Urologiya

mushak tolalarining atrofiyasi kuchayishi sababli asta– sekin yupqalashadi va ularning biriktiruvchi to‘qima bilan almashishi kuzatiladi: nerv oxirlari atrofiyaga uchraydi, jomning ham qon, ham limfa tomirlari obliteratsiyaga uchraydi. Siydik oqimida to‘siq qanchalik uzoq bo‘lsa va jom ichki bosimi qancha yuqori bo‘lsa, kosacha – jom tizimsining nerv – mushak tonusi shuncha ko‘proq yo‘qoladi.

Gidronefrozning oxirgi bosqichlarida jom asosan dag‘al tolali biriktiruvchi to‘qimadan tashkil topgan yupqa devorli xaltachadan iborat bo‘ladi.

Asta–sekin cho‘zilayotgan jom buyrak parenximasini periferiyaga qisib qo‘yadi; parenxima fibroz kapsula va jom o‘rtasida siqilgan bo‘ladi, buyrak so‘rg‘ichlariga qarab ko‘tarilayotgan kosachalar ichki bosimi esa uni yassilanishga olib keladi. Fornikal venalar va arteriolalar qisiladi, buyrak to‘qimasida, dastavval buyrakning miya qavatida qon va limfa aylanishi anchagina darajada buziladi.

Operatsiya vaqtida olingan buyraklar arteriografiyasi va tiriklik vaqtidagi seriyali buyraklar arteriografiyasi gidronefrozda buyraklar magistral arteriyasi torayganligini, ularning tarmoqlari obliteratsiya bo‘lganligi va bo‘shab qolganligini aniqlash imkonini beradi. Shu bilan birga parenximada atrofiya jarayoni qanchalik kuchli rivojlangan bo‘lsa, tomirlar bo‘shlig‘i shuncha tor va ularning tarmoqlari bir – biridan shunchalik uzoq joylashadi. Gidronefrozning oxirgi bosqichida buyrak juda ham kattalashgan, uning parenxima qavati esa juda yuqalashgan bo‘ladi.

Simptomlari va klinik kechishi

Gidronefroz ko‘pincha simptomlarsiz rivojlanadi va faqat infeksiya qo‘shilganda, buyrak shikastlanganda aniqlanadi yoki qorin bo‘shlig‘ini paypaslaganda o‘smasimon hosila ko‘rinishida tasodifan topiladi. Faqat gidronefroz uchun xos klinik simptomlar bo‘lmaydi.

Ko‘pincha buyrak soxasida har xil intensivlikdagi yoki doimiy simillovchi xarakterdagi og‘riq, boshlang‘ich bosqichlarida esa – buyrak sanchig‘i xuruji xarakteridagi og‘riq bo‘ladi. Ko‘pincha bemorlar xuruj oldidan va xuruj vaqtida siydik sonining kamayishini va xurujdan keyin esa uning ko‘payishini qayd qilishadi. Gidronefroz uzoq davom etganda qattiq og‘riq yo‘qoladi. Gidronefrozda

181

og‘riq xuruji vaqtida gavda haroratining ko‘tarilishi siydik infeksiyasi qo‘shilganda va pielovenoz refluks natijasida pielonefrit zo‘rayganda kuzatilishi mumkin.

Kasallikning muhim simptomlari qovurg‘a ostida, katta gidronefrozda esa uning chekkasidan tashqariga chiquvchi o‘smasimon hosilaning paypaslanishi bo‘ladi.

Gematuriya tez–tez uchrab turadigan, ba’zan esa gidronefrozning yagona simptomi bo‘ladi. Bu belgi buyrakdan qisqa muddatli siydik oqimi tiklanganda jom ichki bosimining keskin va tez pasayishi natijasida paydo bo‘ladi. Qon ketish manbai fornikslar venasi hisoblanadi. Gidronefrozda kuchli makrogematuriya kam uchraydi.

Bir tomonlama aseptik gidronefroz yashirin kechishi mumkin, bemorlar uzoq vaqt jarayonning zo‘rayishi borligiga qaramasdan o‘zlarini sog‘lom sezadilar. Hatto uzoq davom etgan bir tomonlama gidronefrozda buyrak yetishmovchiligi, odatda, kuzatilmaydi, chunki ikkinchi buyrak zararlangan buyrakning funksiyasini vaqtincha bajarib turadi. Ikki tomonlama gidronefroz asta–sekin buyrak surunkali yetishmovchiligining zo‘rayishiga va uremiyadan o‘limga olib keladi.

