▪Методики втручання.

▪При травмі ПЗ немає і не може бути єдиної методики хірургічної операції. Зрозуміло, що вона повинна вибиратися індивідуально. Але вибір оптимального втручання залишається предметом дискусії.

▪І. А. Забій та гематома ПЗ. При макроскопічно невеликих змінах у ПЗ, коли забій та гематома до 2 см, в дійсності пошкодження, а саме зона молекулярного струсу, значно більша. Забій проксимальної половини залози, зокрема голівки, після операції, як правило, супроводжується набряком. Якраз ці місця – пусковий субстрат для ТП.

▪В експерименті на тваринах і при гістологічному дослідженні видалених фрагментів ПЗ доведено, що травма ПЗ вже через 3 години запускає механізм розвитку гострого панкреатиту: виникає набряк інтерстицію, некроз ацинусів і лейкоцитарна інфільтрація всієї паренхіми ПЗ. Отже, травма ПЗ

увсіх хворих потенційно небезпечна можливим розвитком ТП. Його профілактика проводиться під час втручання і в післяопераційному періоді.

▪В. Глибокі розриви ПЗ. Хірургічна тактика залежить як від глибини, так і від локалізації пошкодження. Звичайно ж, зважують і на загальний стан травмованого:

▪а) розрив або розтрощення хвостової частини ПЗ. Видаляють пошкоджену частину органа (каудальна резекція без селезінки чи з нею), куксу залози прошивають капроновими швами і перитонізують сальником чи брижою кишки. Дренажі виводять через контрапертуру.

▪б) розрив тіла ПЗ без ознак порушення цілості вірсунгової протоки. Проводять дуже обережно хірургічну обробку рани, гемостаз прошивними лігатурами, або пластинкою ТахоКомб, за допомогою якої здійснюються і гемостаз, і герметизація рани ПЗ чи фіксують великий сальник і дренують місце пошкодження. Оскільки зашивання розриву неефективне, доцільно виконати марсупіалізацію.

▪в) розрив тіла ПЗ з пошкодженням головної протоки органа.

▪Вибирають один із варіантів втручання як при повному поперечному розриві залози.

▪г) розрив головки ПЗ. Якщо ця частина органа життєздатна, то проводять хірургічну обробку і тампонують рану великим сальником. Підводять тампон і дренажі.

▪ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні в залежності від його локалізації застосовують різні методики втручання.

▪1. Відновлююча ідеальна операція, тобто первинна пластика головної протоки ПЗ. Виконують пластику основної протоки ПЗ атравматичною голкою з ниткою 6/0 – 7/0 на “загубленому”дренажі відповідного діаметру чи виводять хлорвінілову трубочку через фатерів сосок у ДПК і зшивають паренхіму проксимального і дистального фрагментів органа. Анастомоз обгортають сальником або клаптем брижі поперечно- ободової кишки. Для попередження гіпертензії у протоковій системі проводять дуоденотомію, папілосфінктеротомію і дренаж виводять назовні.

▪Цей варіант втручання із-за додаткової травматизації, складності виконання (вузька 2-3 мм протока, рихла з набряком паренхіма органа), значної кількості ускладнень (неспроможність швів, панкреатит, нориця), маловірогідної прохідності вірсунгової протоки у віддалені терміни (результатів дослідження, щоб свідчили зворотно, немає) практично майже не застосовують і навіть не вважають доцільним. Альтернативою можна вважати методику ретроградного стентування головної протоки ПЗ [T.G. Canty et al., 2001].

▪2. Панкреатодигестивний (панкреатоєюнальний) анастомоз із виключеною за Ру петлею кишки. Його виконують у двох варіантах:

▪а)куксу проксимальної частини залози зашивають, перев’язавши капроном (шовком) проток, а з дистальною частиною органа накладають з відключеною за Ру тонкою кишкою панкреатоєюноанастомоз;

▪б) дистальну і проксимальну кукси залози вшивають у тонку кишку.

