Urologiya

Gidronefrozning klinik ko‘rinishida qaysi simptomi ustun kelishiga qarab buyraklar va qorin bo‘shlig‘i a’zolarining har xil kasalliklari bilan differensiatsiya qilinadi.

Og‘riq simptomi bo‘lganda nefrolitiazdan, ba’zan nefroptozdan differensiatsiya qilish kerak. Rentgenpozitiv toshlarda umumiy va ekskretor urografiya yoki rentgennegativ toshlarda pnevmopielografiya hamda ultrasonografiya nefrolitiazni tasdiqlaydi yoki inkor qiladi. Nefroptozda gidronefrozdan farqi, og‘riq harakat qilganda va jismoniy ish qilganda paydo bo‘ladi va tinch holatda tezda pasayadi. Nefroptozda buyrakning funksiyasi, odatda, kuchli buzulmagan bo‘ladi, turgan holatdagi urogrammada esa buyrakning patologik harakatchanligi aniqlanadi.

Qorin parda orti bo‘shlig‘ida paypaslanadigan hosila bo‘lganda gidronefrozni o‘sma bilan, polikistoz bilan va buyrakning solitar kistasi bilan differensiatsiya qilish kerak.

Buyrakda o‘sma bo‘lganda kam harakatchan, qattiq, g‘adir–budir, pielogrammada jomning o‘ziga xos qisilishi bilan deformatsiyasi yoki kosachalarning “amputatsiyasi” aniqlanadi. Kasallikning asosiy simptomlaridan biri makrogematuriyadir, bu gidronefroz uchun xos emas.

Buyraklar polikistozida ikkala buyrak kattalashgan, g‘adir– budir; buyrak yetishmovchiligi belgilari aniqlanadi. Pielogrammada jom cho‘zilgan, yarimoysimon ko‘rinishda tortilgan va kosachalar tarmoqlangan bo‘ladi.

Buyrakning solitar kistasida pielogrammada kistaning joylashishiga qarab kosacha – jom tizimsining qisilishi kuzatiladi. Gematuriya va piuriya bo‘lganda gidronefrozni buyrak parenximasidagi va jomdagi o‘sma bilan, pionefroz va sil bilan (asosan, rentgenologik usullar yordamida) differensiatsiya qilish kerak.

Tekshirish ma’lumotlari bo‘yicha pielokalikoektaziya aniqlanganda gidronefrozni quyidagi holatlar va kasalliklar bilan: qandsiz diabet, fiziologik polidipsiya va poliuriya bilan, “kosachalar” divertikuli bilan, polimegakalikoz bilan, ekstrarenal jom bilan, birlamchi noobstruktiv megaureter bilan, Pryuna – Belli sindromi bilan, parapelvikal kista bilan, papillyar nekroz bilan, homiladorlik

191

bilan, bemorlar tomonidan diuretiklar qabul qilish bilan differensiatsiya qilish kerak. Yuqorida ko‘rsatilgan ko‘pgina kasalliklar va holatlarda radioizotop tekshirishlar bilan buyrakning funksiyasi yaqqol buzilganligi aniqlanmaydi.

Davolash

Gidronefrozni davolash patologik jarayonning rivojlanishini chaqiruvchi sabablarini yo‘qotishga va a’zoni saqlashga qaratilgan bo‘lishi kerak.

Gidronefrozda konservativ davolash yordamchi rol o‘ynaydi va yallig‘lanish jarayonini to‘xtatishga hamda simptomatik davolashga (og‘riqlarni kamaytirish, arterial gipertenziyani tuzatish, buyrakning surunkali yetishmovchiligini davolash) qaratilgan bo‘ladi. Bemorni operatsiyaga tayyorlash uchun operatsiyadan oldingi davrda konservativ davoni faol olib borish kerak.

