1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при наявності дефекту в ньому або у ДПК потрапляє у черевну порожнину, що відмічається на рентгенограмі (проба

Хенельта).

2.Рентгеноскопія і рентгенографія з водорозчинною контрастною речовиною (тріомбраст, верографін та інші). Вона при наявності розриву стінки шлунка або ДПК потрапляє за контури органа. Від дуоденографії користь мінімальна − чутливість лише 25%. Значно більш інформативне виявлення на КТ газу в ретроперитонеальному просторі.

3.Метод подвійного контрастування. Через тонкий зонд у шлунок уводять 500 см3 повітря і 40 - 60 мл контрастної рідини. Коли порушена цілість шлунка або кишки у черевну порожнину потрапляють контрастна рідина і повітря (гідропневмоперитонеум).

4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК, особливо у тяжко травмованих, коли втручання надто ризиковане (травматична церебральна кома), у неї вводять зонд з двома балонами, які роздувають повітрям: один – в ділянці зв’язки Трейтца, другий – зразу за воротарем.

Взонд уводять рентгеноконтрасну речовину, яка через отвори у ньому виповнює кишку і, при наявності дефекту, витікає за її межі.

5.Фіброгастродуоденоскопія. Ознаки розриву шлунка або ДПК:

а) при введенні повітря шлунок неможливо розправити;

б) ендогастральне нагнітання повітря посилює біль у животі;

в) виявляють дефект стінки органа.

г) непряма ознака травми − гематома стінки органа і кров у ньому.

Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного відділу кишки отримують шлунково-кишковий вміст, ексудат зі значною кількістю амілази. Характер рідини із черевної порожнини можна визначити пробою Неймарка: якщо до 2–3 мл вмісту додати 4–5 крапель 10% йодної настойки, то при наявності шлункового соку і залишків крохмалю під дією йоду рідина стає брудно-синьою.

Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в) емфізему під нею (тріада Лаффіте). Інколи виявляють плями стеатонекрозу. Інформацію про наявність розриву стінки ДПК при лапароскопії можна отримати при введенні через назогастральний зонд забарвленої рідини ( метиленового синього, зеленки ). І, нарешті, як останній метод діагностики у арсеналі хірурга залишається лапаротомія.

Лікування.

Допомога травмованим з найменшою підозрою на пошкодження шлунка або ДПК тільки хірургічна, причому втручання повинно бути терміновим. Нажаль, його інколи виконують вже при ознаках заочеревинної флегмони або перитоніту.

В умовах ендотрахеального з міорелаксантами наркозу виконують верхньосерединну (і на 4 – 5 см нижче пупка) лапаротомію. Про внутрішньочеревне пошкодження порожнистого органа з достовірністю можна судити вже після розрізу апоневроза – очеревина як парус піднята (“парусить”), а коли її розрізають, то із черевної порожнини з шумом виходить газ (симптом паруса Дубко). Після лапаротомії з’ясовують характер ексудату і незалежно від його кількості терміново проводять попередню ревізію. Виявлений дефект в порожнистому органі тимчасово прикривають серветкою і електровідсмоктувачем евакуюють ексудат. Методично поетапно і ретельно проводять ревізію шлунка і всього кишечника, включно до прямої кишки.

Кожну гематому кишки, особливо в ділянці брижі, розкривають і ревізують, щоб не пропустити проникаючий дефект. У подальшому план втручання корегується в залежності від локалізації і характеру пошкодження.

Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному напрямку дворядними вузловими швами (бажано атравматичною голкою 4/0), і їх прикривають сальником.

Найбільш скрутна, інколи драматична, ситуація виникає при пошкодженні позаочеревинного відділу ДПК. У таких пацієнтів навіть інтраопераційна діагностика досить складна. Тому ця проблема залишається актуальною.

Виділяють непрямі і прямі ознаки розриву заочеревинного відділу ДПК: непрямі ознаки − забій і гематома стінки кишки;­ під очеревиною в ділянці ДПК – кров, жовч, емфізема (тріада Лаффіте); заочеревинна гематома в правій боковій ділянці че­ ревної порожнини; пряма ознака − витікання за межі кишки контрастної водорозчинної рідини, введеної інтраопераційно через назогастродуоденальний зонд.

Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні судини, очеревину розрізають справа від кишки, але не поруч, а відступивши на 2,5 – 3 см, щоб була змога її листком прикрити шви. Це дає можливість перемістити кишку разом з голівкою ПЗ медіально і догори, завдяки чому стають доступними вся задня частина ДПК, ретродуоденальний відділ холедоха, частково ворітна вена, нижня порожниста вена та ворота правої нирки. Слід пам’ятати, що після мобілізації ДПК у такому об’ємі може порушитися її моторна і евакуаторна функція (атонія, дуоденостаз), тому мобілізацію потрібно проводити за показаннями. При необхідності (гематома і дефект у висхідній частині, тобто четвертому відділі ДПК) проводять мобілізацію за Стронгом, розрізуючи зв’язку Трейтца.

Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:

а) через зонд у ДПК, перетискаючи її просвіт біля воротаря і дистальніше зв’язки Трейтца, уводять під тиском 150-200 мл рідини з метиленовим синім;

б) аналогічно в кишку вводять водорозчинну рентгеноконтрастну речовину (але не барія сульфат) і проводять рентгенографію;

в) роздувають ДПК газом;

г) виконують фіброезофагогастродуоденоскопію (роздувають кишку, оглядаючи слизову).

Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки достовірно не з’ясовано, чи цілий орган. Саме відмова від ревізії заочеревинної гематоми в проекції ДПК, нирки, бокового каналу, а також від проведення інтраопераційно фіброгастродуоденоскопії для виключення травми ДПК є причиною незамічених пошкоджень органа, тобто причиною діагностичної помилки.

При виявленні розриву ДПК необхідно вирішити три основні задачі:

І. Ліквідувати дефект (герметично і без натягу його зашити або виконати інше втручання);

ІІ. Налагодити і постійно проводити декомпресію ДПК чи повністю виключити її із пасажу шлункового вмісту;

ІІІ. Адекватно дренувати позаочеревинну клітковину.

Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану

І.А. Гематома (субсерозна, внутрішньом’язева або інтрамуральна, підслизова) в стінці кишки. Маленьку субсерозну гематому можна не розкривати. При невеликій, а тим більше при значних розмірах інтрамуральної гематоми – ревізія обов’язкова для виключення розриву, що проникає в просвіт кишки. Крім того, інтрамуральна або підслизова гематома може визвати високу кишкову непрохідність чи некроз стінки кишки. Тому кров евакуюють і накладають шви на м’язовий шар чи і на слизову, якщо вона розірвана.