Urologiya

2) siydik naylarini alohida (ko‘pincha) yoki qovuq uchburchagi bilan birga

(kamroq) sigmasimon ichakda antirefluks mexanizmni yaratish bilan yoki sigmasimon ichaksiz (anal sfinkterining funksiyasi me’yorda bo‘lgan sharoitda) ko‘chirib o‘tkazish;

3) siydik naylarini alohida ichak segmentiga ko‘chirib o‘tqazish.

Birinchi guruh operatsiyalar chaqaloqlarda va ko‘krak yoshidagi bolalarda hayotining birinchi oylarida qovuqning kattaligi eniga 3sm atrofida bo‘lsa, yaqqol chala tug‘ulmagan bo‘lsa va og‘ir yo‘ldosh nuqsonli rivojlanish bo‘lmasa qilinadi. Bunday operatsiyalar qov simfizi suyaklarini tikish uchun yonbosh suyagi qanotini kesish bilan birga o‘tkaziladi. Ko‘pchilik bolalarda bunday turdagi operatsiyalar yordamida siydikni tutib turish mexanizmini yaratib bo‘lmaydi.

Ajratilgan siydik naylarini antirefluks usuli bo‘yicha to‘g‘ridan to‘g‘ri ko‘chirib o‘tkazish orqali siydikni sigmasimon ichakka oqizib qo‘yish siydikni tuta olmaslikni bartaraf etishga imkon beradi. Oxirgi yillarda bu operatsiyalar juda ko‘p qilinadigan bo‘ldi (3.28-rasm). Agar antirefluks mexanizm hosil qilinmagan bo‘lsa, bolalarda pielonefritning tez–tez zo‘rayishi, toshli pielonefrit, Buyrakning surunkali yetishmovchiligi kuzatiladi.

3.28-rasm. Qovuq ekstrofiyasida operatsiya turlari (sxemasi). a – qorinning oldingi devori va uretraning plastikasi; b – ikki tomonlama ureterosigmoanastomoz.

151

To‘g‘ri ichakdan alohida qovuq hosil qilinadi. Sigmasimon ichak rezeksiya qilingandan keyin to‘g‘ri ichak orqasiga tushiriladi va to‘g‘ri ichak qisqichlari (jom) ichidan chiqariladi. Alohida to‘g‘ri ichakka ikkala siydik nayi ko‘chirib o‘tqaziladi. Anal sfinkter axlat va siydikni tutib turish uchun xizmat qiladi.

Afsuski, ko‘pchilik bolalarda to‘g‘ri ichak sfinkteri qavatlarining ajralishi sababli axlatni tuta olmaslik kuzatiladi, agar to‘g‘ri va sigmasimon ichak orasida to‘siqning chandiqlanishi va bujmayishi bo‘lsa, yagona kloaka hosil bo‘ladi.

Hozirgi kunda qovuqning ekstrofiyasida eng ko‘p tarqalgani ikkinchi guruhdagi operatsiyalar bo‘lib, ularni antirefluks himoyani majburiy qilish bilan bajariladi.

Siydik ichakka so‘rilganda, ayniqsa operatsiyadan keyin birinchi oylarda, giperxloremik atsidoz rivojlanishi mumkin, bu suv–tuz muvozanatini korreksiya qilishni talab etadi. Sigmasimon ichakning devori 1,5–2 yil davomida ortiqcha ishlab chiqariladigan shilliq bilan qoplanadi va siydikni so‘rish qobiliyati yo‘qoladi, bu elektrolitlar buzilishi xavfini anchagina kamaytiradi. Bunday bemorlar doimiy dispanser kuzatuvi ostida bo‘lishlari kerak.