Gidronefrozning asoratlari o‘tkir yoki surunkali pielonefrit, ikkilamchi toshlar hosil bo‘lishi va shikastlanganda gidronefrotik xaltaning yorilishi, ikki tomonlama gidronefrozda buyrakning surunkali yetishmovchiligi, nefrogen gipertenziya hisoblanadi.

Tashxisi

Gidronefrozga ozgina taxmin bo‘lganda tashxisni tasdiqlashga imkon beruvchi, gidronefrozning kelib chiqish sababini va uning rivojlanish bosqichini aniqlaydigan usullarni qo‘llash kerak.

Bemorlarda, shikoyatlari va anamnezini yig‘ish, qon va siydik taxlillari, translyumbal va transabdominal ultrasonografiya, ekskretor urografiya, retrograd ureteropielografiya va antegrad pieloureterografiya, dinamik nefrossintigrafiya kabi har tomonlama klinik – laborator va boshqa tekshirish usullari o‘tkaziladi.

182

Tashxisni tasdiqlash uchun kasallikning sababi va xarakterini aniqlash hamda davolash taktikasini tanlash maqsadida bir qancha maxsus tekshirish usullari – dopplerosonografiya, endolyuminal (bo‘shliq ichini) ultrosonografiya, angiografiya, elektroureterografiya, spiralli kompyuter tomografiya va ureteropieloskopiya ishlatiladi.

Kasallikning tashxisi birinchi galda buyrak sanchig‘i yoki buyrak soxasida simillovchi og‘riq bo‘lganligini ko‘rsatuvchi anamnezga asoslaniladi. Anamnezni o‘rganganda kasallikning davom etishiga, simptomlarning qorin bo‘shlig‘i a’zolarida, qorin parda orti bo‘shlig‘ida, chanoqda oldin o‘tkazilgan operatsiyalar bilan bog‘liqligiga e’tibor beradi. Paypaslaganda gidronefrozni faqat uning kechki bosqichlarida, ya’ni buyrak anchagina kattalashganda aniqlanadi. Qorinning oldingi devorini tukullatib ko‘rganda ko‘pincha paypaslanayotgan hosilani qorin pardadan tashqarida yoki qorin pardadan ichkarida joylashganligini aniqlash imkonini beradi. Gidronefroz ustida, har qanday qorin parda orti hosilasida, tukkullatish ovozi timpanik bo‘lishi kerak, lekin katta gidronefrozlarda ichak siljigan bo‘lishi mumkin va unda tukullatish ovozi to‘mtoq bo‘ladi.

Dastlab translyumbal va transabdominal ultratovush tekshirishni o‘tkazish kerak. U jom va kosachalar o‘lchamlarini aniqlash ularning kengayish darajasi

(pielokalikoektoziya)ni va buyrak parenximasining qalinligini, toshlar borligi yoki yo‘qligini hamda ikkinchi buyrakning holatini o‘rganish imkonini beradi. (4.2 – rasm).

Bolalarda to‘qimalarning yetilmaganligi sababli kelib chiqadigan funksional gidronefroz bilan yoki siydik nayining keskin namoyon bo‘lmagan shaklidagi displaziyasi bilan differensial tashxis o‘tkazish uchun diuretik moddalarni qo‘llash bilan ultrasonografiya qilinishi lozim.

183

4.2 – rasm. Gidronefroz. Ultrasonogramma.

Buyraklarni ultratovushlarda tekshiri skrining usulida, buyrakning qon tomirlarini o‘rganish maqsadida rangli doppler kartasini qo‘llaganda uning qiymati oshishi mumkin. Dopplerografiya buyrakda qon aylanishining holati va kesishgan tomir borligiga gumon qilish, uning joylashishi va o‘lchami to‘g‘risida guvohlik beruvchi ma’lumotlarni olish imkonini beradi.

Ultrasonografiya yordamida gidronefrozni aniqlash shifokor oldiga buyraklarning funksional holatini bilish vazifasini qo‘yadi. Shu maqsadda radioizotop tekshirish – renografiya yoki dinamik ssintigrafiya o‘tkaziladi, ular buyraklarning sekretor va evakuator funksiyalarini hamda ular parenximasining saqlanganlik darajasini (ssintigrafiya) xarakterlab. Buyraklarning funksional holatini boshqa tekshirish usullari natijalari bilan birga aniqlash operatsiyaga ko‘rsatmani oydinlashtirish, operatsiya usulini tanlash, va buyrakni operatsiyadan keyin drenajlash muddatini davom ettrishni ishonchliroq mo‘ljallash imkonini beradi. Pediatrik amaliyotda radioizotop tekshirishni diuretiklar bilan o‘tkazish organik obstruksiyani funksional obstruksiyadan differensiatsiya qilishga yordam beradi. Radioizotop tekshirish usullaridan biri zararlangan buyrakda qon aylanish holatini baholashga imkon beruvchi bilvosita buyrak angiografiyasidir.

