Методичка Диабетическая стопа

Локальные операции при синдроме диабетической стопы

К локальным операциям относятся ампутации стопы, которые наиболее часто выполняются при СДС (по Лисфранку, Шопару, Шарпу, Гаранжо), а также экзартикуляции отдельных пальцев и фаланг пальцев, ампутации пальцев, резекции суставов, плоскостные резекции костей, вскрытие флегмон, этапные некрэктомии.

Показания к локальным операциям при гнойно — некротических поражениях диабетической стопы

1.Диабетическая нейропатия без поражения магистральных сосудов и гнойно-некротический процесс с распространенностью в пределах двух анатомических областей стопы и эндогенной интоксикацией 1ст.

2.Диабетическая макроангиопатия со стенозом магистральных артерий нижних конечностей менее 75 % (по данным УЗДГ) при следующих условиях:

а – компенсация коллатерального кровотока; б – распространение гнойно-некротического процесса не более чем на

две анатомические области стопы; в – эндотоксикоз не более 1 ст. по Гостищеву;

д – декомпенсация диабета, поддающаяся терапии; е – критическая ишемия стопы, которую удается купировать медика-

ментозно в течение 2–х недель.

Общие принципы локальных оперативных вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы

у больных сахарным диабетом

Объем вмешательства

Объем вмешательства должен отвечать требованиям: радикальное удаление гнойного и/или некротического очага; максимально возможное сохранение опорной и рессорной функции стопы, с учетом строения продольных и поперечных сводов.

Хирургический доступ

Хирургический доступ призван обеспечивать кратчайший путь к гнойному и/или некротическому очагу, его широкую ревизию и санацию.

61

Разрез должен начинаться и заканчиваться отступя на 0,5-1,0 см от края пальпируемого инфильтрата или от видимой глазом границы тканей, жизнеспособность которых сомнительна. Хирург обязан иметь возможность продления разреза с учетом путей распространения гноя, некроза в соседние анатомические области, пространства и фасциальные ложа стопы. Вместе с этим, необходимо стремиться к максимально возможному сохранению кожи, а также мягких тканей и надкостницы, с учетом их обязательного ушивания над резецированными костями.

Ревизия

Ревизия гнойного и/или некротического очага проводится без травмирования краев раны, крючками, ранорасширителями, хирургическими пинцетами. Мы используем для этого прочные нити — «держалки», позволяющие практически атравматично осматривать рану и манипулировать в ней. Стопа – сложная область в топографическом отношении. Необходимо учитывать возможные пути распространение гноя в соседние анатомические области, пространства и фасциальные ложа. Предварительный план вмешательства должен быть составлен в момент осмотра пациента и корректироваться исходя из операционыых находок. Распространение гноя из основной раны определяется визуально, при пальпации соседних топографических областей. Целесообразно начинать ревизию с дистальных отделов раны.

Санация

Санация гнойного и/или некротического очага включает в себя удаление гноя, некрэктомию, формирование раны и ее завершающую обработку перед ушиванием и дренированием.

Удаление гноя производится механически. Удобнее всего использовать электроотсос.

Некрэктомия подразумевает иссечение всех девитализированных тканей в здоровых пределах.

Некроз, оставленный в ране, следует расценивать как техническую ошибку

При СДС надежды на самостоятельное отторжение нежизнеспособных тканей совершенно беспочвенны. Поэтому не следует ограничиваться про-

62

стым вскрытием и дренированием флегмоны или абсцесса, как мы бы это сделали в случае флегмоны без сахарного диабета. Все ткани, при рассечении которых отсутствует капиллярное кровотечение, должны быть удалены. Жизнеспособность сомнительных участков кожи следует определять в конце операции: синюшный цвет, отсутствие капиллярного кровотечения на срезе – признаки невосстановимой ишемии. Эти участки кожи подлежат иссечению. Некрэктомия мягких тканей производится только острым скальпелем, но не ножницами, ложками Фолькмана, кусачками. Не следует производить электрокоагуляцию с целью гемостаза – зона перегрева тканей в послеоперационном периоде превращается в участки вторичного некроза. Лучше использовать перевязку сосудов или их прошивание круглыми иглами с рассасывающимся материалом или капроном № 3. Трубчатые кости резецируются в пределах здоровой ткани с капиллярным кровотечением маятниковой пилой, пилкой Джигли или кусачками Люэра. Применение кусачек Листона применять нежелательно из-за образования продольных трещин и отломков в момент резекции трубчатой кости. Резекция головки плюсневой кости проводится с учетом сохранения основного ствола питающей кость артерии (рис. 24). Т. е. линия резекции должна проходить тотчас под головкой плюсневой кости, по ее метафизу.

