Urologiya

Nefroptozning rivojlanishida 3 bosqich ajratiladi: I bosqich – nafas olganda buyrakning pastki segmenti aniq paypaslanadi, nafas chiqarganda u qovurg‘a ostiga ketadi; II bosqich – odam tik turgani buyrakning hammasi qovurg‘a ostidan chiqadi, yotgani esa u yana joyiga qaytadi yoki qo‘l bilan o‘zining odatdagi joyiga og‘riqsiz kiritib qo‘yiladi; III bosqich – buyrak qovurg‘a ostidan butunlay chiqadi va gavdaning har qanday holatida katta yoki kichik chanoqqa yengil siljiydi. II bosqichidan boshlab buyrakning siljishiga uning o‘z oyoqchasi atrofida buralishi qo‘shiladi (5.1 – rasm).

Shunday qilib, nefroptoz rivojlanishiga qarab buyrakning tikkasiga, buyrak oyoqchasi o‘qi atrofida va mayatniksimon patologik harakatchanligi (uning siljishi) ro‘y berishi mumkin. Buyrakning siljishi va buralishi kuchaygan sari uning magistral tomirlari – arteriya va vena ko‘proq tortiladi va buraladi. Buyrak arteriyasining diametri ko‘pincha 1,5 – 2,0 marta kamayadi, uzunligi esa bir necha marta ortadi. Buyrak venasida ham huddi shu narsa kuzatiladi. III bosqichida siydik nayining mahkamlangan bukilishi va siydik oqimining buzilishi buyrakni kosacha – jom sitemasining kengayishi belgilari bilan paydo bo‘lishi mumkin.

Nefroptozning II va III bosqichlari buyrakning gemo– va urodinamikasining hamda buyrakdan limfa oqimining anchagina buzilishiga olib kelishi mumkin. Buyrak arteriyasining tortilishi va buralishi natijasida uning torayishi buyrak ishemiyasiga sabab bo‘ladi, buyrak venasidan xuddi shunday sabablar bilan oqimning buzilishi buyrakda a’zoning venoz gipertenziyasiga olib keladi.

201

5.1 – rasm. Nefroptoz bosqichi. Buyrakning patologik harakatchanligida uning harakatlanish yo‘nalishi strelka bilan ko‘rsatilgan.

Venoz gipertenziya limfa oqimining buzilishi bilan birga qo‘shilib buyrakda yallig‘lanish jarayoni – pielonefrit rivojlanishiga, ko‘pincha uning surunkali kechishiga imkon beradi. Pielonefrit buyrak atrofida chandiqlanish jarayoni – perinefrit paydo bo‘lishiga olib kelishi mumkin, u buyrakni patologik holatda mahkamlab qo‘yadi – maxkamlangan nefroptozni vujudga keltiradi.

Gemodinamika va urodinamikaning buzilishi nefroptozning klinik ko‘rinishi rivojlanishiga yordam beradi, davolash taktikasi unga bog‘liq bo‘ladi.

Simptomlari va klinik kechishi

I bosqichida nefroptozning simptomlari kam va uncha bilinmaydi. Bel soxasida jismoniy ish qilganda kuchayuvchi va tinchlanganda yoki gavdaning gorizontal holatida yo‘qoluvchi doim bo‘lmaydigan to‘mtoq og‘riq aniqlanadi.

Og‘riq reflektor xaraterga ega va buyrak darvozasi hamda uning o‘rnidagi nerv tarmoqlarining tortilishi natijasida paydo bo‘ladi. Siljish darajasi oshishi bilan kasallikning simptomlari kuchayadi. Qorinda, ko‘proq nefroptoz bo‘lgan tomonda, belga tarqaluvchi og‘riq paydo bo‘ladi. U ko‘pincha birdan boshlanadi, u, odatda, jismoniy ish qilganda (kir yuvganda, yuk ko‘targanda va b.) ro‘y beradi.

202

II bosqichidan boshlab buyrakda venoz gipertenziya oqibati sifatida proteinuriya va eritrotsituriya aniqlanishi mumkin. III bosqichida og‘riq doimiy bo‘lib qoladi va hatto bemor yotganda ham yo‘qolmasligi mumkin, bu uning ish qobiliyatini anchagina pasaytiradi.

Nefroptozda ishtahaning pasayishi, ichak faoliyatining buzilishi, psixologik depreesiya, nevrasteniya kuzatiladi.

