Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Отсюда скатывали эпикризы (важно!)

Министерство здравоохранения и социального развития России Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Педиатрический факультет

Кафедра педиатрии №2

Омолоева Татьяна Сергеевна

ПРИНЦИПЫ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Учебно - справочное пособие для студентов педиатрического факультета

Иркутск – 2011г.

1

УДК 616-053.3/.7-002

Т.С. Омолоева. Принципы оформления медицинской документации о состоянии здоровья детей на педиатрическом участке – Иркутск, 2011. – 62с.

В настоящем учебно-практическом пособии представлены основные требования к оформлению и ведению основной медицинской документации врачом педиатром участковым. Рассмотрены принципы оценки состояния здоровья детей и подростков, заполнение унифицированных записей в медицинских документах. Пособие предназначено для студентов 5 – 6 курсов педиатрического факультета.

Рецензенты:

Доцент кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент П.А. Сапрыкина; Доцент кафедры детской хирургии ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., доцент Н.В. Умань

©

ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России

2

Содержание

Стр.

1.Первый дородовый патронаж

2.Первичный патронаж новорожденного

3.Диспансерный эпикриз

4.Этапный эпикриз

5.Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30

6.Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное организованное учреждение

7.Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет.

8.Рекомендации (схема)

9.Этапный эпикриз

9. План диспансерного наблюдения (схема)

поликлинике. Изложены современные принципы оценки и условия сохранения здоровья подрастающего поколения. В пособии представлены справочно –

дисциплины «Поликлиническая педиатрия».

3

Первый дородовый патронаж

Дата проведения ____________ срок беременности ___________

Ф.И.О беременной ______________________________________________

Возраст ________ адрес ________________________________________

Профессия _______________ проф. вредность ______________________

Состоит ли в браке _________________________

Ф.И.О. мужа ___________________________________________________

Профессия ___________________ проф. вредность _________________

Другие члены семьи _____________________________________________

Материальная обеспеченность ____________________________________

Бытовые условия семьи __________________________________________

Генеалогический анамнез ________________________________________

Аллергологический анамнез ______________________________________

Вредные привычки родителей: _____ курение ______, алкоголизм _____

Всего беременностей ________ родов ________ абортов _____________

Выкидышей _____живых детей ______мертворожденных ____________

Причины смерти ________________________________________________

Течение настоящей беременности _________________________________

Перенесенные острые заболевания в период беременности ____________

Какие лекарства получала ________________________________________

Исключены проф. вредности ______________________________________

Посещает ли ж/к ______________школу матерей ____________________

Выполняет ли режим дня ________________________________________

Рекомендации: _________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________

Характеристика внутриутробного развития плода; ___________________

Антенатальный риск, направленность риска. ________________________

Подпись ____________________

Пример первого дородового патронажа

Другие члены семьи: мать 50 лет Материальная обеспеченность: достаточная. Бытовые условия семьи: хорошие

Генеалогический анамнез: генеалогическое древо (см. пример оформления генеалогического дерева)

4

Легенда

I 2- остеохондроз

II 1- ИБС

II 4- рак желудка

II 5, III 3, III 4- миопия слабой степени

Генеалогический анамнез (И.о.)= 0,6 - выраженная отягощенность, направленность по обменным нарушениям, онкологическим заболеванием, патологии органов зрения.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Вредные привычки родителей: нет Всего беременностей: 1, родов: 0, абортов:0,

Выкидышей: 0 , живых детей: 0 ,мертворожденных:0 Течение настоящей беременности: без особенностей

Перенесенные острые заболевания в период беременности: нет Какие лекарства получала: флюорография в 5 недель беременности Исключены проф. Вредности: да Посещает ли ж/к: да школу матерей: да Выполняет ли режим дня: да Рекомендации:

Прогулки на свежем воздухе Витаминизированное питье (проведена беседа) Степень антенатального риска:

-возраст матери 1 балл -возраст отца 1 балл

-высшее образование 1 балл

-эмоциональные нагрузки 1 балл

-миопия 2 балла

-паритет 1 балл

-лучевая нагрузка 4 балла Всего: 11 баллов( 2 степень)

Прогноз исхода беременности и родов для плода: условно благоприятный, риск развития ВПР: органов зрения, слуха, конечностей, органов дыхания.

Подпись врача ____________

Карта второго дородового патронажа

Ф.И.О. женщины Дата приема сигнала из женской консультации.

Дата патронажа Срок беременности Факторы риска перинатальной патологии, выявившиеся в течение беременности.

Степень риска антенатальной патологии (в баллах).

Выполнение мероприятий, рекомендованных педиатром при первом осмотре.

5

Изменение условий труда. Изменение условий быта.

Выдерживался ли правильный режим сна. Режим питания беременной

Мероприятия по оздоровлению: получала диетпитание, находилась ли в профилактории, санатории, в терапевтическом стационаре, ОПБ и др., профилактика рахита, анемии.

Санация очагов инфекции. Производиться ли подготовка сосков.

Санитарногигиеническое состояние и содержание помещений. Подготовка к принятию новорожденного.

