией пяточной кости в том или ином объеме. Самая большая проблема при этом – закрытие дефекта кости мягкими тканями. Кожа в области пятки практически несмещаема из-за фиброзных перемычек, идущих к надкостнице. Резецированную пяточную кость возможно укрыть лишь при помощи ротированного, смещенного кожного лоскута, выкроенного с учетом некоторых правил.

Питающая ножка лоскута желательна верхняя или боковая. Лоскуты с нижней ножкой, как правило, некротизируются. При верхней ножке длина лоскута может быть равна его ширине, или 1,5 ширины. При поперечной ножке – длина лоскута должна быть меньше его ширины. Мобилизовать лоскут необходимо на 1-1,5 см дальше его основания. В лоскут должна быть включена вся толща подкожной клетчатки. Включение фасции в лос-

79

кут улучшает его жизнеспособность, но ухудшает смещаемость. В выкроенном лоскуте не должно быть острых и прямых углов. Оптимальный вариант — края лоскута закруглены. Наложив шов-держалку на верхушку мобилизованного лоскута и потягивая за нее, следует проверить, закроет ли он резецированную кость полностью.

Рис. 31. Разрезы для вскрытия пяточной и надпяточной флегмон

Начиная фиксацию мобилизованного лоскута, первые швы необходимо накладывать в месте наименьшего натяжения. Если избыточное натяжение швов все же создается, нужно отказаться от дальнейшего ушивания раны и укрыть кость тонким дерматомным лоскутом (0,3мм), ксенобрюшиной или повязкой «Джонсон и Джонсон» (увлажненный промогран).

3.4. Вакуумная терапия гнойных ран при синдроме диабетической стопы

Вакуумная терапия (вакуумное закрытие раны, вакуумная изоляция) — это неинвазивная активная терапия, направленная на заживление раны и базирующаяся на создании отрицательного давления на поверхности раны

(рис. 32).

Основными факторами, определяющими позитивное действие вакуумной терапии на заживление ран, являются увеличение кровотока в стенках раны, ускорение формирования грануляций, обеспечение активного оттока раневого отделяемого, снижение объема интерстициальной жидкости и

80