Urologiya

Tug‘ma fimoz

Chekka kertmakning torayishi. Bunda jinsiy olat boshchasini ochib bo‘lmaydi. Ko‘pgina chaqaloqlarda va emadigan bolalarda chekka kertmakning torayishi fiziologik holat hisoblanadi. Chekka kertmak uzaygan, olat boshchasidan pastda joylashgan, uning teshigi toraymagan bo‘ladi. Ko‘pchilik bolalarda ikki yoshga qadar, asosan jinsiy olat boshchasining o‘sishi natijasida fimoz yo‘qoladi.

Ammo bu yoshdagi bolalarda , ayniqsa olatning chekka kertmagi uzun va uning teshigi toraygan bo‘lsa, chekka kertmakda yallig‘lanish rivojlanishi mumkin, uning ichki varag‘i va olat boshchasi orasida ba’zan har xil kattalikdagi, sariq–ko‘k rangli, yog‘ to‘qimasini eslatuvchi – smegma yig‘ilishi aniqlanadi.

Olat boshchasini qoplab turuvchi teri xaltachada va uning boshchasida yallig‘lanish jarayoni paydo bo‘lganda (balanopostit) va keyinchalik esa chekka kertmakning tashqi teshigi chandiqlanganda patologik fimoz rivojlanadi. Bunday sharoitda jinsiy olat boshchasi chekka kertmakning tashqi teshigi orqali o‘tmaydi, dizuriya paydo bo‘ladi, siyish oldidan qo‘rqish, siydik oqimining ingichka bo‘lishi, siyish vaqtida esasiydikning olat boshchasini qoplab turuvchi xaltacha ichiga tushishi aniqlanadi. Bularning hammasi balanopastitning qaytalanib kechishi uchun sharoit yaratadi.

Davolash. Bola hayotining birinchi yilida davolashni talab qilmaydi.

Anchagina sonda smegma yig‘ilganda jinsiy olatning boshchasini ochish, bir vaqtning o‘zida jinsiy olat boshchasi bilan chekka kertmak ichki varag‘i orasidagi sinexiyalar (bitishmalar)ni ajratish kerak. Smegma olinadi, jinsiy olat boshchasiga mo‘l qilib sterillangan vazelin moyi surkaladi va chekka kertmak birlamchi holatiga qaytariladi. So‘ng 3 hafta davomida 0,1% li kaliy permanganat eritmasi margansovka bilan olat boshchasini ochib vanna qilinadi va har kuni olat boshchasidagi qopchaga vazelin moyi yoki sintomitsin emulsiyasi surkaladi. Yaqqol chandiqli fimozda va qaytalanuvchi balanopostitda, ayniqsa xatarli parafimozda chekka kertmak aylanasiga kesib olib tashlanadi.

Jinsiy olat yuganchasining kalta bo‘lishi

171

Yosh bolalarda jinsiy olat yuganchasining kalta bo‘lishi olat boshchasining teri xaltachadan chiqishiga xalaqit beradi, katta odamlarda esa ereksiya vaqtida olat boshchasini qiyshaytiradi, jinsiy aloqani qiyinlashtiradi. Ba’zi hollarda jinsiy aloqa vaqtida yugancha uziladi, bu esa anchagina qon ketishi bilan kuzatiladi.

Davolash. Jinsiy olat yuganchasining kalta bo‘lishini davolash yuganchani ko‘ndalang kesib, jaroxatni uzunasi yo‘nalishida tikishdan iborat.

Vulva sinexiyasi (bitishmasi). Uning sababi gipoestrogenemiya bo‘ladi. Jinsiy lablar ba’zan yuzaki qavatdan mahrum bo‘ladi va chandiqlar bilan bitib qoladi. Davolashda ularni ajratish kerak.

Nazorat savollari:

1.Buyraklar o‘rtasidagi bitishmalarning qaysi eng ko‘p uchraydi?

2.Buyrak aplaziyasini tashxislashda qaysi tekshirish usuli hal etuvchi rol o‘ynaydi?