Kasallikning zo‘rayishi vaqt o‘tishi bilan yangilarining paydo bo‘lishiga yoki ilgari bo‘lgan nefroptoz simptomlarining anchagina kuchayishiga olib keladi. Og‘riq buyrak sanchig‘i xarakteriga ega bo‘lishi mumkin, odatda jismoniy ishdan keyin kuzatiladi. Bu vaqtga kelib, odatda, nefroptozning asoratlari – pielonefrit, buyrak venoz gipertenziyasi arterial gipertenziya, kamroq gidronefroz paydo bo‘ladi. Ko‘pgina bemorlarda pielonefrit xuruji, fornikal qon ketish, arterial gipertenziya nefroptozning birinchi klinik ko‘rinishi bo‘lishi mumkin. Bunda arterial bosimning ko‘tarilishi dastlab ortostatik gipertenziya ko‘rinishida namoyon bo‘ladi, ya’ni faqat bemor tik turganida aniqlanadi.

Pielonefrit – nefroptozning eng ko‘p asorati. Venoz oqimning qiyinlashishi va siydik yo‘llarining yuqori qismida siydik passajining buzilishi, bunday holda buyrakning oraliq to‘qimasida infeksiya rivojlanishi uchun qulay sharoit tug‘iladi.

Farnikal qon ketish buyrakdan qon oqimining qiyinlashishi sababli venoz gipertenziya oqibatida kelib chiqadi. Bunday gipertenziyaning yuqori darajasi, odatda, jismoniy ish qilganda paydo bo‘ladi, fornikal zonadagi venalarning yorilishiga olib kelishi mumkin. Shuning uchun nefroptoz bo‘lgan bemorlarda gematuriya bemor gorizontal holatni qabul qilgandan keyin yo‘qoladi.

Nefroptozda arterial gipertenziya vazorenal xarakterga ega, ya’ni buyrak arteriyasining uning tortilishi va bukilishiga torayishi bilan javob beradi. Oldin ortostatik gipertenziya paydo bo‘ladi.

Nefroptoz uzoq muddat mavjud bo‘lganda buyrak arteriyasi tortilganda va bukilganda uning devorida kichkina shikastlanishga javoban buyrak arteriyasining fibromuskulyar torayishi paydo bo‘lishi mumkin. Bunda bemor yotganida ham arterial gipertenziya saqlanib qoladi.

203

Nefroptozda gidronefroz kamdan – kam rivojlanadi va siydik nayining mahkamlangan bukilishi natijasida paydo bo‘ladi.

Tashxisi

Bemorni so‘rab surishtirganda beldagi to‘mtoq og‘riq, odatda, u tik turganida paydo bo‘lishi, kunning ikkinchi yarmida jismoniy ish qilganda kuchayishi va tinch yotganda bosilishidan shikoyat qiladi. Gematuriya ham jismoniy zo‘riqish bilan aniq bog‘liq. Anamnezni yiqqanda quyidagilarni aniqlash kerak: bemor yaqinda qanday yuqumli kasallikni boshidan kechirgan, ozish, shikastlanish bo‘lganmi. Bemorni ko‘zdan kechirganda gavda tuzilishining astenik turdaligiga, yog‘ kletchatkaning kuchsiz rivojlanganligiga, qorin oldi devori mushak tonusining pasayganligiga e’tibor beriladi. Bemor tik turganida paypaslaganda buyragi harakatchanligini aniqlash imkoni bo‘ladi, shuning uchun nefroptozga shubha bo‘lganda bemorni faqat yotganida paypaslash hato hisoblanadi. Bemorni yotganida va turganida ultratovushda tekshirish shifokorga buyrakning harakatchanligi kattaligini aniqlashga va nefroptozga shubha qilishga imkon beradi.

Nefroptozda xromotsistoskopiya indigokarminning kechikib ajralishini nisbatan kamdan – kam aniqlaydi.

Nefroptoz tashxisida asosiy usul – rentgenologik va ultratovush tekshirish bo‘ladi. Bemorning yotgan va tik turgan holatida qilinadigan ekskretor urografiya eng katta ahamiyatga ega (5.2 – rasm).

Buyrakning siljiganini uning gorizontal va vertikal holatda joylashishini solishtirib, umurtqaga nisbatan aniqlanadi. Me’yorda buyrakning harakatchanligi bel umurtqasi gavdasi uzunligini tashkil qiladi. Bu parametrdan katta bo‘lishi nefroptozga shubha qilish uchun asos bo‘ladi.