Gidronefrozni tashxisida rentgenologik tekshirish usullari asosiy ahamiyatga ega. Bemorni yaxshi tayyorlaganda umumiy rentgenografiya ko‘pincha buyrakning o‘lchamlari kattalashganligini va uning proeksiyasida toshlar borligini aniqlash imkonini beradi. Ekskretor urografiya ham zararlangan,

184

ham sog‘lom buyrak parenximasining sekretor funksiyasi, jom va siydik nayining evakuator faoliyati to‘g‘risida tushuncha beradi. I–II darajali gidronefroz bilan bo‘lgan bemorning venasiga kontrast modda yuborgandan keyin 10–30 daqiqa orasida olingan ekskretor urografiyada jomda bo‘lgan qoldiq siydikda kontrast moddaning anchagina suyulishi natijasida buyrak bo‘shliqlarining soyasi xira ko‘rinishda aniqlanadi. Keyin rentgen kontrast moddaning yig‘ilishi (siydikning evakuatsiyasi buzilishi natijasida) ro‘y beradi va rentgen suratida (birinchisidan keyin 30–60 daqiqa orasida) kosachalar va jomning kengaygan tasviri ko‘rinadi

(4.3– rasm).

4.3–rasm. Ekskretor urogramma. Katta odamda o‘ng tomonlama gidronefroz. Kontrast moddani yuborgandan so‘ng 30 daqiqadan keyingi rentgen surati.

Buyrak parenximasida anchagina anatomik–funksional o‘zgarishlar

bo‘lganda (gidronefrozning II–III bosqichida) rentgenkontrast moddaning

kosacha–jom tizimsida to‘planishi sekinlashadi va urogrammada uni venaga yuborgandan faqat 2 – 4 soat keyin, ba’zan esa 12 – 24 soatdan keyin ko‘rina boshlaydi. Parenxima keskin atrofiyaga uchraganda buyrakning tasviri umuman ko‘rinmasligi mumkin; ba’zi hollarda bu siydik yo‘llarining to‘satdan to‘silib qolishi natijasida buyrak faoliyatining buzilishiga bog‘liq bo‘lishi mumkin.

Gidronefrozning kechki bosqichlarida ekskretor urogrammada kosacha – jom tizimsining tasvirini olish uchun rentgenkontrast moddaning ko‘paytirilgan

185

dozasini, urografiyaning infuziyali turini, kechiktirilgan rentgen suratini, kompressiya (qisish) bilan urografiyani qo‘llash maqsadga muvofiqdir.

Gidronefrozda urogrammadagi tasvir har xil shaklga ega – o‘rtacha pieloektaziyadan keskin kengaygan kosachalar bilan katta yumaloq yoki tuxumsimon bo‘shliqlargacha. Bo‘shliqlar tekis va aniq qirraga ega, bu gidronefrozni pionefrozdan, sildan va pielonefritdan farqlab turadi. Ko‘pincha urogrammaga qarab toraygan zonani, tonusi pasaygan siydik naylarining egri – bugri (deviatsiyalar) joylarini hamda kontrast modda atrofidan oqib o‘tgan undagi to‘siqlarni, masalan, toshlar yoki o‘smani aniqlash mumkin. Jom – siydik nayi segmenti soxasidagi ko‘ndalang uzulgan joy soya qopqoq yoki qo‘shimcha tomir uchun xos.

Gidronefrozni tashxislashda xatoning oldini olish uchun, ayniqsa bolalarda ekskretor urografiyani siydik haydovchi moddalar fonida kechiktirilgan rentgen suratlarini (1, 3, 5 soatdan keyin) bajarish bilan qo‘llash maqsadga muvofiqdir.

Gidronefrozda retrograd ureteropielografiyani yallig‘lanish asoratlari xavfi bo‘lishi mumkinligi sababli operatsiyadan bir kun oldin yoki operatsiya kuni o‘tkazish maqsadga muvofiq. Tekshirishni rentgen televizor ekranida nazorat qilib turib bajargan ma’qul. sistoskop yordamida zararlangan tomonda siydik nayiga kateter kiritiladi, bunda siydik nayi kateteri siydik nayi uzunligining 2/3 dan ko‘p bo‘lmagan qismiga (jom – siydik nayi segmentining torayishida) kiritiladi yoki to‘siqdan (siydik nayida to‘siq bo‘lganda) 1–3 sm uzoqlikda qoldiriladi. Kontrast moddani past bosim ostida to‘siq aniqlangan paytgacha va buyrak jomiga kontrast

modda o‘ta boshlaganda kiritish kerak (4.4 – rasm).