Gidronefroz bo‘lgan bemorni operatsiyaga tayyorlash uchun operatsiyadan oldingi davrda ba’zan buyrak drenajlanadi. Buyrakni operatsiyadan oldin drenajlashga (teri orqali punksiyali nefrostomiya yoki stent o‘rnatish) quyidagi vaziyatlar ko‘rsatma bo‘ladi:

1.

ielonefrit xurujini to‘xtatib bo‘lmaganda;

2.

uyrakning funksiyasi yo‘qolishi bilan kuzatiladigan yaqqol pielokalikoektaziyada;

3.

uyrakning surunkali yetishmovchiligi zo‘rayganda;

4.

uchli og‘riq sindromi va bemorning umumiy ahvoli og‘ir bo‘lishi. Gidronefrozning terminal bosqichida va radioizotop tekshirish ma’lumotlari

bo‘yicha buyrakning sekretor funksiyasi yaqqol pasayganda, nefrektomiya bilan a’zoni saqlab qoluvchi operatsiyalar o‘rtasini tanlash to‘g‘risidagi masalani hal qilish kerak bo‘lganda, teri orqali punksiyali nefrostomiya qilib, keyinchalik (14-

16 kundan keyin) blokadasi yo‘qotilgan buyrakning funksional holatini tekshirish maqsadga muvofiqdir. Ularning sifati va soni yaxshilanganligi to‘g‘risidagi

192

ma’lumot olinganda a’zoni saqlab qolish operatsiyasini qilishga zaruriyat tug‘iladi.

Buyrak yetishmovchiligi belgilari borligi radikal rekonstruktiv – plastik operatsiya qilishga jiddiy to‘siq bo‘ladi. Shunga o‘xshash bemorlarda bunday og‘ir asoratning namoyon bo‘lishini yo‘qotish yoki kamaytirish uchun hamma imkoniyatdan foydalanish kerak. Me’da – ichak lavaji, vannalar, tegishli parhez va dori preparatlari ko‘pchilik bemorlarda azotemiya namoyon bo‘lishini bartaraf qilishga imkon beradi. Konservativ tadbirlar samara bermasa, nefrostomiya yoki buyrakni ichki drenajlashga hamda ba’zi bemorlarda peritoneal dializ yoki gemodializ qilishga zaruriyat bo‘ladi.

Operativ davolashning har xil usullari orasida a’zoni saqlab qoluvchi rekonstruktiv operatsiyalar keng tarqalgan. Operativ davolashning maqsadi buyrakdan normal siydik passajini tiklash, buyrak funksiyasini saqlash, surunkali pielonefrit zo‘rayishini va buyrak parenximasi nobud bo‘lishining oldini olishdan iborat.

Bir va ikki tomonlama gidronefrozning quyidagi bosqichlarida, ya’ni parenximaning funksiyasi yetarli darajada saqlangan bo‘lib, kasallik paydo qilgan sababni esa yo‘qotish mumkin bo‘lganda plastik operatsiyalar qilinadi.

Gidronefrozda operativ davolashga quyidagilar ko‘rsatma bo‘ladi:

1.

ielonefritning tez–tez qaytalanuvchi xuruji;

2.

ikkilamchi” toshlar hosil bo‘lishi;

3.

uyrak funksiyasining pasayishi;

4.

emorni azoblovchi og‘riq bo‘lishi;

5.

uyrakning surunkali yetishmovchiligi.

193

Hozirgi vaqtda gidronefrozda yuqori siydik yo‘llarini rekonstruksiya qilishning ko‘p usullari taklif etilgan:

1) ochiq rekonstruktiv – plastik operatsiyalar: toraygan joyni rezeksiya qilib yoki rezeksiya qilmasdan bajariladigan ureteropieloanastamozning har xil variantlari, “laxtakli” plastik operatsiyalar, ureterokalikoanastomoz va b.;

2) perkutan (teri orqali) va transuretral kirish yo‘llarini ishlatish bilan qilinadigan endourologik operatsiyalar: bujlash, ballonli dilyatatsiya, toraygan joyni endoskopik usulda kesish (endotomiya);

3) laparoskopik va retroperitoneoskopik plastik operatsiyalar.

Jom–siydik nayi segmentining torayishi sababli kelib chiqadigan gidronefrozda ko‘p sondagi ochiq rekonstruktiv – plastik operatsiyalar orasida quyidagilar eng ko‘p samara bergan.

Jom – siydik nayi segmentining torayishi sababli kelib chiqqan gidronefrozda eng keng tarqalgan va samarali operatsiya – Anderson – Xayns (Anderson – Hynes, 1949) operatsiyasi hisoblanadi, bu toraygan joyni rezeksiya qilib siydik nayi va jom o‘rtasida oxirini – oxiriga qilib anastomoz qo‘yish; katta hajmdagi jom bo‘lganda jomni rezeksiya qilishdan iborat (4.7-rasm).