Buyrakning siljiganini uning gorizontal va vertikal holatda joylashishini solishtirib, umurtqaga nisbatan aniqlanadi. Me’yorda buyrakning harakatchanligi bel umurtqasi gavdasi uzunligini tashkil qiladi. Bu parametrdan katta bo‘lishi nefroptozga shubha qilish uchun asos bo‘ladi.

204

5.2 – rasm. Bemorning yotgan (a) va tik turgan (b) holatidagi ekskretor urogrammalar. O‘ng tomonlama nefroptoz.

Radioizotop skanirlash va ssintigrafiya buyraklarning turgan holatini (5.3 – rasm), renografiya esa – sekresiyaning pasayishiga va ayniqsa izotop ekskresiyasining sekinlashishiga qarab patologik harakatchan buyrakning funksional holatini aniqlash imkonini beradi.

5.3 – rasm. Bemorning qorni bilan yotgan (a) va tik turgan (b) holatidagi ssintigramma. O‘ng tomonlama nefroptoz.

Retrograd pielografiyaga juda kamdan – kam murojaat qilish va uni judaehtiyotkorlik bilan bajarish kerak. Siydik nayi buklanib mahkamlangan holatda bo‘lganida kateter siydik nayining bukilgan joyini teshib qo‘yishi mumkin, shuning uchun ureteropielografiya kateterni siydik nayiga uning og‘izchasidan 10 sm dan ko‘p bo‘lmagan balandlikka kiritib, rentgen kontrast moddaning 3–5 ml eritmasini ishlatish bilan o‘tkaziladi.

Nefroptozni aniqlashda, ayniqsa arterial gipertenziya bilan yoki fornikal qon ketish bilan asoratlanganda, bemorning tik turgan holatida bajariladigan

205

buyrak arteriografiyasi va venografiyasi juda qimmatli hisoblanadi, bu bir vaqtda buyrak arteriyasining chiqish darajasiga qarab buyrak distopiyasi bilan differensial tashxis o‘tkazish va buyrakning arterial hamda venoz tizimidagi o‘zgarishni aniqlash imkonini beradi(5.4 – rasm).

5.4– rasm. Bemorning tik turgan holatidagi buyrak arteriogrammasi/ O‘ng tomonlama

nefroptoz.

Davolash usulini tanlash va operatsiyaga ko‘rsatmasini aniqlash uchun, splanxnoptoz bo‘lishi mumkinligini aniqlash uchun me’da – ichak yo‘lini rentgenologik tekshirish kerak. Splanxnoptozda, odatda, nefropeksiya mumkin emas.

Nefroptozning asoratlarini aniqlashda qon va siydikni laborator tekshirish katta ahamiyatga ega, bu pielonefritning yashirin kechishini (bakteriuriya, leykotsituriya) yoki buyrak venoz gipertenziyasini aniqlash imkonini beradi. Buyrak venoz gipertenziyasida ortostatik (ya’ni bemor tik turganida paydo bo‘ladigan) giperproteinuriya kuzatiladi.

Differensial tashxisi

Nefroptoz va buyrak distopiyasini differensiatsiya qilish kerak. Bunday maqsadda paypaslash, ekskretor urografiya, retrograd ureteropielografiya qo‘llaniladi, juda aniq differensial tashxis ko‘pincha faqat aortografiya yordamida

206

qo‘yiladi. Distopiya bemor yotib olgandan keyin qovurg‘a ostida buyrakning siljishi yo‘qligi; siydik nayining kaltaligi, tortilib turganligi ; uning buyrak oldidan lateral yuzasidan chiqishi; buyrakda ko‘p arteriyalar borligi, ularning me’yordagi darajasidan pastroqda aortadan chiqishi bilan harakterlanadi.

Agar buyrak paypaslansa va gematuriya bo‘lsa, uning o‘smasini inkor qilish kerak. Paypaslanadigan buyrakni qorin bo‘shlig‘i a’zolari o‘smasi, o‘t pufagi istisqosi, splenomegaliya, tuxumdon kistasi va hokazolardan differensiatsiya qilish kerak. Bunday holda asosiy tashxislash usullari ultrotovush tekshirish, aorto– grafiya, kompyuter tomografiya, magnit – yadroli rezonans tomografiya bo‘ladi. Buyrak sanchig‘i bo‘lganda qorin bo‘shlig‘i a’zolari va ayollar jinsiy a’zolari kasalliklari bilan ham differensial tashxis o‘tkaziladi.