Infravezikal obstruksiya

Siyishning neyrogen buzilishiga bag‘ishlangan bobda bu patologik holatni

tashxislash va davolash batafsil yoritilgan. Bolalarda bu kasallik rivojlanishining ko‘plab sabablari orasida bir vaqtning o‘zida detruzor va tashqi sfinkterning qisqarishi oqibatida kelib chiqadigan detruzor–sfinkter dissinergiyasi muhim o‘rin tutadi. Bu qovuq ichki bosimining anchagina ko‘tarilishiga olib keladi. Natijada qovuq–siydik nayi refluksi rivojlanib, keyinchalik buyrak funksiyasi pasayadi. Bu qovuqqa bog‘liq kasallik turi deb atalib, unga tezlik bilan infeksiya qo‘shilishi va

mumkinligi oldini oladi. Qovuq gipertonusini tugatgandan va detruzor–sfinkter dissinergiyasini yo‘qotgandan keyingina antirefluks operatsiyalarni qilish to‘g‘riligi isbot qilindi. Bunga siydikni derivatsiya qilish sharoitida kompleks konservativ davolash bilan erishiladi.

152

Infravezikal obstruksiya deganda qovuq bo‘yinchasi yoki siydik chiqarish kanali darajasida siydik oqimiga to‘siq borligi tushuniladi. U o‘z ichiga ko‘plab anomaliyalar va kasalliklarni, jumladan, qovuq bo‘yinchasining tug‘ma kontrakturasi, orqa uretraning tug‘ma qopqoqlari, urug‘ do‘mboqchasining gipertrofiyasi, siydik chiqarish kanalining tug‘ma obliteratsiyalarini qamrab oladi.

Qiynalib siyish, ko‘pincha tug‘ilgan paytdan boshlab qayd qilinadigan siydikning to‘liq tutilib qolishi paradoksal ishuriya va b. infravezikal obstruksiyaning asosiy belgilaridir.

Infravezikal sohada obstruksiya bor bo‘lsa, kasallikning birinchi bosqichida qovuq detruzorining kompensator gipertrofiyasi qayd qilinadi, keyingi muddatlarda davo qilinmasa uning gipotoniyasi va oxirgi bosqichida–atoniya aniqlanadi: qovuq juda katta bo‘ladi. Lekin klinik simptomlarinnig namoyon bo‘lishi uretraning obstruksiya darajasi va bemorning yoshiga bog‘liq. Yaqqol obstruksiyada klinik simptomlar bola hayotining birinchi yilida, qachonki ureterogidronefroz aniqlanganda qayd qilinadi; kattaroq yoshda siydik infeksiyasining klinik ko‘rinishi birinchi o‘ringa chiqadi.

Patologik holatning kelib chiqishi oqibatida qovuqda divertikullar, qovuq– siydik nayi refluksi, surunkali sistit va surunkali pielonefrit aniqlanadi.

Qovuq bo‘yinchasining tug‘ma kontrakturasi (Marion kasalligi)

Bu kasallik kam kuzatiladi. O‘g‘il bolalarda qovuq bo‘yinchasining mushak va shilliq osti qavatlarida halqasimon fibroz to‘qimaning rivojlanishi bilan xarakterlanadi. Katta yoshdagi bolalarda gistologik tekshirishlarda ko‘pincha fibroz bilan birga surunkali yallig‘lanish belgilari ham aniqlanadi.

Kasallikning klinik ko‘rinishi qovuq bo‘yinchasidagi obstruksiyaning ifodalanish darajasiga va uning davom etishiga (qoldiq siydik yo‘qligida va buyraklar funksiyasi buzilganda bir oz qiynalib siyishdan paradoksal ishuriya tipidagi siydik chiqarishning to‘xtab qolishigacha), qovuq–siydik nayi refluksi, ureterogidronefroz va buyrak yetishmovchiligi rivojlanishiga bog‘liq.

Tashxis. Qovuq bo‘yinchasi kontrakturasiga tashxis yuqoriga ko‘tariluvchi uretrotsistografiya va uretrotsistoskopiya ma’lumotlariga asoslanib qo‘yiladi.

153

Urofloumetriya sistomanometriya bilan birgalikda qovuq bo‘yinchasi sohasida obstruksiya borligini tasdiqlaydi va detruzorning funksional holatini baholashga imkon beradi.

Uretrotsistografiyada qovuq tubining bir oz ko‘tarilganligi va devorining trabekulyar bo‘lganligi kontrastlanadi, siydik chiqarish kanali yetarlicha kontrastlanmaydi, sistoskopiyada – qovuq devori trabekulyar bo‘lganligi, ba’zan qovuq bo‘yinchasining orqa devorida bo‘rtma borligi, ba’zi bir bemorlarda esa siydik naylari oralig‘idagi burma gipertrofiya bo‘lganligi aniqlanadi.