▪Необхідно наголосити, що панкреатодигестивні анастомози все ж таки складні втручання, досить тривалі, а тому не у кожного травмованого із-за тяжкості стану (шок, поєднані пошкодження) вони можливі, якщо навіть і показані. Крім того, після таких втручань досить часті ускладнення, в першу чергу неспроможність швів з великою післяопераційною летальністю.

▪ 3. Видалення дистальної частини ПЗ. Такий об’єм втручання проводять з принципових міркувань, а також коли вона розчавлена, тому що після зашивання повного розриву ПЗ розвиток тяжкого гострого панкреатиту є правилом, а утворення панкреатичної нориці – закономірністю. Коли ПЗ розірвана зліва від судин брижі, операція вибору – видалення дистальної частини органа, тобто дистальна резекція інколи в обсязі лівобічної геміпанкреатектомії або, при можливості, її зберігають. При розриві головної протоки ПЗ (з’ясовується ЕРПХГ) зліва від судин брижі у травмованих дитячого віку виконують дистальну селезінкузберігаючу панкреатектомію, тобто дистальну резекцію ПЗ. Коли повний поперечний розрив на межі голівки і тіла ПЗ виконують корпо-каудальну резекцію. Саме такий радикалізм втручання, незважаючи на занедбане пошкодження ПЗ (доба після травми, ферментативний перитоніт, обширний парапанкреатит), дає змогу перервати прогресування деструктивних процесів і виникнення гнійно-септичних ускладнень. Перев’язують протоку проксимальної частини і куксу зашивають однорядними вузловими швами (шовк, капрон). П-подібними швами міцними нитками прошивають куксу і безсудинну ділянку mesocolon або сальник, які при затягуванні надійно герметизують рану залози.

▪Каудальна резекція ПЗ перед панкреатоєюностомією має як переваги (попереджується тяжкий панкреатит дистальної частини органа, її секвестрація, флегмона, арозивна кровотеча), так і недоліки, оскільки це все ж таки надзвичайно травматична, небезпечна і калічаща операція (видаляється, як правило, селезінка; велика небезпека розвитку діабету) – у половини пацієнтів, у яких видалено 80% ПЗ, розвивається гіперглікемія і кожен другий із них змушений проводити інсулінотерапію.

▪Після корпо-каудальної резекції ПЗ і спленектомії у 70% пацієнтів пригнічений імунний статус і виникають різні септичні ускладнення, виявляються порушення вуглеводного обміну. Все це свідчить про необхідність обмеження показань до корпо-каудальних резекцій при травмі ПЗ. Саме тому, а також із-за тяжкості загального стану травмованого, втручання на ПЗ проводять мінімальне – дистальну частину органа не видаляють, а лише перев’язють основну протоку і проводять гемостаз.

▪ 6. Оклюзія (пломбування) протокової системи ПЗ. Методика особливо показана при великій дистальній частині ПЗ. В рані знаходять, дренують і промивають основну протоку проксимальної частини залози розчином новокаїну. Переконавшись в прохідності дуоденального сосочка, перев’язують протоку і зашивають куксу проксимальної частини залози. В основну протоку дистальної частини залози ретроградно вводять тонкий катетер, промивають протокову систему розчином цитостатика 5-фторурацила (інгібітор протеаз) і визначають її місткість (частіше не більше 3 мл). Навколо протоки накладають кисетний шов і через катетер уводять клеєву композицію КЛ-3 з рентгенконтрастним розчином. Катетер видаляють, затягуючи кисетний шов. Краї кукси теж зближують П- подібними швами. До місця розриву підводять дренажі. При розриві ПЗ з явними ознаками хронічного панкреатиту, щоб зберегти орган і ліквідувати больовий синдром, що вже став хронічним, проводять не лише ретроградну оклюзію, а і антеградну, тобто проксимальної частини ПЗ.