Kosacha – jom tizimsini kontrast modda bilan zichlab to‘ldirishga harakat

qilish kerak emas. Bu refluksga va pielonefrit xurujiga olib keladi. Retrograd ureteropielografiyani bajargandan keyin siydik nayi kateteri kosacha – jom tizimsi bo‘shashi uchun ko‘pincha “joyida” 1– 2 soatga qoldiriladi.

Ba’zan pielonefritning kuchli xurujida yoki buyrakning funksiyasi keskin

birinchi bosqichini davolash maqsadida teri orqali punksiyali nefrostomiya qilinadi, bunda punksiya qilish usuli bilan buyrakka drenaj naycha o‘rnatiladi. Bunday hollarda to‘silishning sabablari va joylashishini tashxislashda muhim usullardan biri antegrad pieloureterografiya bo‘ladi (4.5 – rasm).

4.4-rasm. Chap tomonlamam retrograd ureteropielografiya. Chap siydik nayining jomga o‘tish joyida torayish anqlanadi.

Hozirgi vaqtda teri orqali punksiyali (antegrad) pieloureterografiyani buyrakga nefrostomik drenaj o‘rnatmasdan turib asosan chaqaloqlarda va gavda vazni kam bo‘lgan ko‘krak yoshidagi bolalarda hamda og‘ir yo‘ldosh kasalliklar bo‘lganlarda, nisbatan kam ishlatiladi,

Qovuq–siydik nayi refluksiga shubha bo‘lganda miksiyali va yuqoriga ko‘tariluvchi sistografiya qilinadi, bir qancha hollarda infravezikal obstruksiyaga shubha bo‘lganda yuqoriga ko‘tariluvchi ureterografiya qilishga zaruriyat tug‘iladi.

Laborator ko‘rsatkichlari orasida qon taxlilida leykotsitoz borligiga diqqatni jalb qilish kerak, bu infeksiya qo‘shilganini ko‘rsatadi. Siydikning umumiy taxlilida leykotsituriya, mikrogematuriya, proteinuriya, siydikning nisbiy zichligi pasayganligi aniqlanadi. Siydikni mikrofloraga ekib ko‘rish muhim ahamiyatga

ega, bu mikroflorasi sezgir bo‘lgan antibakterial preparatlar bilan davolash

187

o‘tkazish imkonini beradi. Qonning biokimyaviy taxlilida qonda kreatinin, mochevina soniga, plazmaning suv – elektrolit tarkibiga ahamiyat beriladi.

4.5–rasm. Gidronefroz bo‘lganda antegrad pieloureterogramma.

Buyrakda nefrostomik drenaj yoki kateter bo‘lganda drenajdan ajraladigan siydik soniga qarab uning funksiyasini bilvosita baxolash, siydikning nisbiy zichligini baxolash, kreatinin kliriensini aniqlash mumkin. Har qaysi buyrakdan alohida olingan siydikning taxlili va pielonefrit bilan birga qo‘shilgan gidronefrozda, mikroflorani antibiotiklarga sezgirligini aniqlash bilan bakteriologik tekshirishni o‘tkazish tashxisni to‘ldiradi.

Gidronefroz tashxisi noaniq bo‘lib qolgan yoki bemorni davolash taktikasini aniqlash uchun qo‘shimcha tekshirish zarur bo‘lgan hollarda, mahsus tekshirish usullarini qo‘llash maqsadga muvofiqdir. Ular orasida kompyuter tomografiya va uning modifikatsiyalari: kompyuter urografiya, spiralli kompyuter tomografiya hamda magnitli–rezonans tomografiya muhim o‘rinni egallaydi. Yuqori hal qilish qobiliyatiga ega bo‘lgan bunday tashxislash usullari qorin parda orti bo‘shlig‘i va kichik chanoq a’zolarining anatomiyasini baholash imkonini beradi (4.6 – rasm).

Kompyuter va magnitli – rezonans tomografiya qorin parda orti bo‘shlig‘ida, siydik – tanosil a’zolari tizimsida o‘smaga shubha bo‘lganda qo‘llaniladi. Olingan ma’lumot patologik hosilaning joylashishini, torayishning

uzunligini aniqlash imkonini beradi.

