Urologiya

pnevmoretroperitoneum va kompyuter tomografiya buyrak usti bezlari giperplaziyasi yoki o‘smasiga to‘g‘ri tashxis qo‘yish imkonini beradi.

Chaqaloqning haqiqiy jinsini aniqlashning murakkab holatlarida teri epiteliysida yoki og‘iz bo‘shlig‘i shillig‘ida jinsiy xromatinni aniqlash yoki laparoskopiya va eksplorativ laparotomiya katta yordam ko‘rsatadi. Eksplorativ

laparotomiya xotin–qizlar ichki jinsiy a’zolari borligini aniqlashga imkon beradi.

Erkaklar soxta germafrodatizmida ikkala moyak, odatda qorin bo‘shlig‘ida joylashgan, jinsiy olat rivojlanmagan, yorg‘oq ayrilgan bo‘ladi, gipospadiya

kuzatiladi.

Davolash. Gipospadiyada operativ davo qo‘llaniladi. Bolalarda siyish

aktining buzilishiga olib keluvchi uretraning distopiyalangan tashqi teshigi torayishi, kelajakda jinsiy hayot qurishning iloji bo‘lmaydigan olatning qiyshayishini albatta operatsiya qilish shart.

Jinsiy olatning eng ko‘p darajadagi qiyshayishi gavdasida, yorg‘oqda va

oraliqda joylashgan gipospadiyada kuzatiladi. Operatsiya qilish muddati

to‘g‘risidagi masala mutaxassislar o‘rtasida bahs–munozara bo‘lib kelmoqda. Ko‘pchilik Rossiyalik urologlar operatsiyani 2–5 yoshda o‘tkazishni tavsiya qilishadi, ba’zi–bir horijlik urologlar esa operatsiyani bolaning emadigan yoshida o‘tkazishni afzal ko‘radilar. Operatsiyani bir yoki ikki bosqichda qilish to‘g‘risida ham yagona fikr yo‘q. Bir bosqichli operativ davoda jinsiy olatni har xil usullarda

bosqichli usulda avval chandiq to‘qimalarni va jinsiy olatning volyar yuzasidagi xordalarni sinchiklab kesib tashlanadi. Bu esa kavernoz gavdachalarning me’yorda rivojlanishi va terining uchburchakli laxtaklarini boshqa joyga ko‘chirish uchun qulay sharoit yaratadi. Ular nafaqat vujudga kelgan teri nuqsonini yopish uchun kerak, balki kelgusida maxalliy to‘qimalardan uretrani paydo qilish uchun kerakli plastik material yaratiladi. Jinsiy olatning distal qismidagi gipospadiyada, agar teri yetishmasligi paydo bo‘lsa, ba’zan chekka kertmak terisi va yorg‘oq terisi ishlatiladi.

161

Operatsiyaning birinchi bosqichi qilingandan keyin uretra osilib turgan qismining yetishmasligi ko‘payadi. Operatsiyaning ikkinchi bosqichi maktabgacha yoshda qilinadi. Yangidan tashkil qilingan uretra bemorning o‘sish davrida jinsiy olatning rivojlanishiga xalaqit bermasligi va bemalol siyishni ta’minlay oladigan diametrga ega bo‘lishi kerak. Uretraning plastikasini jinsiy olatning volyar yuzasidagi terisidan yoki chekka kertmak yoki yorg‘oq terisidan foydalanish bilan qilish usullari keng tarqalgan. Kamdan – kam hollarda uretra plastikasi erkin

transplantantlar (siydik nayi, chuvalchangsimon o‘simta, qovuqning shilliq

qavatidan va b.) hisobiga qilinadi. Siydik chiqarish kanalini paydo qilishga qaratilgan plastik operatsiyalar turini tanlash. gipospadiya shakliga, ya’ni uretra yetishmaydigan qismining uzunligiga qarab aniqlanadi. Bunda eng oddiy usul uretraning yetishmaydigan qismini hosil qilish uchun jinsiy olatning volyar yuzasining terisidan uretral naycha paydo qilish uchun laxtak bichishda. Paydo bo‘lgan terining yetishmasligini jaroxat chekkasidagi teriga yaqinlashtiruvchi chok

qo‘yish bilan yo‘qotiladi. Terining yetishmasligida ro‘paradan kelayotgan

laxtakni ajratib olish usullari yoki chekka kertmak yoki yorg‘oq terisi ishlatiladi; bir qancha hollarda jinsiy olatning oldingi yuzasidan uzunasiga kesma o‘tkaziladi, uning yordamida volyar yuzasidagi taranglashishni kamaytirishga erishish mumkin.