4.7-rasm. Gidronefrozda Anderson – Xayns bo‘yicha jom – siydik nayi segmentini rezeksiyali plastikasi.

194

a – jom va siydik nayidagi qirqish chizig‘i; b – o‘zgargan jom – siydik nayi segmentini rezeksiya qilish va jom va siydik nayi anastomozi. Nefrostomiya, siydik nayini intubatsiya qilish; s– oxirgi ko‘rinish.

Gidronefrotik transformatsiyaga ba’zan buyrakning pastki qutbiga boruvchi qo‘shimcha tomir sabab bo‘lib, u jomning siylik nayiga щo‘tish qismini kompressiya qiladi va oqibatda siylik passaji buzilib gidronefroz rivojlanadi. Bunday vaziyatda tanlash operatsiyasi jom – siydik nayi segmentining toraygan joyini rezeksiya qilib antevazal pielo–pielo yoki pieloureteroanastomoz qilish bo‘ladi (4.8-rasm), bu qon tomir va jom – siydik nayi segmenti zonasidagi bog‘lanishni o‘zgartiradi, natijada qon tomir anastomoz qilingan joyning orqasida bo‘ladi va siydik nayi qisilmaydi. Ko‘p hollarda gidronefrozda rekonstruktiv – plastik operatsiyalardan keyin jom drenajlanadi va jom – siydik nayi segmentini shinalanadi. Shinalovchi naycha operatsiyadan keyin 2– 3 hafta o‘tgach olinadi. Nefrostomik drenaj jomdan huddi shu muddatda, siydik nayi bo‘ylab pastga siydikning erkin oqishi (bu antegrad pieloureterografiya yordamida aniqlanadi), tiklanganda olinadi.

4.8-rasm. Antevazal pieloureteroanastomoz.

a – jom – siydik nayi segmentini buyrakning qo‘shimcha tomiri ustidan kesish; b– jom – siydik nayi segmentini rezeksiya qilish, jom va siydik nayiga qo‘shimcha tomir oldidan qayta anastomoz qo‘yish.

195

Uzoq muddatlarda 10–18 % hollarda a’zoni saqlovchi operatsiyalar qilingandan keyin torayishning qaytalanishi kuzatiladi va qayta operatsiya qilishni talab qiladi.

Rentgenoendoskopik texnikaning rivojlanishi bilan gidronefrozni davolashda antegrad (perkutan) va retrograd (uretra orqali) kirish usullarini qo‘llash bilan jom – siydik nayi segmenti va siydik nayidagi torayishlarni kaminvaziv endourologik usullarda bujlash, ballonli dilyatatsiya va endotomiyani( endoskopik kesish) qo‘llash imkoni paydo bo‘ldi. Gidronefrozni davolashning eng patogenetik isbot qilingan usuli endotomiya bo‘ladi, bu muolaja samaradorligi 80 % ni tashkil etadi.

Torayishni bujlash rentgen televizorda nazorat qilib turib sim o‘tkazgich bo‘ylab kalibri kattalashib boruvchi bujlarni ketma – ket almashtirish bilan uni kengaytirishdan iborat.

Ballonli dilyatatsiya texnik tomondan xuddi tomirlarning ballonli dilyatatsiyasi kabi o‘tkaziladi: ballonning rentgenkontrastli belgisi rentgen televizorda nazorat qilib turib shunday o‘rnatilishi kerakki, toraygan joy ular o‘rtasida bo‘lsin; ballon suyultirilgan kontrast modda bilan to‘ldiriladi va ballondagi “ beli”ning yo‘qolishiga qarab toraygan joyning kengayganligi to‘g‘risida fikr yuritiladi. Endotomiya (endopielotomiya, endoureterotomiya) buyrakning jomiga yoki siydik nayiga ko‘z bilan ko‘rib turib kiritilgan maxsus endoskop orqali torayishni o‘tsiz pichoq yoki elektrod bilan toraygan joyning ustidan hamma qavatlarini paranefral kletchatkagacha uzunasiga yoki qiyalatib kesish orqali qilinadi (4.9-rasm).

196

4.9-rasm. Perkutan endopielotomiya.

a – nefroskop nazorati ostida jom – siydik nayi segmentidagi torayish pichoq bilan kesiladi; b – nefrostomiya, siydik nayini intubatsiya qilish.

