Ситуационная задача № 66

Мальчик 10 лет при купании в озере стал тонуть. Был поднят спасателем со дна озера через 3 минуты в состоянии клинической смерти. После успешной первичной реанимации возобновлено дыхание и сердечная деятельность. В сознание не приходил. К моменту прибытия реанимационной бригады службы СМП дыхание у ребенка стало клокочущим, с частотой 48 в минуту.

При осмотре: ребенок без сознания. Периодически наблюдаются судороги с преобладанием клонического компонента. Зрачки несколько расширены, реакция на свет определяется. Корнеальный, глоточный и болевой рефлексы сохранены. Кожа и слизистые бледные. При аускультации над легкими масса влажных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-100 уд/мин, АД-80/40 мм.рт.ст.

1. Диагноз и неотложные мероприятия.

2. Дальнейшая тактика и условие транспортировки.

3. Какие морфологические изменения ЦНС типичны при данном состоянии?

4. Отличие в характере развертывания поражения органов и систем детского организма в зависимости от варианта утопления (в пресной воде или морской)

5. При каком уровне артериального давления введение лазикса не будет иметь эффекта?

1. Утопление в пресной воде. Состояние после первичной реанимации. Отек легких. Кома I ст. Отек мозга. Судорожный синдром. Очистить ротовую полость. Ввести зонд в желудок. Ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина 0,01 мг/кг. Начать ингаляцию 40-60%кислорода. Растереть спиртом, укутать. Интубация трахеи, закапывание в эндотрахеальную трубку 3-4 капли 35% спирта и ингаляцию 100% кислорода, давление на выходе +4+6 см вод.ст. Доступ к вене – преднизолон.

2. Мероприятия в условиях приемного покоя будут зависеть от состояния пострадавшего после оказания помощи на догоспитальном этапе: заторможен дыхание кровообращение адекватное – нейролептики контроль развития СДРВ; кома, одышка, гемодинамика не стабильна, судороги – в/а седуксен, натрия оксибутират, атропин, интубация трахеи, ИВЛ; заторможен, отек легких, гемодинамика не стабильна – в/в седуксен, атропин, интубация трахеи, СДППД, лазикс 2 мг/кг; заторможен, дыхание адекватное, гипотензия – инфузия 5%р-ра альбумина – 50 мл/кг; допамин – микроструйно 3-8 мк (кг·мин) оксигенотерапия. Контроль АД, ДН.

3. ЦНС → ишемия мозга, цитотоксический отек.

4. Патогенез утопления в пресной воде: отымание сурфактанта (микроателектазы → гипоксия→отек легкого) и быстрое всасывание в сосудистое русло гипотонической воды (гиперволемия, снижение осмолярности плазмы →гемолиз эритроцитов, гиперкалиемия фибриляция желудочков). Утопление в морской воде: - скопление в альвеолах гипертонической жидкости →повреждение альвеолярного эпителия →пропотевание воды в просвет альвеол → отек легких. В дальнейшем (2-3 сут) уменьшение объема плазмы, гемоконцентрация, нарушение реологии → вторичная недостаточность кровообращения. Всасывание кальция и магния → гиперкальциеми, гипермагиемия – на фоне гипоксии способствуют остановке сердца.

5. Механизм мочегонного действия фуросемида (лазикса) заключается в увеличении почечного кровотока. Эффективность препарата резко снижается при гиповолемии, ведущей к уменьшению клубочковой фильтрации и почечного кровотока. При АД <60 мм.рт.ст, или < 70 мм.рт.ст более 2 часов нет обеспечения адекватного почечного кровотока.