Gipospadiyasiz gipospadiyaning birinchi bosqichida uretra va embrional fibroz tortmalar kesiladi, u kavernoz gavdachani to‘g‘rilash va jinsiy olatning ventral yuzasidagi terini ko‘rsatilgan usullar bilan plastika qilish imkonini beradi.

Ikkinchi bosqichda xuddi boshqa turdagi gipospadiyadagiday uretroplastika qilinadi.

Olatning bosh qismidagi gipospadiyada jinsiy sal qiyshaygan bo‘lishi sababli, odatda, operativ davoni talab qilmaydi.

Qizlardagi gipospadiyada uretraning tashqi teshigi qinga siljishi bilan xarakterlanadi. Qizlik parda yuqori gumbazidan ayrilgan bo‘ladi. Operativ davo qin devoridan uretrani hosil qilishdan iborat. Agar siydikni tuta olmaslik bo‘lsa qovuq sfinkteri plastika qilinadi.

162

Epispadiya

Bu anomaliya siydik chiqarish kanali dorsal devorining bir qismi yoki hammasining bitmay qolishidir. Jinsiy olatning dorsal yuzasida ayrilgan siydik chiqarish kanali va g‘ovaksimon gavdacha ko‘rinib turadi. Uretra orqa devorining shilliq qavati va uning tashqi teshigi tarnovcha ko‘rinishida bo‘ladi.

Bu nuqson embrionning pastki uchida mezodermal to‘qimaning o‘sishi to‘xtab qolishi natijasida ro‘y beradi. Epispadiyaning uchrashi chaqaloqlarning

50.000 dan bittasida, o‘g‘il bolalarda qiz bolalarga nisbatan 5 marta ko‘proq uchraydi. Anomaliyaning darajasiga qarab epispadiyaning har xil turlari paydo bo‘ladi.

Epispadiyaning uchta turi: o‘g‘il bolalarda – olatning bosh qismidagi epispadiya (jinsiy olatning boshchasi sohasida oldingi devori yo‘q), olat – gavdasidagi epispadiya (jinsiy olatning asosiga qadar har hil uzunlikda oldingi devori ayrilgan); to‘liq epispadiya (uretraning boshidan oxirigacha oldingi devori, qovuqning sfinkteri bilan birga yo‘q) (3.32-rasm); qizlarda – kalitordagi, simfiz ostidagi, to‘liq yoki simfiz orqasidagi epispadiya farq qilinadi. To‘liq (total) epispadiya boshqa turiga qaraganda ko‘proq uchraydi.

3.32-rasm. Epispadiya (sxemasi). a – bosh qismidagi; b – gavdasidagi; s – to‘liq (total).

163

Simptomlari epispadiyaning shakliga bog‘liq. Bosh qismidagi epispadiyada jinsiy olat sal qiyshaygan, qorinning olingi devoriga tortilgan bo‘ladi. Olat boshchasi qattiqlashgan, chekka kertmak faqat uning ventral yuzasida joylashgan bo‘lib, siydik chiqarish kanalining tashqi teshigi jinsiy olatning dorsal yuzasida toj egatchada ochiladi. Siyish buzilmagan, siydikning bir oz sachrab chiqishi aniqlanadi. Ereksiya vaqtida jinsiy olat me’yordagi shaklga ega.

Jinsiy olat epispadiyasida uning boshchasi ayrilgan bo‘ladi. Uretraning oldingi devori olatning boshidan oxirigacha bo‘lmaydi.

Siydik chiqarish kanalining distopiyalangan tashqi teshigi voronka shakliga ega. Qovsimfizi suyaklari va qorinning to‘g‘ri mushaklari ayrilganligi aniqlanadi, jinsiy olat kalta, qiyshaygan, qoringa tortilgan bo‘ladi.