Davolash

Nefroptozda davolash konservativ va operativ bo‘lishi mumkin.

Konservativ davolashga elastik bandajni qo‘llash kiradi, bunda bemor o‘rnidan turishdan oldin, yotgan holatda nafas chiqarganda ertalab uni taqadi. Bandajni taqish qorinning oldingi devori mushaklarini mustahkamlash uchun maxsus kompleks davolash fizkultura mashqlari bilan birga qo‘shib olib boriladi. Agar bemor nefroptozning klinik simptomlari paydo bo‘lishidan oldin ancha ozib ketgan bo‘lsa, unda davolash buyrak atrofida yog‘ to‘qimasi ko‘payishi uchun kuchli ovqatlantirish bilan birga qo‘shib olib boriladi. Ko‘rsatilgan tavsiyalarni bajarish bilan ko‘pincha nefroptoz asoratlarining oldi olingan bo‘ladi.

Yodda tutmoq kerakki, nefroptoz o‘z–o‘zicha, masalan tasodifan aniqlangan yoki umumiy splanxnoptozning bir qismi bo‘lgan nefroptozni operatsiya qilish majburiy emas. Nefroptozda operativ davolash uning asoratlarida: bemorni mehnat qilishdan mahrum qiladigan va me’yordagi faol hayotiga halaqit beradigan og‘riqlar, surunkali, vaqti – vaqti bilan qo‘zib turadigan pielonefritda, buyrakning funksiyasi ancha yo‘qolganda, arterial, odatda, ortostatik gipertenziya, fornikal qon ketish, gidronefrozda qilinadi.

Pielonefrit bo‘lganda operatsiyadan oldingi tayyorgarlik yallig‘lanishga qarshi 14 kun davomida davolashdan iborat. Operatsiyadan 3 kun oldin bemorni

207

operatsiyadan keyingi hayotga o‘rgatish uchun kalavotining oyoq qismini 20 – 25 sm ga ko‘tarib qo‘yish tasviya qilinadi. Agar kasallik buyrak sanchig‘i bilan yoki o‘tkir pielonefrit xuruji bilan asoratlansa, bemor to‘shakda ham uning oyoq tomoni ko‘tarilgan holatda bo‘lishi kerak, bu buyrakning me’yordagi holatga qaytishiga imkon beradi va shunday qilib, siydik yo‘llarining yuqori qismidan siydik passajini me’yorga keltiradi. Bir vaqtning o‘zida og‘riq qoldiruvchi, spazmolitik va antibakterial preparatlar buyuriladi.

Nefropeksiya operatsiyasi buyrakni me’yordagi darajaga ko‘tarib mahkamlashdan iborat. Mahkamlash puxta va ishonchli bo‘lishi kerak, lekin shu bilan bir vaqtda buyrak o‘zining odatdagi to‘la hajm fiziologik harakatchanligini saqlashi lozim. Bundan tashqari, nefropeksiya buyrakning me’yordagi, bir oz qiyshiq uzun o‘qi yo‘nalishini buzishi kerak emas.

Nefroptozni operativ davolashning ko‘p usullari mavjud. Ularning asosiy kamchiligi buyrakning fiziologik harakatchanligi izdan chiqadi. Ayniqsa sintetik to‘qimalar bilan nefropeksiya qilish usullari xavfli. Bunda buyrakni yotqizib XII qovurg‘aga osib qo‘yiladi. Bunday bemorlarda buyrakning harakatsizligidan tashqari, kuchli og‘riq paydo bo‘ladi va arterial gipertenziyani qo‘zg‘atuvchi peri– va paranefrit rivojlanadi.

Ko‘pincha bu takroriy operatsiya – buyrakni chandiqlardan ajratishni va hatto nefrektomiya qilishni talab qilgan. Rivoir–Pitel–Lopatkin usuli bo‘yicha nefropeksiya eng fizologik operatsiya hisoblaadi (5.5 – rasm).

