Травма печінки

І.Закриті пошкодження печінки.

А.Вид пошкодження:

1)розриви печінки з пошкодженням капсули;

2)субкапсулярні гематоми;

3)центральні розриви або гематоми печінки;

4)пошкодження позапечінкових жовчних проток і судин печінки.

Б. Ступінь пошкодження:

1) поверхневі тріщини і розриви глибиною до 2см; 2) розриви глибиною від 2 см до половини товщини органа;

3) розриви глибиною більше половини товщини органа і наскрізні розриви;

4) розчавлення часток печінки або розчленування на окремі фрагменти.

В. Локалізація пошкодження (часток і сегментів).

Г. Характер пошкодження внутрішньопечінкових судин і жовчних проток.

Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською асоціацією хірургів-травматологів, якою розроблена класифікація пошкодження різних органів – АІS (Abbreviated Injury Scale) – скорочена шкала пошкоджень.

Морфологічні види пошкодження печінки.

Контузія органа. Макроскопічно печінка збільшена. Порушені функції гепатоцитів. При веногепатографії можлива дилятація венозної системи, зокрема портальної. З відновленням мікроциркуляції нормалі-зуються розміри і функції органа.

Підкапсульна гематома. Вона виникає в результаті пошкодження судин поверхневого шару паренхіми печінки при відносній міцності фіброзної капсули. Остання відшаровується кров’ю інколи на всій діафрагмальній поверхні (І фаза). Через декілька днів (2-15) при незначній травмі або навіть спонтанно порушується цілість капсули і кров виливається (можлива навіть інтенсивна кровотеча з колапсом) у черевну порожнину (ІІ фаза).

Центральний розрив (внутрішньопечінкова гематома) або “апоплексія” печінки частіше зустрічається в VІІ та V сегментах при здавленні нижніх відділів грудної клітки. В глибині органа розривається судина і, як правило, жовчна протока. Створюється порожнина, в якій накопичується кров та жовч (інколи до 1000 мл).

Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із незначною (не більше 500 мл) крововтратою.

Множинні розриви (тріщини) – тяжка травма. Частіше зустрічається на діафрагмальній поверхні правої половини печінки. Тяжкість пошкодження залежить від глибини розриву паренхіми і особливо судин. Переважно і в першу чергу розриваються вени, просвіт яких не спадається, а тому кровотеча може бути довготривалою. Між рваними краями паренхіми розміщуються згустки крові та відірвані шматочки органа.

Розтрощення печінки – це найбільш тяжке пошкодження. Орган дійсно роздроблений на шматки. Тому травмовані частіше гинуть від масивної крововтрати на місці травми або під час транспортування.

Клінічна картина.

При закритій травмі печінки клінічна картина складається із загальних та місцевих ознак. Вона залежить, особливо у дітей, від:

а) характеру пошкодження печінки; б) швидкості кровотечі; в) об’єму крововтрати;

г) наявності пошкоджень інших органів; д) терміну з моменту травми.

Слід мати на увазі, що при тяжкій поєднаній травмі патогномонічних клінічних ознак пошкодження печінки немає, тому діагностика затруднена.

Зустрічаються два варіанти клінічного перебігу механічного пошкодження печінки:

а) при повільній кровотечі; б) при масивній кровотечі.

Виділяють дві форми: а) геморагічну; б) перитонеальну.

Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому підребер’ї і зумовлений пошкодженням самої печінки (тим інтенсивнійший, чим глибший її розрив). При пошкодженні діафрагмальної поверхні печінки біль локалізується у нижніх відділах грудної клітки, при травмуванні нижньої поверхні печінки – між реберною дугою і пупком. Біль посилюється при дихальних рухах і нерідко іррадіює у праве плече і лопатку (симптом Елекера), шию (френікус-симптом), що свідчить про скопичення крові під діафрагмою. Інтенсивність болю різна і тим менше, чим більше виражені ознаки шоку та крововтрати. Але біль ніколи не буває настільки сильним, як при пошкодженні порожнистого органа, коли у черевну порожнину попадає шлунково-кишковий вміст або сеча. Цей факт може служити в деякій мірі діагностично – диференційною ознакою між пошкодженням печінки і порожнистого органа.

При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з приведеними до живота ногами. Якщо ж повернути пацієнта на спину або на лівий бік (кров переміщується в ліву половину живота і біль значно посилюється), то він приймає попереднє положення.

Раніше вважали, що при пошкодженні печінки характерна брадикардія внаслідок всмоктування жовчі, яка попадає у черевну порожнину (симптом Фінстерера). Пізніше з’ясувалося, що брадикардія, як рефлекторна реакція, може бути при будь якій травмі живота, а також при перфорації порожнистого органа. Частіше ж спостерігається тахікардія як компенсаторна реакція на крововтрату. Із її збільшенням пульс стає слабким, аж до ниткоподібного. Також виникає задишка внаслідок анемії і циркуляторної гіпоксії. Черевний тип дихання змінюється грудним. Не стабільна гемодинаміка завжди є підставою щоб запідозрити внутрішньочеревну кровотечу.