Testlar:

1. Buyraklar o‘rtasida bitishmalar hosil bo‘lishi qaysi anomaliyalarga taalluqli:

A.buyraklar o‘zaro munosabati anomaliyalariga

B.buyraklar joylashishi anomaliyalariga

C.buyraklar miqdor anomaliyalariga

D.buyraklar strukturasi anomaliyalariga

2.Buyraklar kesishma distopiyasi qaysi anomaliyalarga taalluqli:

A.buyraklar joylashishi anomaliyalariga

B.buyraklar strukturasi anomaliyalariga

C.buyraklar miqdor anomaliyalariga

D.buyraklar o‘lchamlari anomaliyalariga

Vaziyatli masalalar:

Ota-onalar bolasining yorg‘og‘ida moyaklari yo‘qligidan shikoyat qilib

keldi. Bola 5 yoshda. Ko‘rikda tashqi jinsiy a’zolar to‘g‘ri shakllangan, lekin

172

moyaklar yorg‘oqda aniqlanmaydi. Ikkala moyak tashqi chov kanalda aniqlanadi va oson yorg‘oqga tushadi.

-Taxminiy tashxis?

-Qanday tekshirish usullarini bajarish kerak?

4– BOB. GIDRONEFROZ.

Gidronefroz ( yunoncha hydro–suv va nephros – buyrak) – kosacha–jom tizimining kengayishi bilan xarakterlanadigan buyrak kasalligidir. Bu kasallik buyrak jomi va kosachalaridan siydik oqib chiqib ketishi hamda buyrak parenximasida gemosirkulyatsiyaning buzilishi oqibatida buyrak parenximasi gipotrofiyasining progressiyalanib borishi bilan buyrak barcha asosiy funksiyalarining yomonlashishi bilan kechadi.

So‘nggi yillarda bu kasallik gidronefrotik transformatsiya, deb ham ataladi.

Siydik nayining kengayishi bilan kuzatiladigan gidronefroz ureterogidronefroz, deb yuritiladi.

Gidronefroz bolalar urologiyasida eng ko‘p uchraydigan kasalliklardan biri, kattalar orasida 20 yoshdan 40 yoshgacha ko‘p kuzatiladi; ayollarda erkaklarga qaraganda 1,5 baravar ko‘proq rivojlanadi; bir tomonlama gidronefroz, ikki tomonlamaga qaraganda ancha ko‘p topiladi.

Tasnifi

Gidronefroz to‘g‘risidagi zamonaviy nazariy tasavvurdan kelib chiqqan holda, kasallik ikkita guruhga bo‘linadi:

1. Yuqori siydik yo‘llarining qandaydir anomaliyasi natijasida rivojlanuvchi birlamchi yoki tug‘ma gidronefroz.

173

2. Qandaydir kasallikning asorati sifatida rivojlanuvchi ikkilamchi yoki orttirilgan gidronefroz.

Ham tug‘ma, ham orttirilgan gidronefroz aseptik yoki infeksiyalangan bo‘lishi mumkin.

Etiologiyasi

Gidronefroz har doim siydik oqimida to‘silish borligi natijasida rivojlanadi va ular siydik yo‘lining har qanday joyidagi pelvioureteral segmentda joylashadi. (4.1 – rasm).

Siydik oqimining to‘silishi sabablarining ko‘pincha birga qo‘shilishi aniqlanadi, S.P.Federov bu to‘silishlarni 5 ta guruhga bo‘lgan:

1.Siydik chiqarish kanali va qovuqda joylashgan to‘siqlar.

2.Siydik nayining yo‘nalishi bo‘yicha, lekin uning bo‘shlig‘idan tashqaridagi to‘siqlar.

3.Siydik nayining turgan joyi va yo‘nalishining chetga burilishi bilan paydo bo‘lgan to‘siqlar.

4.Siydik nayining ichida yoki jomning bo‘shlig‘ida mavjud bo‘lgan

to‘siqlar.

