- •Гострі і хронічні кровотечі в просвіт шлунково-кишкового тракту
- •Шлунково-кишкова кровотеча -
- •Шлунково-кишкова кровотеча займає по частоті 5 місце після апендициту, холециститу, панкреатиту та защемленої
- •Кровотеча з верхніх відділів складає 80- 90%, із нижніх відділів – 10-20%
- •Кровотеча з травного тракту є одним із частих, тяжких і найбільш небезпечних ускладнень,
- •Класифікація ШКК (В.Д. Братусь)
- •Класификація ШКК (В.Д. Братусь)
- •Класифікація ШКК (В.Д. Братусь)
- •Кровотеча при виразковій хворобі
- •Частота кровотеч при виразковій хворобі шлунка і 12-п. кишки коливається в межах 5-25%
- •Патологоанатомічно розрізняють:Арозивні кровотечі
- •Арозивна виразкова кровотеча виникає внаслідок прогресуючого некрозу в кратері виразки, що розповсюджується на
- •У виникненні виразкової кровотечі має значення:
- •Кровотеча з розширених вен стравоходу
- •Висока портальна гипертензія (300 мм вод.ст і більше) призводить до компенсаторних флебектазій у
- •Синдром Меллорі Вейса -
- •Виділяють 3 ступеня розриву по глибині (H. Bellman, 1979)
- •Кровотеча при раку шлунка (10-15%).
- •Нерідко кровотеча стає першою ознакою захворювання, оскільки клінічні прояви раку шлунка незначно виражені
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Централізація кровообігу в подальшому веде до різкого зниження кровотоку в печінці, нирках, м’язах,
- •Наступний компенсаторний механізм – гемоділюція (перехід позасудинної, позаклітинної рідини у судинне русло)
- •Довготривалий період гіпоксії → ацидоз → накопичення метаболітів (іони водню, лактат, катекислоти та
- •Кров, яка потрапляє до кишечника піддається розпаду і гниттю → здуття живота, підвищення
- •Особливості клінічних прояв ЖКК
- •Симптоми гострої кровотечі:
- •Симптоми хронічної кровотечі
- •Самим характерним симптомом ШКК є
- •У незміненому вигляді кров у стільці буде при
- •Якщо джерело кровотечі знаходиться в шлунку, або в тонкій кишці, кров, як правило,
- •Для виразки шлунка і 12-п. кишки характерно зменшення віразкового болю під час кровотечі.
- •При синдромі Меллори-Вейсса виникає рясна кровотеча, блювота з домішками яскраво червоної незміненої крові.
- •Ступені тяжкості кровотечі ( В.І. Стручков)
- •Ступені важкості крововтрати
- •Відповідно до класифікації Г.А.Рябова (1983), виділяють три стадії геморагічного шоку
- •Діагностика
- •Діагноз ШКК встановлюється на основі:
- •Клінічне обстеження
- •Жовтизна шкіри у поєднанні з асцитом може свідчити про патологію біліарної системи і
- •Важливе значення має пальцеве
- •Лабораторні методи
- •Інструментальні методи діагностики:
- •Класифікація активності кровотечі
- •Диференціальна діагностика
- •3. Захворювання крові
- •5. Защемлена діафрагмальна грижа
- •Лікування
- •Консервативне лікування
- •Для корекції гемостазу застосовують Етамзилат, Тромбін, Амінокапронову кислоту, Кальція хлорид, Вікасол. Базовимм препаратом
- •Методи ендоскопічного гемостазу
- •Хірургічне лікування
- •Оперативні втручання
- •Термінові операції
- •При кровотечі з виразки шлунка рекомендуються наступні оперативні втручання:
- •При кровоточивій виразці дванадцатипалої кишки виконують стовбурову, селективну, або селективну проксимальну ваготомію з
- •При синдромі Меллорі—Вейса застосовують лікування шлунково- кишкових кровотеч у вигляді тампонади зондом Блекмора.
- •Тампонада зондом Блекмора-Синстекена
Жовтизна шкіри у поєднанні з асцитом може свідчити про патологію біліарної системи і дозволяє розглядати у якості джерела кровотечі варикозні вени стравоходу.
Гематоми, судинні зірочки і другі види шкірних крововиливів є характерними для геморагічного діатезу.
При огляді неможливо встановити причину кровотечі, але можна орієнтовно визначити ступінь крововтрати і важкість стану пацієнта.