Davolash. Qovuq orqali qilinadigan operatsiyalar – uning bo‘yinchasini uzunasiga kesib, V–obrazli plastika yoki qovuq bo‘yinchasining transuretral rezeksiyasi qo‘llaniladi. So‘nggi yillarda u eng ko‘p tarqala boshladi.

Siydik chiqarish kanalining tug‘ma qopqoqlari

Bu anomaliya o‘g‘il bolalarda nisbatan ko‘proq (1:50 ming chaqaloqda) va qizlarda juda kam uchraydi. Bunda siydik chiqarish kanalida parda (burma) borligidan iborat bo‘lib, uning ikkala tomoni shilliq qavat bilan qoplangan.

Uretra qopqoqlarining 3 xili farq qilinadi: 1 xil –kosachaga o‘xshagan qopqoq, (eng ko‘p uchraydi), urug‘ dumboqchasidan pastda joylashgan; 2 xil – voronkaga o‘xshagan qopqoqlar (ko‘pincha ko‘p bo‘ladi), urug‘ do‘mboqchasidan qovuq bo‘yinchasiga boradi; 3 xil – ko‘ndalang diafragmaga o‘xshagan qopqoqlar, urug‘ do‘mboqchasidan yuqorida yoki pastda joylashgan (3.29-rasm, a–v).

3.29rasm. Uretraning orqa qismidagi qopqoqlar xili (sxemasi): a – 1– tip; b – 2– tip; s – 3– tip.

Qopqoqlar har xil turdagi bo‘lishiga qaramasdan, ularning klinik

simptomlari bir xil namoyon bo‘ladi. Bunday anomaliya uchun, xuddi qovuq

154

bo‘yinchasining tug‘ma kontrakturasidagiga o‘xshash simptomlar xosdir. Lekin klinik simptomlarining paydo bo‘lishi uretra obstruksiyasining darajasi va bemorning yoshiga bog‘liq. Yaqqol obstruksiyalarda klinik simptomlari bola hayotining birinchi yilida ureterogidronefroz tashxislanganda qayd qilinadi; kattaroq yoshlarda birinchi o‘ringa siydik infeksiyasining klinik ko‘rinishi chiqadi. Ba’zan enurez va kunduzi siydikni tuta olmaslik aniqlanadi.

Tashxisi. Uretra qopqoqlarining qovuq bo‘yinchasi tug‘ma kontrakturasidan farqi shundaki, bunda bujlar , kateterlar va sistoskoplar qovuqqa bemalol o‘tadi. Agar qopqoq bo‘lsa, qovuqdan boshchali bujni chiqarayotgan paytda uretraning orqa qismida to‘siq borligi seziladi. Uretroskopiyada shu joyda qopqoqlar aniqlanadi.

Uretrotsistogrammalarda qovuqning kattalashganligi, uning bo‘yinchasi ochiqligi, kengayganligi, uretraning orqa qismi qopqoq ustida qopga yoki voronkaga o‘xshab kengayganligi topiladi, distal qismi esa odatdagi diametrda bo‘ladi. Qopqoq joylashgan joyda – «qum soati» simptomi aniqlanadi. Birmuncha keyinroq divertikullar va qovuq–siydik nayi reflukslari topiladi.

Urofloumetriyada, profilometriya va sistomonometriyada nafaqat siyish tezligining buzilishi, balki uretra sohasida obstruksiya joylashganligi aniqlanadi.

Davolash. Siydik chiqarish kanalida qopqoq bo‘lganda operativ davo – transuretral rezeksiya qilinadi.

Urug‘ do‘mboqchasining gipertrofiyasi

Bu tug‘ma anomaliya urug‘ do‘mboqchasining hamma elementlari giperplaziya bo‘lishi bilan xarakterlanadi. Kattalashgan urug‘ do‘mboqchasining kattaligi har xil bo‘ladi; ba’zan u siydik chiqarish kanalining bo‘shlig‘ini butunlay bekitib qo‘yadi.