Ko‘pincha yo‘talganda, kulganda va jismoniy harakat qilganda siydikning oqib ketishi kuzatiladi. Siyganda siydik oqimining sachrab chiqishi o‘g‘il bolani o‘tirib, jinsiy olatning chekka kertmagini orqaga tortib siyishga majbur qiladi.

Kattalarda jinsiy olat yaqqol deformatsiya bo‘lganligi sababli jinsiy aloqa qilish anchagina qiyin yoki mumkin bo‘lmaydi.

To‘liq (total) epispadiyada uretraning oldingi devori butunlay bo‘lmaydi.

Simfiz ostida uretraning tashqi teshigi keng voronkasimon shaklda joylashib, undan siydik doimo chiqib turadi. Ba’zan qovuqning shilliq qavati ko‘zga tashlanadi. Jinsiy olat rivojlanmagan, qoringa tortilgan, kavernoz gavdachalar olatning boshidan oxirigacha ayrilgan qov simfizi suyaklarining katta diastazi

«o‘rdak» yurish sababi bo‘ladi. Qorin yassilangan («qurbaqa qorin»), yorg‘oq rivojlanmagan. Oraliq va son terisi bo‘kib qolgan bo‘lib, kiyimdan siydik hidi keladi. Kasallik ko‘pincha kriptorxizm, moyaklar gipoplaziyasi, siydik yo‘llarining yuqori qismida nuqsonli rivojlanish bilan (30% gacha) kuzatiladi.

Qizlarda uretraning anatomik o‘zgarishi kamroq ko‘rinadi. Klitorli shaklida klitor ayrilgan bo‘lib, uning ustidan yuqoriga siljigan uretraning tashqi teshigi ochiladi. U, odatda, me’yordagiga qaraganda katta, yuqoriga tortilgan. Siyish buzilmagan bo‘ladi. Simfiz osti va to‘liq (total) turlarida klitor, kichik va katta jinsiy lablar ayrilgan, rivojlanmagan, uretraning tashqi teshigi voronkasimon

164

shaklga ega, yuqoriga siljigan qov suyaklari va qovuq bo‘yinchasi ayrilgan bo‘ladi. Siydikni tuta olmaslik kuzatiladi. To‘liq turida siydik doimo oqib turadi, faqat bemor chalqoncha yotganida uning ozgina soni qovuqda yig‘iladi.

Davolash. Epispadiyaning olatning bosh qismi va klitordagi turi davolashni talab qilmaydi. Epispadiyaning boshqa turlarida davolashning asosiy vazifasi uretraning yo‘q qismini va qovuq sfinkterining funksiyasini operatsiya yo‘li bilan tiklashdan iborat. Ikkinchi vazifani bajarishda eng ko‘p qiyinchilik. Operatsiya bolaning 4–5 yasharligida ikki bosqichda – qovuq sfinkteri tiklanadi va bir yildan keyin siydik chiqarish kanali plastika qilinadi (3.33 – rasm).

Siydikni tutib turish maqsadida, qovuq sfinkterining rivojlanmagan mushaklarini, qovuqning pastki yarmi detruzorini ishlatishga yo‘naltirilgan operativ usullardan foydalaniladi. Ijobiy natija bo‘lmasa (60% dan ko‘proq) siydik naylarini sigmasimon ichakga alohida antirefluks usuli bo‘yicha ko‘chirib o‘tkazish yoki qovuqqa sun’iy sfinkter hosil qilish qo‘llaniladi. Ko‘pincha gipospadiyada qilinadigan plastik operatsiyalarga o‘xshash usullar bilan uretraning ayrilgan qismini tiklashga erishiladi.

3.33-rasm. Epispadiya. Sfinkter va uretrani hosil qilish (sxemasi).

Moyaklar anomaliyalari

165

Moyaklar anomaliyasi bilan 1,5–5% ga yaqin bolalar tug‘iladi. Bunda

moyaklar anomaliyalarining soni, tuzilishi va joylashishi farq qilinadi. Soni anomaliyasiga anorxizm monorxizm, va poliorxizm kiradi.

Anorxizm

Bu anomaliya ikkala moyakning tug‘ma yo‘q bo‘lishidan iborat, u gipogonadizm va yevnuxoidizm bilan kuzatiladi. Bir vaqtning o‘zida moyak ortiqlari va urug‘ chiqarish yo‘llari rivojlanmasligi yoki yo‘q bo‘lishi mumkin, bu angiografik va ultratovush tekshirish usullari bilan tasdiqlanadi.