Jom – siydik nayi segmenti va siydik nayidagi torayishni rentgenendoskopik davolashning hamma usullarida toraygan joyni 4– 6 hafta muddatga (ichki yoki tashqi stent, intubatsiyalovchi nefrostoma va b.) shinalanadi (intubatsiya).

Gidronefrozni davolashda laparoskopik va retroperitoneoskopik usullarning rivojlanishi sababli kichik invaziv davolashning yangi imkoniyatlari aniqlandi. Operatsiya pnevmoperitoneum yoki retropnevmoperitoneum bajarish bilan boshlanadi. Qorin bo‘shlig‘iga yoki qorin parda orti bo‘shlig‘iga kiritilgan bir nechta (4– 5) troakar (ularning bittasidan videokameraga ulangan endoskop kiritiladi, boshqalari esa har xil manipulyatorlar) yordamida buyrak, jom va siydik nayi ajratiladi, toraygan joy (jom) rezeksiya qilinadi va anastomoz qo‘yiladi.

Nefrektomiyaga faqat bir tomonlama gidronefroz bo‘lgan hollarda, ya’ni parenximaning atrofiyasi keskin namoyon bo‘lganda va buyrakning funksiyasi ozgina bo‘lganda (gidronefrozning III bosqichi) murojaat qilish kerak. Bunday buyrakni asoratlar (o‘tkir pielonefrit, pionefroz, nefrogen gipertenziya va b.) bo‘lishi mumkinligi sababli saqlab qolish xavfli bo‘ladi. Keksa odamlarda bir

197

tomonlama gidronefrozda nefrektomiyaga ko‘pincha kasallikning II bosqichida murojaat qilinadi. Ikkinchi buyrak ham gidronefroz yoki boshqa patalogik jarayon bilan zararlangan bo‘lsa, nefrektomiyaning oqibatini jiddiy taxlil qilish kerak.

O‘suvchi organizmda regeneratsiya jarayoni ancha yuqoriligini

e’tiborga olib, bolalarda gidronefrozni operativ davolash faqat rekonstruktiv

bo‘lishi kerak. Pediatrlik amaliyotida ko‘pincha Anderson – Xayns operatsiyasi, agar zaruriyat bo‘lsa, jomni rezeksiya qilish bilan birga qilinadi.

Nefrektomiya faqat buyrak funksional va anatomik jihatdan butunlay yaroqsiz bo‘lganda qilinishi kerak. Gidronefrozda ko‘pincha rekonstruktiv plastik operatsiyadan keyin, har xil tekshirish usullari, jumladan izotop tekshirish operatsiyagacha uning funksiyasi butunlay yo‘qolganligidan dalolat berganda ham buyrakning ishlab ketishiga erishishga muyassar bo‘linadi.

Prognozi

Gidronefrozda bemorning tuzalib ketishi prognozi hamma vaqt ham yaxshi emas, chunki rekonstruktiv – plastik operatsiyalar faqat ½ bemorlarda yaxshi anatomik–funksional natijalar beradi. Bir tomonlama gidronefrozda bemorning hayoti to‘g‘risida prognozi yaxshi, ikki tomonlamada esa buyrakning surunkali yetishmovchiligi rivojlanishi sababli juda jiddiy hisoblanadi.

Nazorat savollari:

1.Gidronefrozning qanday etiologik omillari mavjud?

2.Gidronefrozni taxshislashda qanday tekshiruv usullari qo‘llaniladi?

Testlar:

1. Gidponefpozi bo‘lgan bemorlarning buyraklarini UTS yordamida tekshirilganda nimalarni aniqlash mumkin?

A. Buyraklarning summap funksiyasini.

V.Buyraklarning aloxida funksiyasini.

S.Kosacha-jom sistemasining o‘lchamlarini, ichidagi bor narsalarning xapaktepini va buyrak papenximasining qalinligini.

D.Kosachalar va jomning kiskarish xususiyatini, xamda bolyus xosil bo‘lib siydik nayidan o‘tishini kuzatish.

198

2. Gidronefrozni davolashda, davolash usulini aniqlab beruvchi omilni ta’kidlang.

A.Buyraklarning funksional xolati.

V.Kasallik rivojlangan taraf.

C.Jom - siydik nayi segmentining torayish darajasi.

D.Bemorning yoshi.