Klinik ko‘rinishi xuddi qovuq bo‘yinchasining tug‘ma kontrakturasi va uretra qapqog‘ining klinik ko‘rinishiga o‘xshash bo‘ladi. Katta yoshdagi bolalarda ko‘pincha miksiya davrida og‘riqli ereksiya qayd qilinadi.

Tashxisi. Urug‘ do‘mboqchasining gipertrofiyasiga yuqoriga ko‘tariluvchi uretrotsistografiya natijalariga asoslanib tashxis qo‘yiladi; bunda

155

uretraning orqa qismida to‘lish nuqsoni aniqlanadi. Uretroskopiyada gipertrofiyalangan urug‘ do‘mbog‘chasi topiladi.

Qovuqni kateterlaganda ba’zan uretraning orqa qismida to‘siq borligi seziladi; ko‘pincha bu muolajada bir oz qon ketishi kuzatiladi.

Davolash. Urug‘ do‘mboqchasining gipertrofiyasida davolash uni endouretral rezeksiya qilishdan iborat.

Siydik chiqarish kanalining tug‘ma torayishi

O‘g‘il va qiz bolalarda kam uchraydi; ko‘pincha distal qismida joylashadi. Uretra tashqi teshigining torayishi, ba’zan dermatit natijasida paydo bo‘ladi. Siydik chiqarish kanali tug‘ma torayishining asosiy simptomi qiynalib va ko‘pincha tez– tez siyish, enurez hisoblanadi.

Tashxisi Uretrografiya (pastga va yuqoriga yo‘nalgan) ma’lumotlariga asoslanib qo‘yiladi: siydik chiqarish kanalining proksimal qismida kengaygan va toraygan joy aniqlanadi (3.30-rasm).

3.30 -rasm. Uretrogramma. Siydik chiqarish kanalining tug‘ma torayishi.

Faqat ro‘yi – rost bo‘lgan torayishlarda qovuq devorining trabekulyarligi, soxta divertikullar, qoldiq siydik kabi belgilar aniqlanadi. Bunday anomaliyani qaytalanuvchi sistit va uretrit sababli kelib chiqadigan orttirilgan torayishlar

o‘lchamdan kattasigacha) faqat torayish borligiga taxmin qilishga imkon beradi,

156

ularda uretraning kalibri yetarli darajada o‘zgaruvchanligi sababli to‘g‘ri tashxis qo‘yib bo‘lmaydi.

Davolash. Yaqqol ifodalanmagan to‘silishning davosi uretrani bujlashdan iborat. Siydik chiqarish kanalining distal qismida torayish bo‘lsa, meatotomiya qilinadi (uretraning tashqi teshigini kesish). Bunda uretrada bir necha kunga kateter qoldiriladi, uning o‘lchami bolaning yoshiga to‘g‘ri keladi. Agar uretraning orttirilgan meatastenozi aniqlansa, konservativ davo o‘tkaziladi.

Siydik chiqarish kanalining tug‘ma obliteratsiyasi

O‘g‘il bolalarda juda kam uchraydi va hamma vaqt boshqa anomaliyalar bilan birga qo‘shilib, ko‘pincha hayotga mos kelmaydi. Uretra obliteratsiyasida siydik ba’zan bitmagan uraxusdan yoki tug‘ma qovuq–to‘g‘ri ichak yoki qovuq– qin oqmalaridan chiqadi.

Tashxisi chaqaloqlarda, odatda, birinchi ikki sutkada mustaqil siyish bo‘lmasligiga asoslanib qo‘yiladi. Tashxis to‘g‘riligini qovuqqa kateter o‘tkazib bo‘lamasligi tasdiqlaydi.

Davolash. Siydik chiqarish kanalining tug‘ma bitib qolishida sistotomiya qilinadi, kichkina uzunlikdagi obliteratsiyada esa, ularni mobilizatsiya qilgandan keyin, uretraning bitib qolgan qismini kesib tashlab ulab tikiladi.