Нежизнеспособные участки губчатых костей удаляются острым долотом, маятниковой пилой.

Формирование раны перед ее ушиванием, дренированием производится для предупреждения образования вторичного некроза, которому, подвержены ткани с недостаточным кровоснабжением и легко инфицирующиеся. К таким тканям относят фасции и фасциальные перегородки, подошвенный апоневроз, сухожилия, кости по линии резекции. Перед формированием раны («чистый» этап) производится смена операционного белья и инструментов, смена перчаток хирургами. Для формирования раны используется ряд приемов.

Производится тщательное иссечение фасций, участков подошвенного апоневроза, фасциальных отрогов, расположенных на дне и стенках раны и их «срезы» прикрываются узловыми кетгутовыми швами типа «мышцамышца» или «мышца-жировая клетчатка». Самый лучший способ профи-

63

лактики вторичного некроза наличие мышечной ткани на дне и стенках раны. На поверхности мышц практически никогда не образуется вторичный некроз. Это условие далеко не всегда выполнимо, на тыле стопы, в проекции плюсны, в пяточной или надпяточной областях.

Выполняется ушивание отдельными швами сохраненной здоровой надкостницы над линиями резекции костей. При невозможности (например, пяточная кость, кости предплюсны) необходимо формирование мышечных или ротированных «П-образных» кожно-фасциальных лоскутов. Возможно применение консервированной ксенобрюшины, свободного дерматомного кожного лоскута толщиной 0,3-0,5 мм. Целесообразно использование с этой целью современных высокотехнологичных повязок – «Сильверсель», «Tielle», «Permafoam», «Gramuflex», «Biatain».

Оставленную открытой линию резекции кости или кость, лишенную надкостницы, не укрытую тщательно и надежно мягкими тканями, следует признать технической ошибкой

Сухожилия извлекаются в рану из сухожильных влагалищ (только после удаления гноя и некрэктомии!), максимально натягиваются и иссекаются, отступя проксимально на 1,5 – 2 см от края пересеченного синовиального влагалища. Последнее, после «погружения» сухожилия, обязательно должно быть ушито узловым кетгутовым швом для предотвращения распространения по нему экссудата. Если в сухожильном влагалище уже имеется экссудат (даже прозрачный!), последнее должно быть рассечено, осмотрено, и иссечено в здоровых пределах. Тендэктомия производится только после этого.

Завершающая обработка раны перед ее ушиванием заключается в обильном промывании пульсирующей струей антисептика (исключая раствор перекиси водорода, 10 % раствор хлорида натрия и другие гипертонические растворы) и в контроле гемостаза.

При выполнении составных частей диагностического и лечебного алгоритма и принципов локальных операций имеется возможность большинство операционных ран при СДС ушивать либо наглухо, либо с применением их проточно-промывного дренирования

64

Особенности ушивания ран и дренирования

После тщательно проведенной некрэктомии и формирования стенок и дна, рана в большинстве случаев может быть ушита послойно.

Глубокие слои шьются рассасывающимся шовным материалом отдельными узловыми швами; кожа ушивается монофильной нитью или капроном № 3 атравматической или тонкой иглой. Необходимо стремиться к самостоятельному соприкосновению краев кожи при ушитой подкожной клетчатке.

Кожные швы накладываются отступя не более 0,5 см от края кожи и затягиваются – лишь «до соприкосновения» (как на лице). Расстояние между стежками – не менее 8 – 9 мм. Применение вертикальных швов Донати нежелательно из-за сдавления нитью краев кожи и возможной ишемии последних (рис. 23- 1, 23-2). Если невозможно достичь соприкосновения краев кожи без их насильственного пальпаторного сближения, лучше отказаться от ушивания этого участка раны, в пользу отсроченной свободной пластики через 7-8 дней. Остальная часть раны при этом может быть ушита. При необходимости, может быть применено проточно-промывное дренирование. Принципы проточно-промывного дренирования не отличаются от общепринятых. Через 2 контрапертуры устанавливается два встречных перфорированных трубчатых дренажа, соприкасающихся на дне раны. Возможно установить 2 дренажные трубки «Т»-образно через 3 контрпертуры. Количество дренажей зависит от конфигурации раны. Рана через дренажи заполняется промывным раствором (фурациллин 1:5000, физиологический раствор) тотчас после ушивания раны. Производится проверка герметичности швов и дополнительное ушивание раны при необходимости.

