Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче пригнічення перистальтики. В І-му періоді це результат рефлекторної реакції, пізніше (через 6-12 год) – наростаюче здуття живота і симптом “гробової тиші”, “мертвий живіт” – ознака бактеріального перитоніту.

Через 6-10 годин після травми у деяких хворих можна спостерігати тріаду Гюстена: а) поширення

тонів серця до рівня пупка; б) перитонеальне тертя (нагадує тертя плеври) вислуховується в епігастральній ділянці; в) металічний дзвін або сріблястий шум на вдосі (зумовлений виходом газу через дефект шлунка чи ДПК у рідину черевної порожнини).

Артеріальний тиск дещо знижений.

Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт різко напружений, “дошкоподібний”, особливо у верхній половині (симптом Краснобаєва). Слід підкреслити, що жодне гостре захворювання черевної порожнини (крім перфоративної виразки та розриву шлунка або ДПК) не викликає такого виразного напруження м’язів передньої черевної стінки. Цей симптом не явний у старечому віці, виснаженні людини, при розриві задньої стінки шлунка і зовсім не спостерігається при заочеревинному пошкодженні ДПК (доки не порушена цілість очеревини). В епігастральній ділянці інколи рукою відчутні незначні поштовхи від проходження газів у черевну порожнину через невеликий розрив у стінці шлунка або ДПК (симптом Юдіна-Якушева). Дослідження пупка кінчиком пальця із-за подразнення очеревини викликає болючість (симптом Думбадзе-Кримова), також болюче натискання через зовнішнє кільце на задню стінку правого пахового каналу (симптом Кримова). При позаочеревинному розриві ДПК газ може поширюватися по клітковині круглої зв’язки у ділянку пупка, де пальпується підшкірна емфізема (симптом Вігіацо). Коли виникає повний розрив задньої стінки шлунка в субкардіальному відділі або відрив органа від стравоходу, газ уподовж останнього піднімається в ліву надключичну ділянку і проявляэться емфіземою (симптом Подлаха).

Перкусія. При наявності в черевній порожнині не менше 500 мл рідини над місцем її накопичення у правому боковому каналі і правій здухвинній ділянці відмічається укорочення перкуторного звуку (симптом Де Кервена). При перкусії зникає “печінкова тупість” (симптом Кларка) і над місцем її розміщення можливий навіть високий тимпаніт (симптом Спіжарного).

Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини. Симптом Менделя – легке постукування кінчиками пальців по черевній стінці посилює біль у ділянці подразненої або запаленої очеревини; симптом Роздольського – те ж саме при перкусії; симптом Мортола – тиснення на передню черевну стінку посилює біль, інтенсивність якої свідчить про ступінь запалення очеревини; симптом Щоткіна-Блюмберга – це двоетапний симптом: І етап – симптом Мортола (біль від надавлювання на черевну стінку); ІІ етап – руку швидко забирають, при цьому біль різко посилюється (“біль при розгрузці”) і чим він більше чіткий, тим більше запалення очеревини (але в термінальну фазу перитоніту симптом може бути не виражений); тазовий симптом Куленкампфа – сильна болючість (“крик дугласа”) при глибокому ректальному пальцевому дослідженні внаслідок подразнення очеревини накопиченим у тазі шлунково-кишковим вмістом та ексудатом.

Симптом Маделунга – ректальна температура значно (на 1 °С і більше) вища ніж у пахвовій ямці. Різниця більша при значно вираженому перитоніті.

При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні

загострені риси виснаженого обличчя (facies Hippocratica): мертвотнобліда з синюшним відтінком

шкіра обличчя, тьмяна рогівка, загострений ніс, глибоко запавші очі, синюшні губи, сухий обкладений язик.

Описана симптоматика типова при пошкодженні передньої стінки шлунка або внутрішньочеревного відділу ДПК, коли шлунково-кишковий вміст легко виливається у вільну черевну порожнину.

При розриві задньої стінки шлунка вміст затримується ретрогастрально. Біль у такого травмованого із епігастральної ділянки іррадіює у спину. Симптоми перитоніту виражені мало і клінічна діагностика набагато трудніша.

Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження

ретроперитонеальних відділів ДПК. Воно не проявляється картиною катастрофи, оскільки шлунково-кишковий вміст залишається заочеревинно, а не потрапляє у черевну порожнину. Тому в перші години клінічні ознаки нетипові і стерті. Спочатку клінічна картина нагадує пошкодження правої нирки чи заочеревинну гематому. Через 6-7 годин або навіть пізніше виникає нудота, блювота, посилюється спрага і загальна слабкість, підвищується температура тіла, наростає тахікардія, лейкоцитоз, зсув формули крові вліво.

Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що симулюють пошкодження ПЗ та правої нирки (відчуття розпирання, симптом Пастернацького, припухлість, а також тимпаніт і крепітація у поперековій ділянці), або велику гематому заочеревинного простору. В таких ситуаціях значно зростає діагностичне значення ректального дослідження: пресакрально пальцем можна відчути м’який тістоподібний інфільтрат з характерною крепітацією газу (в таз превертебрально проник шлунково- кишковий вміст з кров’ю і газом) – це патогномонічний симптом пошкодження заочеревинного відділу ДПК.

Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз (із зсувом формули вліво до юних) і лімфопенія. Можливе підвищення рівня амілази, білірубіну, диспротеїнемія.

інтерпретація цієї рентгенологічної ознаки, коли внаслідок вродженої або набутої патології (відсутність чи слабкість зв’язок печінки, параліч діафрагми, підвищений тиск у черевній порожнині) між печінкою і діафрагмою виникає інтерпозиція товстої кишки і газ у ній приймають за пневмоперитонеум (симптом

Чілаідіті).

Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] :

а) накопичення газу в заочеревинному просторі, що видно на рентгенограмі як пористість або незвично чіткий контур правої нирки;

б) розмитість контура m.ileopsoas;

в) витікання водорозчинної контрастної речовини за контури ДПК;

г) змінені розміри (звуження чи розширення) різних відділів ДПК;

д) порушення моторики ДПК; е) зміщення ДПК.