Siydik chiqarish kanalining qo‘shaloq bo‘lishi

Bu anomaliya ancha kam uchraydi. Qo‘shaloq uretra bitta va qo‘shaloq jinsiy olatda (difaliya) kuzatilishi mumkin. Qo‘shaloq uretraning to‘liq va to‘liqsiz turlari farq qilinadi. To‘liq qo‘shaloq bo‘lganda qo‘shimcha siydik chiqarish kanali qovuk bo‘yinchasidan chiqadi va jinsiy olatning boshchasiga yoki gavdasiga ochiladi. To‘liqsiz qo‘shaloq bo‘lganda qo‘shimcha uretra asosiysidan boshlanib, jinsiy olatning boshchasiga, ventral yoki dorsal yuzasiga ochiladi yoki berk bo‘lib tugaydi.

Qo‘shaloq uretraning har xil shakllaridan parauretral yo‘llar eng ko‘p uchraydi, ular tor berk kanaldan iborat bo‘lib, uretraga parallel borib jinsiy olatning boshchasi sohasida alohida teshikcha bo‘lib ochiladi. Bu fustulografiya ma’lumotlariga asoslanib tashxislanadi.

157

Qo‘shimcha uretra va parauretral yo‘llar faqat unda yallig‘lanish va qiynalib siyish rivojlanganda klinik ahamiyatga ega bo‘ladi.

Davolash odatda, ularni to‘liq kesib tashlashdan iborat.

Siydik chiqarish kanalining tug‘ma divertikuli

Bu anomaliya nisbatan kam uchrab, uretraning orqa devori xaltachaga o‘xshab bo‘rtib chiqqan bo‘ladi. Divertikul uretraning osilib turgan qismida joylashganda, o‘smasimon hosila aniqlanib, siyish vaqtida u kattalashadi. Uni bosganda uretradan loyqalangan siydik yoki yiring chiqadi. Divertikul siydik chiqarish kanalining orqa qismida bo‘lsa, u to‘g‘ri ichak orqali aniqlanadi va hamirsimon o‘sma holida paypaslanib, bosganda bo‘shab qoladi.

Divertikul bo‘lishi qiynalib va og‘riqli siyishga, siydik yo‘llarining infeksiyalanishiga olib keladi. Divertikul bo‘yinchasi tor bo‘lsa, unda toshlar hosil bo‘lishi mumkin.

Siydik chiqarish kanalining tug‘ma divertikuliga uretrografiya va uretroskopiya natijalariga asoslanib tashxisi qo‘yiladi.

Davolash. Divertikul operatsiya yo‘li bilan olib tashlanadi.

Uretraning tug‘ma kistalari

Ular bulbouretral bezlarning tashqariga chiqadigan teshikchalari berkilib yoki bitib qolishi natijasida hosil bo‘lib, juda kam aniqlanadi. Miksiyali sistouretrografiya tashxis qo‘yishga imkon beradi. Operatsiya yo‘li bilan davolanadi.

Gipospadiya

Siydik chiqarish kanalining eng ko‘p uchraydigan nuqsonli rivojlanishi. Uning tashqi teshigi jinsiy olatning ventral yuzasiga, yorg‘oq yoki oraliqqa ochiladi. O‘g‘il bolalarda ko‘p uchraydi (150 nafar chaqaloqning 1 tasida). Uretra tashqi teshigining joylashishiga qarab gipospadiyaning 4 turi farq qilinadi: olat boshchasida, gavdasida, yorg‘oqda va oraliqda.

Bu nuqson siydik chiqarish kanalining rivojlanmay qolishi bilan xarakterlanib, uretraning yo‘q qismi biriktiruvchi to‘qimali qattiq chandiq (xorda)

158

bilan almashgan bo‘ladi. Buning natijasida jinsiy olatning qiyshayishi kelib

chiqadi (3.31-rasm).

Olat boshchasidagi teri qoplami rivojlanmagan bo‘lib; chekka kertmak

terisi jinsiy olatning ochiq boshchasi ustida joylashadi. Siydik chiqarish kanalining teshigi odatdagi joyiga kamdan–kam ochiladi, lekin jinsiy olat uretra kalta bo‘lganligi sababli ilmoqqa o‘xshab deformatsiyalangan bo‘ladi – «gipospadiyasiz gipospadiya». Qizlarda gipospadiya juda kam uchraydi. Gipospadiyaning og‘ir turi ba’zan ichki jinsiy a’zolarning nuqsonli rivojlanishi ilan (erkaklar yoki ayollar psevdogermafraditizmi) birga qo‘shilib keladi.