Davolash. O‘rnini bosadigan gormonal terapiya o‘tkaziladi.

Monorxizm

Bu anomaliya bitta moyakning tug‘ma yo‘q bo‘lishidan iborat. Tashxis ultratovush va angiografik tekshirishlarga asoslanib quyiladi va operatsiya vaqtida qov kanali tekshirilib laparotomiya qilinganda tasdiqlanadi. Kontralateral moyakning funksiyasi saqlanganda, ikkinchi moyakning yo‘qligi bola tug‘dirish funksiyasiga salbiy ta’sir ko‘rsatmaydi.

Poliorxizm

Bunday rivojlanish anomaliyasida moyaklar uchta yoki ko‘p bo‘ladi (bu juda kam uchraydi). Qo‘shimcha moyak, odatda, rivojlanmagan, ko‘pincha asosiy moyakka yaqin, kamroq chanoqning boshqa bo‘limida joylashib, uning ortig‘i va urug‘ chiquvchi yo‘li bo‘lishi mumkin.

Davolash. Poliorxizmda davolash uning xavfli o‘sma rivojlanishiga moyilligi yuqori bo‘lganligi sababli qo‘shimcha moyakni olib tashlashdan iborat.

Moyak gipoplaziyasi

Bu kasallik tuzilish anomaliyasiga kiradi. Bir va ikki tomonlama gipoplaziya uchraydi. Bolalarda gipoplaziyalangan moyakning kattaligi 5–8 mm atrofida o‘zgarib turadi. Moyaklarning ikki tomonlama gipoplaziyasi ko‘pchilik bemorlarda gipogonadizm bilan kuzatiladi. Doimiy gormonal terapiya tavsiya etiladi.

Moyaklarning joylashish anomaliyasi eng ko‘p uchraydi. Bunga kriptorxizm va moyak ektopiyasi kiradi.

Kriptorxizm

166

Bu nuqsonli rivojlanishda homilaning ona qornida rivojlanishi davrida bitta yoki ikkala moyak yorg‘oqqa tushmaydi. Ular yoki birlamchi buyrakning pastki qutbida, qorin bo‘shlig‘ida, yoki chov kanalida joylashadi. Chov kanalida joylashishi eng ko‘p tashxislanadi.

Kriptorxizmning sabablari moyakning yorg‘oqqa tushishiga to‘sqinlik qiluvchi mexanik omillar (qorin pardaning qin o‘siqchasi va chov kanalining yetarli rivojlanmasligi, noto‘g‘ri yo‘nalishi, yo‘naltiruvchi boylamlarning noto‘g‘ri birikishi, urug‘ tizimchasi hamda moyakni atrof to‘qimalarga mahkamlovchi ko‘pgina fibroz bitishmalar va b.), hamda moyaklar funksisini tartibga soluvchi gipofizning stimuliga javob beruvchi jinsiy bezlarning layoqatsizligi bo‘ladi.

O‘ng tomonlama kriptorxizm ko‘proq (50%), ikki tomonlamasi kamroq 20% aniqlanadi. Ma’lumotlar bo‘yicha, kriptorxizmning uchrashi 1,1–5% atrofida o‘zgarib turadi. Hamma vaqtda ham, ayniqsa gavda massasi yengil – 1500g dan kam bo‘lganda moyakning yorg‘oqqa tushishi bolaning tug‘ilishiga qadar tugallanmaydi. Keyinchalik hayotining birinchi oyi davomida10–20% da, So‘nggi

6 oyi davomida esa yana 30% chaqaloqlarda moyaklar mustaqil ravishda yorg‘oqqa tushadi. Bu ma’lumotlarni davolash taktikasini tanlashda e’tiborga olish kerak.

Haqiqiy va soxta kriptorxizm farq qilinadi. Soxta kriptorxizmda moyakning yorg‘oqqa tushishi kuzatiladi, biroq u yana avvalgi joyiga qaytib ketadi. Ko‘pchilik bolalarda bu moyak chov kanalining tashqi teshigidan o‘tgan bo‘ladi. Uning hajmi

5–7 yoshda kichiklashsa, operatsiya tavsiya qilinadi.