4. Siydik oqimi uchun qiyinchilik nayi yoki jom devoridagi siydik

chaqiruvchi o‘zgarishlar.

174

4.1 – rasm. Buyrak jomidan siydik oqimi qiyinlashishini paydo qiluvchi ba’zi bir sabablar: a) jom – siydik nayi segmentining torayishi; b) jom siydik nayi segmenti mushaklarining gipertrofiyasi; s) siydik nayining jomda yuqoriga siljishi; d) buyrakning pastki segmentiga boruvchi qo‘shimcha tomir

(kesishgan); ye) jom – siydik nayi segmentida tosh.

Birinchi guruhga infravezikal obstruksiyani paydo qiluvchilar kiradi. Ular uzoq muddat mavjud bo‘lganda yuqori siydik yo‘llaridan siydik oqimining buzilishini ham yuzaga keltirishi mumkin. Bular siydik chiqarish kanalidagi torayishlar, toshlar, o‘smalar, divertikullar, qopqoqlar va yot jismlar; prostata bezining xavfsiz giperplaziyasi va sklerozi, qovuqdagi o‘sma, toshlar, divertikullar va yot jismlar. Ureterogidronefrozning sababi hatto fimoz ham bo‘lishi mumkin. Uretrada va qovuqda to‘siq joylashganda ko‘pincha ikki tomonlama ureterogidronefroz rivojlanadi. Bu guruhga shartli ravishda (sabablarining qo‘shilib kelishi bor) ureterotseleni, qovuq– siydik nayi refluksini, neyrogen qovuqni kiritish mumkin.

175

Ikkinchi guruhga siydik nayining har qanday joyida uning tashqaridan qisilishiga sabab bo‘luvchi kasalliklar kiradi. Bular qatoriga siydik naylari og‘izchalarining zararlanishi bilan kechadigan har xil etiologiyali surunkali sistit ( shu jumladan interstitsial), prostata bezining xavfsiz giperplaziyasi retrotrigonal o‘sganda (“qarmoq” simptomi), siydik naylari og‘izchalari qisilishi oibatida paydo bo‘ladigan prostata bezi raki va sili, buyrakning parapelvikal kistasi, kichik chanoq va qorin parda orti kletchatkasidagi o‘sma jarayonlari (sarkomalar, limfomalar, ichakdagi o‘smalar va boshq), kattalashgan limfa tugunlari (rakning metastazlari) va qorin parda orti bo‘shlig‘idagi yallig‘lanish jarayonlari (Ormond kasalligi, chanoqdagi lipomatoz), ichak kasalliklari (Krona kasalligi, nospesifik yarali kolit), ginekologik, xirurgik, urologik operatsiyalarning oqibati va kichik chanoq a’zolarning (bachadon bo‘yinchasi, to‘g‘ri ichak) o‘smalarini nur bilan davolash va boshqalar kiradi.

Jom – siydik nayi segmentida – siydik nayining jomdan chiqqan joyida u bilan ko‘ndalang kesishuvchi qo‘shimcha tomir (buyrakning pastki segmentiga boruvchi tomir) gidronefrozning sabablaridan biri hisoblanadi. Gidronefrozning rivojlanishida qo‘shimcha tomirning roli uning siydik nayini mexanik qisishida va nerv–mushak apparatiga ta’sir qilishida namoyon bo‘ladi. Yallig‘lanish reaksiyasi natijasida mahkamlangan bukulishlar barpo qiladigan yoki jom– siydik nayi segmentini qisuvchi qo‘shimcha tomir va siydik nayi atrofida perivaskulyar va periureteral chandiqli tortishmalar hosil bo‘ladi. Siydik nayi devorining bosilgan joyida esa bo‘shlig‘i keskin toraygan “qisuvchi egatcha” – chandiqli zona paydo bo‘ladi. Siydik nayida torayish bo‘lganda ularning sababi ovarikovarikotsele bo‘lishi mumkin. Siydik oqimining to‘silishiga sabab bo‘ladigan (S.P.Fedorov bo‘yicha 2 va 4 guruhlar) qo‘shimcha tomir (kundalang kesib o‘tgan) vujudga keltiradigan o‘zgarishlar o‘ziga xos misol bo‘la oladi.