Загальмованість , запаморочення, миготіння «мушок» перед очима, гостра судинна недостатність свідчить про гіпоксію мозку.
Важливе значення має пальцеве
дослідження прямої кишки, яке дає можливість проаналізувати стан не тільки
самої кишки, а й органів, які розташовані
поряд.
Больові відчуття під час огляду, наявність
поліпів або гемороїдальних вузлів, які
кровоточать, можна вважати за найбільш
вірогідні джерела кровотечі.
Після пальцевого дослідження проводиться інструментальне (ректоскопія).
Лабораторні методи
Загальний аналіз крові (аналіз рівня гемоглобіну та інших основних клітин крові, підрахунок лейкоцитарної формули, ШОЕ). У перші години кровотечі склад крові змінюється незначно, спостерігається тільки помірний лейкоцитоз, інколи незначне підвищення тромбоцитів і прискорення ШОЕ. На другу добу кров розріджується, знижуються показники гемоглобіну і еритроцитів (навіть тоді, коли кровотеча зупинилась).
Коагулограма (визначення строку згортання крові та ін.). Післе гострих профузних кровотеч помітно підвищується активність згортання крові.
Біохімічний аналіз крові (сечовина, креатинін, печінкові проби). Зазвичай сечовина збільшується на фоні нормального рівня креатиніну.
Всі аналізи крові мають діагностичну цінність тільки при динамічному спостереженні за хворим.
Інструментальні методи діагностики:
Рентгенологічне дослідження дає можливість діагностувати виразки, дивертикули, новоутворення (не ефективне для визначення гастриту, ерозій, портальної гіпертензії, при кровотечі з кишечника).
Ендоскопія – метод точніший за рентгенівський, дозволяє визначити поверхневі ушкодження слизових оболонок органів. Різновидом ендоскопії є ФГДС, ректоскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, які в 95% випадків дозволяють визначити джерело кровотечі.
Радіоізотопні дослідження підтверджують наявність кровотечі, але малоефективні для визначення точної локалізації
джерела кровотечі.
Спіральна контрастна комп’ютерна томографія
дозволяє визначити джерело кровотечі при його локалізації в тонкій і товстій кишці.
Класифікація активності кровотечі
(за даними ФГДС за Форрестом у модифікації Н.І. Нікішаєва)
I ст. кровотеча активна
I A - струминна;
I B - капілярна;
I X - з-під щільно фіксованого згустку.
II ст. кровотеча, яка зупинилась
IIА – тромбована судина;
II B – фіксований згусток крові; II C – дрібні тромбовані судини.
III ст. кровотеча відсутня (дефект під фібрином)
Ризик кровотечі: у II A і II B – 40%; у II C – до 5%; у III ст. до 4%
Диференціальна діагностика
1. Кровотеча з пухлини, що розпадається
частіше у осіб похилого віку;характерні дані анамнезу;наявність малих ознак за Савицьким;інколи є віддалені метастази;
2. Цироз печінки з портальною гіпертензією
Збільшення печінки, селезінки;Біль у лівому підреберї;Наявність асциту;с-м «голова медузи»
(Інколи важко діагностувати, тому, що після початку кровотечі печінка і селезінка зменшуються в розмірах, а кровотеча часто виникає до появи асциту. Для діагностики
– спленопотографія, ФГДС).
3. Захворювання крові
Гемофілія (анамнез, важкорухомість і збільшення суглобів внаслідок крововиливів)
Х-ба Верльгофа і Шенлейна-Геноха (анамнез, характерна клінічна картина). Значне зменшення кількості тромбоцитів, особливо в перші години після кровотечі не може бути наслідком ШКК, а свідчить про хвороби крові.
Лейкоз (анамнез, виражений лейкоцитоз на фоні еритропенії).
4. Гострі виразки і геморагічний гастрит (20-25%) (Дані анамнезу, ФГДС на висоті кровотечі)
5. Защемлена діафрагмальна грижа
Интенсивий біль в епігастрії і за грудиною;біль зменшується при приведенні колін до живота;
Частіше з’являється після фізичного навантаження.
6. Поліпоз шлунка (дифдіагностика складна, допомагає
у ФГДС, рентгенологне дослідження. Особливого значення
виборі тактики лікування не мають).
7. Гіпертонічна хвороба і атеросклероз
анамнез ;кровотеча виникає частіше у осіб похилого віку;
часто виникає раптова кровотеча;відсутній больовий синдром