Chov shaklidagi haqiqiy kriptorxizmda moyak ko‘pincha shikastlanishga uchraydi. O‘z joyiga tushmagan moyak rivojlanishdan orqada qoladi, uning hajmi me’yordagiga nisbatan kichik, ayniqsa qorin shaklidagida u yuqori harorat ta’siriga uchraydi (qorin bo‘shlig‘ida u yorg‘oqqa nisbatan 2–30S ga yuqori). Tushmagan moyakda anchagina sklerotik o‘zgarishlar paydo bo‘ladi. 70% hollarda chov kanalidan proksimal joylashgan moyakda har xil anomaliyalar aniqlanadi.

167

Kriptorxizmning asosiy simptomlari – endokrin buzilishlar, yorg‘oqda bitta yoki ikkala moyakning yo‘qligi, moyakning chov kanaliga tushishining sekinlashishi yoki uning qisilishi bilan bog‘liq simillovchi og‘riq hisoblanadi. Ikki tomonlama kriptorxizmda 12% o‘g‘il bolalarda endokrinologik buzilishlar: gavda va qo‘l–oyoqlarning yumaloq bo‘lishi, qov, dumba, son sohasida teri osti yog‘ kletchatkasi qatlamining ko‘p bo‘lishi, jinsiy a’zolarning rivojlanmay qolishi qayd qilinadi.

Ko‘zdan kechirganda yorg‘oqning bir yoki ikkala yarmi rivojlanmay qolganligi ko‘rinadi. Chov sohasidagi kriptorxizmda chov soxasida ba’zan shish aniqlanadi. Bunday holda moyak chov kanali chegarasida harakatchan bo‘lishi mumkin. Noaniq hollarda radioizotop ssintografiya, ultratovush skanerlash, laparoskopiya, testikuloarteriya va venografiya, kompyuter tomografiyaga murojaat qilish tavsiya etiladi. Ko‘pchilik klinitsistlar laparoskopiya qilishni afzal ko‘radilar.

Kriptorxizm 20–80% hollarda chov churrasi bilan birga uchraydi. O‘z o‘rniga tushmay qolgan moyakni o‘z vaqtida tashxislash va davolash uning germinativ va endokrin funksiyalarini saqlab qolish uchun hamda xavfli o‘smaga aylanishini oldini olish uchun (u 15–40% hollarda kuzatiladi) juda muhim.

Kriptorxizmni boshqa anomaliyalardan: soxta kriptorxizm, moyaklar ektopiyasi, anorxizm, monorxizmdan differensiatsiya qilish kerak.

Soxta kriptorxizmda moyak jinsiy olat ildizida yoki chov kanali sohasida aniqlanadi va paypaslaganda osongina uni yorg‘oqqa tushirishga erishiladi.

Bunday hollarda yorg‘oq odatdagi shaklda bo‘ladi. Agar moyakning hajmi kichiklashganligi aniqlansa gormonal terapiya qilinadi, natija bermaganda – operativ davolash o‘tkaziladi. Moyak ektopiyasida u har xil joylarda: qorinning oldingi devori sohasida, qorinning tashqi qiyshiq mushagi aponevrozidan oldinda, qov soxasida, sonda yoki oraliqda, jinsiy olat ildizi sohasida aniqlanadi. Operativ davolash moyakni yorg‘oq tubiga tushirish hisoblanadi.

Davolash. Kriptorxizmni davolashda uni bajarish muddati hal qiluvchi rolni o‘ynaydi. O‘z o‘rniga tushmagan moyakni morfologik tekshirganda bolaning 8

168

oyligida allaqachon moyak to‘qimasida degenerativ o‘zgarish belgilari kuzatilsa, eng ko‘p o‘zgarishlar esa 5–7 yoshligida aniqlanadi. Shuning uchun hozirgi vaqtda kriptorxizmni davolashni 2–3 yoshligidan boshlash tavsiya qilinadi. Ikki tomonlama va bir tomonlama kriptorxizm bo‘lgan bolalarda yaqqol endokrinologik buzilishlar bo‘lganda konservativ davolashga murojaat qilinadi. 10 yoshgacha bo‘lgan bolalarga 500–1000 TB, 10 yoshdan kattalarga 1500 TB (1 oy davomida haftada ikki marta) xorionik gonadotropin mushak orasiga yuboriladi. Ijobiy natija bo‘lganda davolash kursi 3 oydan keyin qaytariladi. Agar konservativ davo natija bermasa va uni qo‘llashga ko‘rsatma bo‘lmaganda operativ davo qilish zarur. Amaliyotda ikki xil operatsiya mavjud:

1) moyakni yorg‘oqqa bir vaqtda tushirib uni yorg‘oqning to‘sig‘iga yoki devoriga mahkamlash yoki moyakni yo‘g‘on ipak ip yordamida tortib yorg‘oqning pardalari va to‘qimasi orqali ipni tashqariga chiqarib sonning ichki yuzasiga mahkamlash (3.34-rasm);

3.34-rasm. Kriptoximzda operativ davolash bosqichlari (A-D)

2) ikki bosqichli tushirishda, yorg‘oqning kesimi orqali chiqarilgan moyakni sonning ochilgan keng fassiyasiga mahkamlash, keyin yorg‘oq terisi bilan son terisini anastomoz qilish (1–bochqich) va 2–3 oydan keyin bu anastomozni kesib moyakni yorg‘oqqa ko‘chirish (2–bosqich). Operatsiya turini tanlash uni bajarganda aniqlanadi – agar moyakni yorg‘oqqa tushirganda urug‘ tizimchasi

169

elementlarining qisman tortilishi bo‘lmasa, 1–xil operatsiyalar, shubha bo‘lganda

2 - xil operatsiyalar qo‘llaniladi.

Kattalarda orxopeksiya bir bosqichda qilinadi, yorg‘oqqa tushirilgan moyakni yo‘g‘on ipak ip bog‘lam yordamida tortib, ipni moyak qavatlaridan o‘tkazib, yorg‘oq tubidagi teshik orqali tashqariga chiqarib, sonning ichki yuzasiga

biror bilan mahkamlanadi. Operatsiyadan 1–1,5 oy keyin gormonoterapiya

o‘tkazish tavsiya qilinadi. Konservativ terapiya o‘tkazilganda xuddi shu dozada va xuddi shu muddatda xorionik gonodotropin mushak orasiga yuboriladi. Oxirgi yillarda ayrim klinikalarda kriptorxizmni laparoskopiya usuli bilan operatsiya qilinmoqda. Kriptorxizmning abdominal shakli kalta urug‘ tizimchasi bilan tashxislanganda va moyakning parenximasi saqlangan bo‘lsa, ba’zan moyakning autotransplantatsiyasi qo‘llaniladi.

Kriptorxizmda prognozi davolashni boshlash muddatiga, moyak stromasining morfologik buzilish darajasiga va funikulizis bajarilganda qon bilan ta’minlanishining buzilishiga bog‘liq. 3 yilgacha muddatda davolanganda 87%, kattaroq yoshda esa – 47% hollarda me’yordagi urug‘lantirish qobiliyati saqlanadi. Ikki tomonlama kriptorxizm spermatozoidlarning harakatchanligi pasayishi bilan bo‘lgan bemorlarda va operativ yordam kechikib ko‘rsatilganda ko‘pincha oligo– yoki teratospermiya qayd qilinadi.

Moyak ektopiyasi

Moyak ektopiyasining kriptorxizmdan farqi moyakning chov sohasida, son terisi ostida, oraliqda yoki yorg‘oqning qarama–qarshi yarmida joylashishi bilan xarakterlanadi. Shunga ko‘ra mokning chov, son, oraliq va kesishgan ektopiyalari farq qilinadi. Chov ektopiyasi eng ko‘p uchraydi. Anomaliyaning sababi moyakning yorg‘oqqa kirishiga to‘sqinlik qiluvchi mexanik omillar bo‘lishidir.

Moyak ektopiyasida, odatda, operatsiya 6 yoshda bir bosqichda qilinadi.

Chunki hamma hollarda urug‘ tizimchasining uzunligi yetarli bo‘ladi. Prognozi, odatda, davolaganda yaxshi bo‘ladi. Moyakning kesishgan ektopiyasi esa davolashni talab qilmaydi.

Jinsiy olat anomaliyasi

170