Gidronefrozni paydo qiluvchi uchunchi guruh sabablariga siydik naylarining anomaliyalari, ularning bukilishi, qiyshayishi, uzunasidagi o‘qi atrofida buralib qolishi, siydik nayining retrokaval joylashishi kiradi. Bu sabablar, odatda, bir tomonlama ureterogidronefroz paydo bo‘lishiga olib keladi.

176

To‘rtinchi guruhga ko‘pincha jom – siydik nayi segmenti, siydik nayining tug‘ma va yallig‘lanish torayishlari, toshlar, jom va siydik nayidagi o‘sma hamda yot jismlar, jom – siydik nayi segmenti soxasining shilliq qavatidagi qopqoqlar va

“pixlar” (shporalar), kistoz ureterit, siydik nayi divertikuli kiradi.

Nihoyat, gidronefroz rivojlanishining beshinchi guruh sabablari jom va siydik nayining funksional buzilishlari, siydik nayining bir yoki ikki tomonlama gipotoniya yoki atoniyasi bilan bog‘liq. Bu guruhga siydik nayining neyromushak displaziyasi, birlamchi megaureter. Siydik nayining jomda “yuqori” siljishini ham kiritish mumkin. Bunday kasalliklarda sabablarining birga qo‘shilishi aniqlanadi.

Patogenezi

Gidronefroz to‘g‘risidagi zamonaviy ta’limotga ko‘ra, uning kechishi 3 bosqichga ajratiladi:

I bosqich – buyrak funksiyasining bir oz buzilishi bilan faqat jom kengayadi (pieloektaziya).

II bosqich – buyrak parenximasi yuqalashishi va uning funksiyasi anchagina buzilishi bilan birga nafaqat jom, balki kosachalar (gidrokalikoz) ham kengayadi.

III bosqich – buyrak parenximasi keskin atrofiyaga uchrab, uning yupqa devorli haltachaga aylanishi.

Gidronefrozda to‘silish (obstruksiya) rivojlanishining sabablariga bog‘liq bo‘lmagan holda (anatomik, funksional, aralash), buyrakdan siydik oqimining buzilishi yuqori siydik yo‘llarida bir qancha o‘ziga xos patofiziologik jarayonlar, “obstruktiv uropatiya” degan birlashgan tushuncha paydo bo‘lishiga olib keladi.

Gidronefrozda siydikni sekresiya va reabsorbsiya jarayonlari saqlanadi, lekin reabsorbsiyaning sekresiyadan orqada qolishi kuzatiladi, bu siydikning buyrak jomida yig‘ilishiga sabab bo‘ladi. Bu gidronefrozning har qanday bosqichida

(terminal bosqichidan tashqari) buyrakni faoliyat ko‘rsatuvchi a’zo deb hisoblash huquqini beradi. Radioizotop tekshirish, buyrakning bekilgan jomidan natriy, yod, oltin kolloid izotoplarining qon oqimiga reabsorbsiyasi sodir bo‘lishligini ko‘rsatadi.