Vaziyatli masala:

Bemor 14 yoshda. Ikki tomonlama gidronefroz aniqlandi. Ultrasonografiya buyrak bo‘shlig‘i ikki tomonlama kengaygan, buyrak paranximasi qalinligi 1,0 sm.

Siydik analizi patologiyasiz.

-Taxminiy tashxis.

-Qanday tekshirish usullarini bajarish kerak.

5 – BOB. NEFROPTOZ

Nefroptoz (buyrakning pastga siljishi) – buyrakning o‘z o‘rnidan siljib, me’yordagiga qaraganda pastroq joylashishi va gavdaning holati o‘zgarganda, ayniqsa bemor tik turganda uning harakatchanligi fiziologik harakatlanish chegarasidan oshib ketishi. Shuning uchun bu kasallikning sinonim nomi – buyrakning patologik harakatchanligi deb ataladi.

Etiologiyasi va patogenezi

Buyrakni me’yordagi darajada ushlab turishda qorin boylamlari; fassiyalar, diafragma va qorin devori mushaklari bilan hosil bo‘lgan buyrak o‘rni; buyrakning fassial – yog‘ apparati katta rol o‘ynaydi. O‘ng buyrakning mahkamlanib turishi buyrakni oldidan yopib turuvchi va bir nechta boylamlarni – lig. hepatorenale va lig. duodenorenale – hosil qiluvchi qorin parda burmalari

199

hisobiga amalga oshadi. Chap buyrakni lig. pancreaticorenale va lig. lienorenale mahkamlab turadi.

Buyrakning mahkamlanib turishida fibroz kapsula anchagina rol o‘ynaydi, u buyrak jomi bilan mahkam yopishgan va buyrak oyoqchasiga o‘tib, qon tomirlar qini bilan qo‘shilib ketadi. Buyrak pardasi fibroz tolalarining bir qismi diafragma oyoqchasini yopib turadigan fassiya tarkibiga kiradi. Kapsulaning shu bo‘lagi asosiy mahkamlovchi rol o‘ynaydi va lig suspensorium renis deb ataladi. Buyrakni to‘g‘ri holatda saqlashda uning yog‘ kapsulasi – capsula adiposa renis muhim ahamiyatga ega. Bu kapsulaning hajmi kamayishi nefroptoz paydo bo‘lishiga va buyrak oyoqchasidagi tomirlar atrofida uning buralib (rotatsiya) qolishiga imkon beradi. Buyrak fassiyasi va uning yuqori qutbi soxasidagi fibroz tortmalar hamda buyrak usti bezi va buyrak o‘rtasidagi qattiq yog‘ kletchatka ham buyrakning to‘g‘ri holatda bo‘lishini ta’minlaydi. Buyrakning pastga siljishiga asosan uning boylamlar apparati tomonidagi o‘zgarishlar sabab bo‘ladi.

Bir qancha patogenetik omillar buyrakni boylamlar apparatining o‘zgarishiga yordam beradi va nefroptoz rivojlanishiga moyillik tug‘diradi. Bu omillardan asosiylari mezenximaning faolligini pasaytiruvchi yuqumli kasallik hamda birdan ozib ketish va qorin devori mushak tonusining pasayishi bo‘ladi.

Qorin devorining mushak tonusi pasayganda nefroptoz splanxoptozning bir qismi bo‘lishi mumkin. Nefroptozning paydo bo‘lishida va rivojlanishida shikastlanish alohida o‘rinni egallaydi, bunda boylamning uzulishi yoki buyrakning yuqori qutbi soxasidagi gematoma natijasida buyrak o‘z o‘rnidan siljishi mumkin.

Ayollarda nefroptoz erkaklarga qaraganda ancha ko‘p kuzatiladi, bu ayollar organizmining konstitutsion xususiyatlari jumladan chanoqning kengroqligi hamda homiladorlik va tug‘ishlar natijasida qorin devori tonusining buzilishi bilan bog‘liq. O‘ng buyrakning ko‘proq pastga siljishiga uning me’yorda pastroq joylashishi bilan va chap buyrakni boylamlar apparatining kuchliroqligi sabab bo‘ladi.

Odatda, hozirgi vaqtda nefroptoz ko‘proq 25– 40 yoshda, ayollarda 1,5 %, va erkaklarda 0,1 % aniqlanadi.

200