Заключение:

-Характеристика в/у развития плода

-антенатальный риск, направленность риска (подчеркнуть); 1. Патологии ЦНС, 2. Внутриутробного инфицирования,

3. Развитие трофических нарушений и эндокринопатии,

4.Развитие врожденных пороков и систем, наследственно обусловленных заболеваний.

5. Из группы социального риска.

Подпись

Первичный патронаж новорожденного

Дата осмотра, день жизни.

Генеалогический анамнез: степень и направленность риска. ( В форме № 112 генеалогическое дерево, легенда, И.о. оформляются на отдельном листе). Социальный анамнез: благополучный, в случае неблагополучиястепень риска. Акушерско-биологический анамнез: какая по счету беременность, чем закончились предыдущие роды, интервал между беременностью и родами. Осложнения и особенности течения данной беременности, проводимое лечение, обследование. Какие по счету роды, течение и продолжительность родов, применение акушерских пособий, оперативных вмешательств, осложнение родов. Оценка по шкале Апгар: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди при рождении. Масса тела при выписке, время отпадения пуповинного остатка, динамика переходных состояний, характер вскармливания, время приложения к груди, характеристика лактации. Количество пищи на одно кормление, вид докорма. Сумма факторов и направленность перинатального риска на первом месяце жизни. Прогноз лактации на 1 месяц.

Оценка факторов перинатального риска (в баллах) и направленность на первом месяце жизни, прогноз лактации в форме № 112 оформляется на отдельном листке.

6

Вакцинация против туберкулеза (дата, доза, серия), вирусного гепатита, в случае мед. отвода - срок.

Дата выписки из роддома (день жизни) Физическое развитие:

Длина тела – показатель (коридор), масса тела - показатель(коридор), окружность головыпоказатель (коридор), окружность груди – показатель (коридор).

Нервно-психическое развитие: Аз, Ас. Функциональное состояние на момент осмотра.

Заключение: физическое развитие, НПР (соответствие эпикризному сроку), диагноз, группа здоровья.

Рекомендации: см. схему рекомендации План наблюдения на 1 месяце жизни. Прогнозирование риска гипогалактии

Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии.

Пример первичного патронажа новорожденного.

Виктория С.

Дата рождения: 28.05.01 Адрес: ул. Ульяновская,183,кВ 5

Первичный патронаж к новорожденному 4.06.96 ( 8 день жизни)

-окружность груди 33 см (4 коридор)

Генеалогический анамнез: И.о. =0,5 –отягощенность умеренная, направленность по ИБС, ГБ, остеохондрозу, ВПР, СВС. Социальный анамнез: отягощенность низкая

Биологический анамнез: настоящая беременность 4, от 1- мальчик 6 лет, здоров; от 2-мальчик умер в 6 мес. от ВПР; от 3_ мальчик, умер в 3 мес.- СВС. Данная беременность протекала на фоне анемии 1 ст., О-гестоза 2 ст. с 30 нед. Роды нормальные, срочные. Родилась девочка с массой 3470г., ростом 51 см., Огол. 34 см., Огр 33 см., с оценкой по шкале Апгар 9-10 баллов. МУМТ= 3%; масса при выписке 3400г. Пуповинный остаток отпал на 3 сутки, лечение ее не проводилось. Проводилось лабораторное обследование: Hb-160 г/л, Эр-5,4

*10¹²/л, Лейк-9,6*10 /л, с- 64%, э-2%, л-21%, м-5%. При выписке: Hb-167 г/л,

глюкоза-4,5 ммоль/л.

Осмотрена невропатологом, окулистом - патологии не выявлено. К груди приложена в первые сутки, лактация у матери достаточная. Сделана БЦЖ 1.06.96 с.650,№0020. Выписана 3.06.96. прогноз лактации - риск гипогалактии

7

Сумма факторов риска 16 баллов- 1 стадия перинатального риска, направленность на первом месс. По патологии ЦНС, анемии, гипотрофии, СВС, ВПР.

Функциональное состояние: удовлетворительное. Жалоб у матери нет. Преобладает неустойчивое эмоциональное состояние. Бодрствование спокойное. Сон глубокий, засыпает спокойно, общая продолжительность сна 18 часов в сутки. Вредных привычек нет. Физиологические рефлексы новорожденного: поисковый, хоботковый, защитный, Бабкина, хватательный, Моро, опоры, автоматической походки, Таланта вызываются, живые, симметричные. Костно - мышечная система без деформаций. Физиологический гипертонус, поза физиологическая. Кожа розовая, эластичная. Слизистые влажные, розовые. ПЖК развита умеренно, тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание пуэрильное, частота дыхания 40 в минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 130 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пупочная ранка подсыхает. Разведение в тазобедренных суставах в полном объеме. Физиологические отправления: стул 5 раз, мочеиспускание до 20 раз в сутки. Половые органы сформированы правильно по женскому типу.

Стигмы дизэмбриогенеза: приросшие мочки, двойной ряд ресниц, широкое стояние сосков - низкий порог стигматизации.

Заключение:

-ФР - мезосоматическое, гармоничное.

-НПР - соответствует эпикризному сроку.