188

4.6-rasm. Chap tomonlama gidronefrozda kompyuter tomogramma.

Spiralli kompyuter tomografiyada (patologik) joyni uch o‘lchovli

bo‘shliqda aniq anatomik tasvirni olish mumkinligi optimal turdagi operativ amaliyotni bajarish uchun kerakli ma’lumot olinadi. Spiralli kompyuter tomografiyada torayish zonasida tomirlar borligini aniqlash ham mumkin, bu endourologik operatsiyalar o‘tkazilayotganda ayniqsa muhim.

Gidronefroz etiologiyasi va bosqichi noaniq bo‘lib qolgan hollarda buyrak angiografiyasi o‘tkaziladi. Buyrak aortoangiografiyasi – funksional – morfologik usulda buyrakning qon tomirlar arxitektonikasi, qo‘shimcha qon tomirlarni va ularning buyrakni qon bilan ta’minlashdagi ahamiyati aniqlanadi, bu usul buyrakning funksiyasini baholash imkonini beradi. Angiogrammani retrograd ureteropielogramma bilan solishtirganda, buyrak qo‘shimcha tomirining jomdan siydik oqimini buzishdagi ahamiyati aniqlanadi va operativ davolash usulini tanlash to‘g‘risidagi masalani hal qiladi. Hozirgi vaqtda alternativ invaziv bo‘lmagan usullar – dopplerografiya, spiralli kompyuter urografiyaning paydo bo‘lishi bilan gidronefroz tashxisida angiografik tekshirishning ahamiyati anchagina pasaydi.

Standart tekshirish usullarini qo‘llaganda supravezikal obstruksiya tashxisi shubhali bo‘lib qolgan vaziyatlarda, perfuziyali pielomanometriya – Vayteker testi

189

deb ataluvchi urodinamik tekshirish usuli qo‘llaniladi. Uni bajarish uchun buyrak jomiga drenaj orqali 10 ml/daq. tezlik bilan suyuqlik kiritiladi. Jom va qovuqdagi bosim o‘lchanadi: ulardagi farq 15 mm.s.u. dan kam bo‘lsa me’yorda hisoblanadi, farqi 22 mm s.u. dan ko‘p bo‘lsa to‘siq borligi isbot qilingan deb hisoblash mumkin. Bosim farqi 15 mm.s.u.dan ko‘p bo‘lib, lekin 22 mm s.u.dan kam bo‘lsa, perfuziya tezligi 15 ml/daq.gacha ko‘tariladi, bunda farqi 18 mm.s.u.dan ko‘p bo‘lsa, to‘siq borligi belgisi bo‘ladi. Perfuziyali pielomanometriyaning invazivligini e’tiborga olib, uni operatsiya xonasi sharoitida majburiy antibakterial dorilar himoyasi bilan o‘tkaziladi.

Ureteropieloskopiya siydik nayining hamma qismini va kosacha – jom tizimsini ko‘z bilan tekshirish, toraygan joyni, rentgennegativ toshni va yuqori siydik yo‘llaridagi o‘smalarni differensial tashxisini amalga oshirish, patologik hosila aniqlanganda esa bir paytning o‘zida davolash muolajasini bajarish (toshni litoekstraksiya yoki litotripsiya yo‘li bilan olib tashlash, toraygan joyni endoskopik usul bilan davolash, biopsiya uchun to‘qima olish yoki o‘smani olib tashlash) imkonini beradi. Diapevtik ureteropieloskopiya (diapevtika – bir vaqtning o‘zida tashxislash va davolash)ning kamchiliklariga yuqori siydik yo‘llaridagi to‘silishning faqat ichki sabablarini tashxislash imkonini kiritish mumkin.

Gidronefrozning sabablarini aniqlashning zamonaviy maxsus usullaridan biri endolyuminal (bo‘shliq ichi) ultrasonografiyaidir, bu yuqori siydik yo‘llariga maxsus ingichka ultratovush zondini (siydik nayi kateteri tipidagi) kiritish yo‘li bilan qilinadi. Ko‘p hollarda bu usul ureteropieloskopiyani to‘ldiradi va paraureteral bo‘shliq xolatini, ya’ni obstruksiyaning tashqi komponentini aniqlash imkonini beradi. Endolyuminal ultrosonografiya yana qo‘shimcha tomirlar borligini va ularning joylashishini, yuqori siydik yo‘llarida torayish bo‘lganda paraureteral fibrozning darajasini, siydik nayining yuqoriga siljiganini tashxislash imkonini beradi.

Differensial tashxisi

190