Антисептические свойства раствора не имеют принципиального значения, т. к. основную роль при проточно-промывном дренировании играет непрерывное механическое удаление раневого отделяемого с током жидкости. Важно отсутствие у раствора резорбтивных кумулятивных токсичесих свойств (не желательны растворы диоксидина, хлоргексидина, димексида, борной кислоты и т. д.). Промывание может продолжаться до

65

7 суток. «Сигнальный» признак – прозрачность жидкости, вытекающей из нижнего дренажа.

При использовании повязок в ранах на стопе, оставленных открытыми, не следует применять антисептики, обладающие даже минимальным повреждающим действием (гипертонические и изотонические растворы, мази на водорастворимой основе). Применяются жидкие растительные масляные основы (5 % раствор прополиса в растительном масле, подсолнечное, облепиховое масло). Возможно использование любых жидких масляных композиций, обладающих антисептическими и иммуномодулирующими свойствами.

Применение современных высокотехнологичных повязок (гидрогели, альгинаты, полиуретановые губки и пр.), как альтернативы марлевым, весьма желательно, но, к сожалению, применимо далеко не всегда. Проблема состоит в высокой стоимости и отсутствии устойчивого снабжения ими сети аптек. Принципы применения современных повязок изложены в соответствующих руководствах.

Повторные операции – этапные некрэктомии

Повторные некрэктомии при синдроме диабетической стопы производят в послеоперационном периоде после первой операции по поводу гной- но-некротического процесса. Традиционно они получили название «этапных некрэктомий». Очевидно, это название происходит от убеждения хирургов, что при синдроме диабетической стопы естественное течение раневого процесса происходит с прогрессированием деструкции и гнойного расплавления тканей. Т. е. в ранах, на месте вскрытого и дренированного гнойника, вместо очищения раны от некроза и развития грануляций, вновь образуется некроз, гной, инфильтрация краев, отек и краснота кожи. Такое течение раневого процесса иногда образно называют «ползучей флегмоной». Однако, подобную повторную деструкцию мягких тканей целесообразно называть вторичным некрозом. Наиболее вероятные причины его образования – атипичное течение раневого процесса при СД и, связанное с этим, нарушение микроциркуляции в условиях воспаления, повторное развитие ишемии и некроза стенок и дна раны. Здесь же отметим, что появление вторичного некроза действительно неизбежно, если при первой опера-

66

ции будет выполнено только лишь вскрытие и дренирование гнойника без тщательной некрэктомии, формирования раны и т. д., то есть без соблюдения всех тех правил выполнения локальной операции при СДС, о которых было сказано выше.

Соблюдение принципов не предотвращает на 100 % повторную деструкцию тканей в ране, но значительно сокращает ее вероятность. «Этапные» некрэктомии производятся при формировании вторичного некроза в ране в послеоперационном периоде. Обычно вторичный некроз образуется на 3-5 дни после первой операции на месте здоровых на вид тканей. Повторные некрэктомии производят в операционной. Принципы их выполнения не отличаются от указанных выше.

Ампутации стопы

При синдроме диабетической стопы наиболее часто приходится выполнять ампутации по Шопару, Лисфранку, Шарпу (рис. 21).

Рис. 21. Схемы ампутаций стопы.

А. По Шопару. Б. По Лисфранку (2), по Хею (1). В. По Шарпу. Г. По Гаранжо.

Операция Гаранжо выполняется редко и результаты ее оставляют желать лучшего, т. к. имеется ряд недостатков, о чем будет сказано ниже.

Ампутация по Лисфранку

При вычленении стопы по Лисфранку разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей. Тыльный лоскут делают более коротким, дугообразной формы, выпуклостью вперед. Не следует при-

67

держиваться прежнего требования — располагать рубец обязательно на тыле стопы, так как для этого нужно выкраивать значительно более длинный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. В условиях ишемии может наступить нарушение питания дистальной части лоскута. В функциональном отношении хорошие результаты достигаются даже в том случае, когда рубец располагается по передней поверхности культи стопы. Однако подошвенный лоскут должен быть выкроен чуть длиннее тыльного из-за того, что он, будучи связан с подошвенными мышцами, сильно сокращается и может при этом не прикрыть культю. При выкраивании необходимо избегать слишком острого угла в крае лоскута (с поверхности внутрь) из-за опасности развития краевого некроза кожи.