-Диагноз - здорова.

-Группа здоровья 2А

Рекомендации:

Режим №1 . Питание: грудь матери, свободный режим. Ежедневные прогулки не менее 2 часов.

Ежедневный туалет, купание.

ВЭК (с 10 дня): В 0,002 1 раз в день, В 0,002 1 раз, липоевая кислота 0,012 по 1 пор. 1 раз, элеутерококк с 10 дня с молоком(1 кап. 2 раза в день)

План диспансерного наблюдения:

Осмотр педиатра - через день после первого посещения, затем в 14 дней, в 1 мес.

В1 мес. Осмотр невропатолога, окулиста.

В1 мес.- общий анализ крови, общий анализ мочи, проба Сулковича, копрограмма.

УЗИ внутренних органов вилочковой железы, ЭКГ. Лечебнооздоровительные мероприятия:

- профилактика гипогалактии - неспецифическая профилактика рахита

- профилактика анемии (ВЭК на 10 дней) - неспецифические иммуностимуляторы Дата Подпись врача

8

Диспансерный эпикриз

Оформляется в 1 мес. (по окончанию неонатального периода), в 1 год, затем ежегодно.

Отклонения в онтогенезе:

Генеалогический анамнез: изменения, Ио, угроза риска для пробанда, реализация, дальнейший риск.

Социальный анамнез: группа риска в случае неблагополучия.

Биологический анамнез: сумму баллов перинатального риска, направленность, реализация риска, появления новых факторов, реализация риска, сведения за прошедший период, вскармливание, мероприятия по предупреждению реализации риска, вакцинация.

Резистентность: кратность заболеваний, Иоз.

Физическое развитие: антропометрия, биологический возраст, половая формула.

Нервно - психическое развитие: психометрия. Для дошкольников - определение школьной зрелости (6-7 лет)

Функциональное состояние: поведение, эмоциональный статус, самочувствие, функциональное состояние органов и систем: ЧД, ЧСС, АД, стигмы и т.д. Интерпретация анализов и инструментальных исследований. Заключения специалистов.

Заключение:

1.уровень физического развития.

2.уровень НПР

3.резистентность

4.диагноз

5.группа здоровья

Рекомендации: см. схему рекомендаций.

План дальнейшего наблюдения: см. схему плана наблюдения.

Пример диспансерного эпикриза в возрасте 12 месяцев.

Диана К.

Дата рождения 27 мая 2000 года. Жалоб не.

Генеалогический анамнез: И.о = 0.3, умеренная отягощенность по патологии

ССС.

Социальный анамнез: благополучный.

Биологический анамнез: сумма баллов по перинатальному риску 18 баллов. Риск реализовался в виде поражения ЦНС на 2 мес.: перинатальная энцефалопатия, гипертензионный синдромом, синдром мышечной дистопии, сохраняется риск частых ОРВИ, социальной дезадаптации. Ребенок находился на естественном вскармливании до 2 мес., затем на искусственном – адаптированной смесью, в связи с гипогалактией прикормы введены по

9

возрасту. Проводилась профилактика анемии в течение 3 мес., по поводу ПЭП получала лечение в ОВЛ, 4 курса.

Антропометрия: масса 10200 г (4 коридор) рост 75 см (4 коридор, О. гол. 46 см (3 коридор), О. гр 48 см (4 коридор)

НПР: Аз 12 мес Ас 12 мес До 12 мес.

Др 12 мес. Рп 12 мес. Ра 22 мес. Н 10 мес.

Бр закрыт, зубов - 6 Резистентность: на 1 году жизни ребенок перенес 3 острых заболевания:

ОРВИ, острый ринофарингит, острый бронхит. Индекс острой заболеваемости =0,1. Привита по плану, реакция Манту отрицательная. Осложнений вакцинации не было.

Функциональное состояние: поведение без отклонений. Состояние удовлетворительное. На осмотр реагирует положительно. Кожные покровы бледные, чистые, достаточной влажности. В области лба, левого века, затылочной области отмечаются гемангиомы размером 1,5 на 3 см. в области спины 3 гемангиомы размерами до 0,3 см, болезненные при пальпации. Подкожная клетчатка развита достаточно. Тургор тканей сохранен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается общая мышечная гипотония. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 106 в мин. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 32 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме.

Осмотры специалистов: невропатолог - перинатальная энцефалопатия смешанного генеза, гипертензионный синдром мышечной дистонии, поздний восстановительный период. ЛОР - врач, стоматолог, ортопед - здорова. Окулист: группа риска миопии. Наблюдается у хирурга с диагнозом: множественные гемангиомы туловища и головы. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи без патологии. Кал на яйца глистов - отрицательный. Соскоб на энтеробиоз - отрицательный.

Заключение:

Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное. НПР - 2 группа, 1 степень темповой задержки. Резистентность хорошая.

Диагноз: ПЭП смешенного генеза, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии. Поздний восстановительный период. Множественный гемангиомы туловища и головы.

Группа здоровья 2 Б Рекомендации:

1.режим 4

2.стол №15

3.ежедневные гигиенические ванны

10