177

Gidronefrotik transformatsiyaning boshlang‘ich bosqichida, jomda siydik dimlanganda kosacha – jom tizimsi mushaklarining gipertrofiyasi rivojlanadi. Kosachalar aylana mushaklarining asta– sekin rivojlanuvchi gipertrofiyasi so‘rg‘ichlarda va fornikal zonada siydik bosimining siydik kanalchalaridagi sekretor bosimga nisbatan keskin ko‘tarlishiga olib keladi; bu so‘rg‘ichlardan buyrak jomiga siydikning me’yorda ajralishiga to‘sqinliq qiladi, siydik sekresiyasining kamayishi bilan kompensatsiyalanadi. Lekin buyrak funksiyasidagi bunday nisbiy muvozanat uncha uzoq davom etmaydi. Kichkina kosachalardagi va jomdagi mushak elementlarining ishchi gipertrofiyasi ularning yupqalashishi bilan almashinadi, bu ulardan siydik oqimini buzadi va buyrak jomi va kosachalarining dilyatatsiya bo‘lishiga, keyinchalik so‘rg‘ichlarning va buyrak parenximasining gipotrofiyasiga olib keladi ( II bosqich) . Gidronefroz paydo bo‘lishida muhim jihatlardan biri buyrakning faoliyat ko‘rsatuvchi joylaridan siydik chiqishining to‘xtashidir. Bu hali jom kengaymaganda, hatto jom ichki bosimining qisqa muddatli ko‘tarilishida kuzatiladi. Buyrak jomidagi bosimning ko‘tarilishi nafaqat unga tushuvchi siydik bilan, balki kosachalardagi ayniqsa fornikal va kosachalar sfinkterlari mushaklarining qisqarishi bilan sodir bo‘ladi.

Gipertrofiyalangan bunday sfinkterlarning qisqarishi kosachalar gumbazining butunligi buzilishiga yordam beradi, bu jomdan buyrak parenximasiga siydikning orqaga qarab oqishini yengillashtiradi (jom – buyrak refluksi).

Siydik nayi to‘silgandan 24 soat keyin buyrak piramidalari ularning transfornikal shish bilan qisilishi natijasida gipotrofiyasi boshlanadi; so‘rg‘ichlar asta– sekin yassilanadi. Oradan 6–10 kun o‘tgandan keyin piramidalarining gipotrofiyasi anchagina katta darajaga yetadi; so‘rg‘ichlarning bir tomoni asta– sekin ichiga tortiladi. Ikkinchi haftaning oxiriga borib fornikslar yo‘qoladi, kosachalar devori forniks soxasida ko‘proq qiyalanib yumaloq bo‘ladi. Bertin ustunchalari o‘zgarishsiz qoladi. Genle halqasi torayadi va asta – sekin yo‘qolib boradi. Buyrak jomidagi suyuqlik bosimining ko‘tarilishi piramidalarning asta– sekin obliteratsiyasiga hamda Bertin ustunchalarining qisilishiga olib keladi. Bu bosqichda buyrak kalavalari unchalik shikastlanmaydi. Ba’zi kalavalar yuqori

178

filtrlovchi bosim bilan, boshqalari esa past bosim bilan ishlab turadi, kalavalar filtratsiyasi buyrakning yuqori qon bosimi bilan kam ta’minlanadi, shuning uchun parenximaning bir qismida ishlab chiqarilgan glomerulyar filtrat kosacha – jom tizimsiga yetib boradi, qon bosimi past bo‘lganda u yerdan kalavalar hali ishlab turadi, parenximaning shu qismidagi yig‘uvchi naychalarga tubulyar reflukslar natijasida tushadi. Qon bosimida katta farq qiladigan ikkita shunday guruhdagi kalavalar filtrlovchi bosimi past bo‘lgan kalavalarda siydikning qayta filtrlanishiga imkon beradi.

Fornikslar yo‘qolishi sababli jomdan tubulyar tizimga siydikning tushishini yengillashtiruvchi yig‘uvchi naychalarning bo‘shlig‘i kengayadi. Siydik oqimi hecham to‘xtamaydi, pielovenoz refluks va limfatik reabsorbsiya esa glomerulyar qayta filtratsiya bilan almashinadi. Buyrakdagi aylanuvchi siydik endi tubulyar apparatning katta gipotrofiyasi va atrofiyasi natijasida kalavalar filtrati bilan bir xil bo‘ladi. Bunday o‘zgarishlarga qo‘shiluvchi qorin bo‘shlig‘i ichki bosimi ko‘tarilishining o‘zgarib turishi buyrak kalavalarida sirkulyatsiyaning buzilishiga va ularning yemirilishiga ( ko‘pincha to‘silish boshlangandan keyin 6 – 8 haftalarda) olib keladi. Keyinchalik butunlay to‘silish bo‘lganda kosachalar gumbazining ko‘plab yorilishi sodir bo‘ladi, buning natijasida siydikning buyrakning interstitsial (oraliq) bo‘shlig‘iga, qon va limfa tizimsiga erkin oqishi

ta’minlanadi.