Lyumbotomiyadan va buyrakning kerakli qismi ajratilgandan keyin bel mushagidan uzunasi 15– 18 sm va qalinligi 2 sm bo‘lgan laxtak uzunasiga oyoqchasida ajratiladi, uning pastki uchi buyrak pastki qutbining tagidan oldinga qarab fibroz kapsulaning tagidan tunneldan o‘tkaziladi va ortga qayirib ketgut bilan kapsulaga mahkamlanadi. Shunday qilib, buyrakning fiziologik harakatchanligini saqlash bilan me’yordagi holatda ushlab turadigan, osib qo‘yiladigan yangi bog‘lam hosil qilinadi.

208

5.5–rasm. Rivoir–Pitel–Lopatkin bo‘yicha nefropeksiya.

a– bel katta mushagi (m.psoas) dan “oyoqchali”parcha (laxtak) kesib ajratib olinadi (1), kesilgan joy tikiladi va buyrak kapsulasi ostidan tunnel hosil qilinadi (2); b-mushakli laxtak (1) qisqich yordamida tunneldan o‘tkaziladi (2); s-buyrakning oldi tomonidan ko‘rinishi; mushak laxtagi (1) buyraknig orqa va oldi tomonidagi tunnellardan o‘tkazilgan (2) va uning erkin uchi buyrak kapsulasiga fiksatsiya qilingan.

Bemorni operatsiyadan keyin nazorat qilib turishning o‘ziga xos xususiyati, uning bir necha kun davomida kalavotning oyoq tomoni ko‘tarilgan holatda bo‘lgan to‘shakda yotishi, undan keyin kalavot odatdagi holatga keltiriladi, bemorga yurishga ruxsat beriladi.

Yallig‘lanishga qarshi davolash 2 hafta davom ettiriladi. Bemor defikatsiya paytida birdan va uzoq kuchanishdan o‘zini saqlashi kerak, shuning uchun zaruriyat bo‘lganda yengil surgi vositalari va mikroklizma ishlatiladi. Bunday operatsiyadan keyin ko‘pchilik bemorlar sog‘ayib ketadi.

Buyrakni vertikal patologik harakatchanligini va uning buralishini bartaraf qiluvchi Rivoir–Pitel–Lopatkin operatsiyasidan tashqari, buyrakni mayatniksimon xarakatchanligida –Javad–Zada bo‘yicha va buyrakning pastki qutbiga boruvchi qo‘shimcha arteriya bo‘lganda – Mazo bo‘yicha, bunda ajratilgan laxtak “chavondoz otda” prinsipi bo‘yicha ishlatiladigan modifikatsiyalar taklif etilgan.

Prognozi

Kerakli davolash o‘tkazilmasa kasallikning prognozi yomon. Salkam 20% bemorlar asoratlar kelib chiqishi sababli ish qobilyatini yo‘qotadi. O‘z vaqtida boshlangan konservativ va operativ davolash ko‘pchilik bemorlarda prognoz juda

209

yaxshi bo‘ladi. Nefropeksiyadan keyin bemorlarni jismonan yengilroqish ishga joylashtirish yoki undan 6 oy davomida ozod qilish zaruriyati to‘g‘risida o‘ylash kerak.

Nazorat savollari:

1.Nefroptozning qanday etiologik omillari mavjud?

2. Nefroptozni taxshislashda qanday tekshiruv usullari qo‘llaniladi?

Testlar:

1. Nefroptoz bilan buyrak distopiyasini qiyosiy tashxislashda eng optimal usulni aniqlang.

A.Angiografiya.

V.Kompyuter tomografiyasi.

C.Ultratovushli tekshiruv.

D.Nefrossintigrafiya.

2.Quyidagilar nefroptozning asoratlariga kiradi, bundan istisno:

A.buyrak tuberkulezi

B.arterial gipertenzii

C.gematuriya

D.og‘riq

Vaziyatli masala:

20 yoshli astenik tana tuzulishli bemor jismoniy zo‘riqishdan so‘ng kun oxirida kuchayadigan o‘ng bel soxasida o‘tmas, sanchuvchi og‘riqga shikoyat qilmoqda. Jismoniy zo‘riqishdan so‘ng qisqa vaqtli qon laxtalarisiz total gematuriya kuzatiladi. Jismoniy ko‘rikda bemorning vertikal xolatida o‘ng buyrak pastki segmenti palpatsiya qilinadi. Laborator tekshiruvlarda - mikrogematuriya, leykotsituriya, bakteriuriya yo‘q.

-Taxminiy tashxis?

-Qanday tekshirish usullarini bajarish kerak?

-Davolash usuli?

210