3.31-rasm. Gipospadiya. Gipospadiyaning turlari (sxemasi).

I – bosh qismdagi; II – distal gipospadiya; III – proksimal gipospadiya; IV – oraliqdagi gipospadiya.

Tashxisi. Jinsiy a’zolar diqqat bilan ko‘zdan kechirilganda tug‘ruqxonada

tashxis qo‘yish mumkin.

Jinsiy olat boshchasidagi gipospadiya – eng yengil shakli bo‘lib, u hamma gipospadiyaning 70% da topiladi, siydik chiqarish kanalining teshigi toj

egatchasiga siljishi bilan xarakterlanadi. «Gipospadiyasiz gipospadiya» kam

uchraydigan nuqsonli rivojlanish bo‘lib, siydik chiqarish kanalining tashqi teshigi yarim oysimon chuqurchada joylashib, jinsiy olatning, ayniqsa ereksiya vaqtida qiyshayishi bilan xarakterlanadi.

159

Ayollarda gipospadiya uretraning orqa devori va qinning oldingi devori

ayrilishi bilan xarakterlanadi. Yaqqol ifodalangan shaklida yo‘talganda, kulganda va b. hollarda siydikni tuta olmaslik aniqlanadi.

Jinsiy olat gavdasidagi gipospadiya olatning qiyshayish darajasi, uretra

tashqi teshigining joylashish joyiga bog‘liq; u qanchalik proksimal joylashsa, shunchalik ko‘proq qiyshayadi. Ko‘pincha uretraning teshigi toraygan bo‘ladi. Gipospadiyaning yorg‘oq–oraliq va oraliq shakllarida jinsiy olat keskin gipoplaziyalangan va qiyshaygan bo‘lib, yorg‘oq burmalari bilan yopilib turadi.

Uretraning keng voronkasimon tashqi teshigi chaqaloqlarda epitelial parda bilan yopilgan bo‘ladi. Ajralgan chekka kertmak qiyshaygan jinsiy olatning boshchasini yopib turadi, uni ko‘targanda uretraning tashqi teshigi aniqlanadi va tarang tortilgan terisi kichik jinsiy lablarga o‘xshab ketadi.

Gipospadiyaning bunday turlarini haqiqiy va soxta germafroditizm bilan differensial tashxislash kerak. Bu bolaning jinsini aniqlashda muhim

hisoblanadi.

Bir vaqtning o‘zida moyaklar va tuxumdon borligi bilan xarakterlanadigan haqiqiy germafroditizm kam uchraydi. Bolalarda ko‘pincha soxta germafroditizm

(gonadlar – bitta jinsniki, ikkilamchi jinsiy belgilar – boshqa jinsniki) kuzatiladi.

Ayollar soxta germafrodatizmida gipertrofiyalangan klitorda chekka kertmak bo‘ladi, u orqa yuzasidan volyar yuzasiga o‘tadi va kichik jinsiy lablar bilan qo‘shilib ketadi. Qinga kirish o‘zgarmagan bo‘lib, qin dahlizi kichik jinsiy lablardan tashkil topadi, vaxolanki gipospadiyada rivojlangan kichik jinsiy lablar bo‘lmaydi, qin rudimentar, unga kirish xuddi uretraning tashqi teshigiga kirganday,

uning rudimentar maydonchasi qalin shilliq parda bilan qoplangan bo‘ladi. Ba’zan qizlardagi soxta germafrodatizmda buyrak usti bezi po‘stloq

qavatining giperplaziyasi yoki o‘smasi aniqlanadi, ular adrenogenital deb ataluchi sindromning oqibatiday xotin–qizlar jinsiy bezlari funksiyasi buzilishini sababi bo‘ladi.

Suyaklar rentgenogrammasida bunday sindrom uchun muddatidan oldin