Parenximatoz ichki bosimining ko‘tarilishi buyrakning miya moddasida qon aylanishini izdan chiqaradi, bu piramidalarning gipotrofiyasi va keyinchalik

atrofiyasiga olib keladi. Uzoq davom etgan transfornikal shish natijasida ayniqsa

piramidalarda yaqqolroq, po‘stloq qavatda va Bertiniev ustunchalarida esa

kamroq buyrak parenximasining atrofiyalanadi. Po‘stloq va miya qavatidagi kapillyarlarda qon aylanishining buzilishi parenximada umumiy qon aylanishining

buzilishiga, gipoksiya (kislorod tanqisligi)ga va to‘qimalarda moddalar

almashinuvi buzilishiga olib keladi va buyrak po‘stloq moddasining yalpi atrofiyalanishiga imkon beradi .

179

Shunday qilib, gidronefrotik transformatsiya ikkita fazada rivojlanadi: birinchisida buyrakning miya moddasi, ikkinchisida – po‘stloq moddasi atrofiyaga uchraydi.

Gidronefrotik transformatsiya sharoitida buyrakning qon tomirlari anchagina o‘zgarishlarga duchor bo‘ladi. Gidronefrotik o‘zgarish paytida po‘stloq qavatidagi qon tomirlar xuddi bo‘laklararo qon tomirlaridagidek ingichkalashgan va uzaygan bo‘ladi. Bunda buyrak ichi tomirlarining elastik mambranasi hamda endoteliy proliferatsiyasi buziladi.

Siydikni ishlab chiqarish va uning buyrak jomiga tushishi hamda glomerulyar filtratning biroz reabsorbsiyasi hatto uzoq davom etadigan gidronefrotik trasformatsiyada ham sodir bo‘ladi: fornikslar yo‘qolgandan keyin glomerulyar filtratning reabsorbsiyasi tubulovenoz refluks yo‘li bilan kelib chiqadi. Demak, a’zoning gidronefrotik transformatsiyasi patogenezida jom– buyrak reflukslari muhim rol o‘ynaydi. Bunday kompensator mexanizmlar kosacha – jom tizimsida bosimning pasayishiga olib keladi va shu bilan birga buyrak sekresiyasi saqlanib qolishiga imkon beradi.

Patologik anatomiyasi

Gidronefrozning patologik anatomiyasi a’zoning anatomik variantlariga va kasallikning bosqichiga anchagina bog‘liq. Gidronefrotik transformatsiyaga duchor bo‘layotgan buyrak boshlang‘ich bosqichlarida, jom hoh buyrak ichida, hoh buyrak tashqarisida joylashganda tashqi ko‘rinishidan sog‘lom a’zodan kam farq qiladi. Kasallikning boshlanishida asosiy o‘zgarish jom va kosachalarda ro‘y beradi. Jom ichki bosimining ko‘tarilishi natijasida kosachalar hajmi kattalashadi va ularning konfiguratsiyasi anchagina o‘zgaradi. Ular yumaloq bo‘lib, bo‘yni qisqaradi va ko‘ndalangiga kattalashadi. Bunga o‘xshash ko‘rinish (gidrokalikoz) ko‘pincha jom buyrak ichida joylashganda kuzatiladi.

Kosachalar o‘lchamining kattalashishi bilan bir vaqtda jom hajmining ham kattalashishi (pieloektaziya), buning ustiga jom buyrakdan tashqarida joylashganda tezroq sodir bo‘ladi. Shunday qilib, gidrokalikoz pieloektaziya bilan qo‘shilganda, buni gidronefroz deb baxolash mumkin. Jomning devori silliq

180