Вычленение производят по линии плюснепредплюсневых суставов (рис. 21, Б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания II плюсневой кости с боковой поверхностью 1 клиновидной кости натянута межкостная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum interosseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Хрящи суставных поверхностей не удаляются. При операции Лисфранка сохраняются точки прикрепления передней и задней большеберцовых мышц, благодаря чему не развивается эквинусная деформация стопы (контрактура в положении подошвенного сгибания) из-за преобладания тяги трехглавой мышцы. Такая деформация (pes equines – конская стопа) возникает при ампутации по Шопару.

Ампутация по Шопару

Разрезы при операции по Шопару выполняются по тем же принципам, что и при операции Лисфранка. Уровень – более проксимальный. Вычленение происходит в поперечном суставе предплюсны – шопаровом суставе (проксимально — пяточная и таранная кости, дистально — кубовидная и ладьевидная). Ключ сустава – lig. bifurcatum – мощная связка между пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Ампутацию по Шопару при синдроме диабетической стопы выполняют редко, по приведенной выше причине. Рекомендуется использовать эту методику, дополняя операцию артродезом голеностопного сустава или чрескожным удлинением Ахиллова сухожилия, учитывая ценность каждого сохраненного сантиметра куль-

68

ти стопы. Классические рекомендации по предотвращению тракции трехглавой мышцы заключаются в фиксации культи стопы съёмной задней гипсовой лонгетой на 1,5 – 2 месяца.

Ампутация по Шарпу

Наиболее широко при СДС применяется трансметатарзальная ампутация – операция Шарпа. Пересечение плюсневых костей выполняется на разных уровнях, в зависимости от распространения некроза мягких тканей, и возможностей формирования тыльного и подошвенного лоскутов, достаточных для укрывания культи (рис. 22).

Рис. 22. Ампутация по Шарпу (трансметатарзальная ампутация)

А. Тыльный лоскут оттянут, производится резекция костей. Б. Выкраивание подошвенного лоскута. В. Ампутируемая часть стопы удалена.

Рис. 23. 1., 2. Нежелательные способы ушивания ран при СДС. 3. Послойное ушивание раны при СДС.

69

Подошвенный лоскут должен быть рациональной длины, во избежание его ишемии и некроза. Надкостницу обязательно ушивать над опилами костей отдельными швами (рис. 23 -3).

Ампутация по Гаранжо

Операция представляет собой экзартикуляцию всех пальцев стопы. Разрезы кожи производят дугообразно по тыльной и подошвенной сторонам стопы у основания пальцев. Для укрытия массивной головки 1 плюсневой кости необходимо медиальную часть кожных лоскутов выкраивать не у основания 1 пальца, а его на основной фаланге. Затем производят сильное подошвенное сгибание 1-5 пальцев и одним движением слева направо по тылу вскрывают все плюснефаланговые суставы. Далее отсекают все пальцы одним препаратом и по подошвенной стороне. Рану ушивают без натяжения.

Эта операция при синдроме диабетической стопы выполняется крайне редко из-за следующих соображений. Головки плюсневых костей после заживления раны и возобновления нагрузки на культю смещаются в подошвенную сторону. Под ними образуются зоны повышенного плантарного завления, натоптыши, и в итоге – плантарные язвы. Поэтому данная операция, как правило, дополняется резекцией головок плюсневых костей. Опилы костей сглаживаются, закругляются рашпилем и укрываются надкостницей отдельными узловыми швами.

Не рекомендуется при СДС выполнять экзартикуляцию 1 пальца без резекции головки 1 плюсневой кости из-за ее массивности и невозможности укрытия мягкими тканями без натяжения. На 1 пальце надо выполнять либо ампутацию на любом уровне с сохранением хоть небольшой части основной фаланги, либо экзартикуляцию с резекцией головки 1 плюсневой кости. Резекцию головки следует производить с учетом сохранения основного ствола питающей кость артерии (рис. 24).

При резекции головки 1 плюсневой кости не следует удалять сесамовидные кости 1 пальца. Они обеспечивают сохранность подкожной клетчатки в области опила плюсневой кости, что предотвращает развитие язв. При смещении резецированной плюсневой кости в подошвенную сторону давление ее культи происходит не на подкожную клетчатку, а на одну из

70