Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Отсюда скатывали эпикризы (важно!)
.pdf
51
52
Учреждение: детская п-ка № |
. |
Приложение № 1 |
||
детское отд. п-ки №_________ |
Код формы по ОКУ ____________ |
|||
детское отд. больницы №_____ |
Код учреждения по ОКПО ________ |
|||
др, учреждение______________ |
Медицинская документация |
|||
Форма № 030-Д/у |
||||
___________________________ |
||||
Утверждена приказом |
Министерства |
|||
Наименование учреждения |
здравоохранения |
и |
социального |
|
раз вития Россий ск ой Феде ра ция |
||||
Адрес: город (район) ________ |
||||
от 09. 12. 2004 г. № 310 |
||||
___________________________
КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИЙ РЕБЕНКА
Дата заполнения______________________
1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________ 3. Пол: муж., жен. 4. Этническая принадлежность _________
5. Место проживания: республика (область, край, автономный округ, автономная область)_________
(нужное подчеркнуть) |
, |
Район _______________________________ город |
(поселок, село, деревня) _______________________ |
(нужное подчеркнуть)
улица, дом, квартира ____________________________________________________________________
6.Временно проживает в данном населенном пункте: нет, да
7.Место воспитания (пребывания) ребенка: семья, дом ребенка, детский дом, специальный
(вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних, другое место ________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли - сад)
(нужное подчеркнуть)
9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т. п.); школа-интернат,
(нужное подчеркнуть)
школа при воинской - части; специальное учреждение для воспитанников с отклонениями в развитии, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения -
_______________________________________________________________________________________
10.Не учится: по состоянию здоровья, по социальным причинам (нужное подчеркнуть)
11.Работает: нет; да (нужное подчеркнуть)
12.Оценка физического развития: масса (кг) ______ рост (см) _____ нормальное, отклонение
(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть)
13. Оценка психического развития (состояния): |
|
13.1. Психомоторная сфера: норма, отклонение |
. |
13.2.Интеллект: норма, отклонение
13.3.Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение
14.Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: здоров,
болен _________________________________________________________________ (код по МКБ 10)
14.1.Диагноз _______________________________________________________________________________
14.2.Диагноз ____________________________________________________________________________
14.3.Диагноз ____________________________________________________________________________
14.4.Диагноз _______________________________________________________________________________
14.5.Диагноз ___________________________________________________________________________
15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
здоров, болен _____________________________________________________________(код по МКБ 10)
15.1.Диагноз _____________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.2. Диагноз ____________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения иди хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.3. Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный.
Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
53
15.4. Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее иди взят впервые) (нужное подчеркнуть)
15.5 Диагноз ___________________________________________________________________________
(Функциональные отклонения или хроническое заболевание. Диагноз предварительный или уточненный. Диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые) (нужное подчеркнуть)
16.Инвалидность: нет, с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть)
17.Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (Некоторые инфекционные и
паразитарные (из них: туберкулез); Новообразования. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (из них: сахарный диабет). Психические расстройства и расстройства поведения (из них: умственная отсталость). Болезни нервной системы (из них: церебральный паралич и др. паралитические синдромы). Болезни глаза и его придаточного аппарата. Болезни уха и сосцевидного отростка. Болезни системы кровообращения. Болезни органов дыхания (из них: астма, астматический статус). Болезни органов пищеварения. Болезни кожи и подкожной клетчатки. Болезни костно-мышёчной системы и соединительной ткани. Болезни мочеполовой системы. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Врожденные аномалии (из них: аномалии нервной системы, системы кровообращения). Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть)
18.Относится к категории часто и длительно болеющих детей: да, нет (нужное подчеркнуть)
19.Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)
20.Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием:
20.1.Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.2. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________
нет, да (и амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.3. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.4. Диагноз, код по МКБ 10 ________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, а круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
20.5. Диагноз, код по МКБ 10 ______________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатория)
(нужное подчеркнуть) 21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием:
21.1. Диагноз, код по МКБ 10 _______________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждения, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.2. Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.3. Диагноз, код по МКБ 10 ___________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.4. Диагноз, код по МКБ 10 _____________________________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, в санатории)
(нужное подчеркнуть)
21.5 Диагноз, код по МКБ 10 __________________________________________________________________________
нет, да (в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в круглосуточном стационаре, в дневном стационаре, а санатории)
(нужное подчеркнуть)
22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть)
Врач-педиатр (Ф. И. О.) ___________________________54 подпись __________________________
ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА
Поликлиника № ______________ Дата заполнения _____________________
Фамилия, имя и отчество ___________________________________________
День, месяц, год рождения ________________пол (муж., жен.) ___________
Адрес: ___________________________________________________________
Участок № ___________, школа № ____________, класс ____ _________________
Находится под наблюдением поликлиники с ___________________________
Родился: доношенный, недоношенный, с родовой травмой, асфиксией, резус - конфликтом (подчеркнуть); Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Отставал в развитии движений, речи, интеллекта (указать возраст) _______
Перенес: корь, скарлатину, в оспу, коклюш, б. Боткина, дизентерию и другие инфекционные заболевания ____________________________________
Перенес пневмонию (1, 2, 3 и более раза)_________________________________
последний раз (указать) _______________________________________________
Частые ОРЗ и грипп (4 и более раза в год) ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
последний раз ______________________________________
Ангины (1, 2, 3 раза в год) __________________ последний раз ______________
Перенес операции (какие, когда) _______________________________________
Перенесенные травмы и их последствия (какие, когда) _____________________
____________________________________________________________________
В течение последних двух лет находился в стационаре (когда) ______________
_________________________ с диагнозом ______________________________
Состоял на диспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, педиатра _______________ с ________ по ________________
с диагнозом ________________________________________________________
Наблюдался и лечился регулярно, снят с учета по выздоровлению.
В настоящее время состоит на денспансерном учете у окулиста, отоларинголога, хирурга, ортопеда, психоневролога, ревматолога, педиатра _________________ с диагнозом ________________________________
Занимается спортом в спортивной школе или секции ______________________
__________________________________________________ (указать вид спорта). Вредные привычки ___________________________________________________
Прошел углубленный осмотр _______________________ 20 _____ года. Вес ______ Рост _________ Окружность грудной клетки _________________
А|Д __________ .
Половое развитие АР, МА, МЕ. Диагноз _________________________________
Физическое развитие __________________________________________________
Медицинская группа для занятия физкультурой ___________________________
____________________________________________________________________
Ограниченная профессиональная пригодность: имеет ______________________ (указать какие), не имеет _______________________________ (указать какие).
РЕКОМЕНДАЦИИ:
На всех детей, состоящих на диспансерном учете (форма № 30), врач (на участке у которого состоит школьник) составляет дополнительный эпикриз, в котором
указывается динамика заболевания, проведенное лечение и оздоровительные мероприятия, их эффективность и дальнейшие рекомендации.
55
ЭПИКРИЗ ПОДРОСТКА
Типовая схема переводного эпикриза на подростка, достигшего возраста 18 лет,
составляемая детским ЛПУ, состоит из следующих разделов:
1.Ф.И.О.
2.Год, число, месяц рождения.
3.С какого возраста наблюдается данной поликлиникой, отделением.
4. Перенесенные заболевания (указать какие, в каком возрасте).
5.Состоял ли ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учёта).
6.Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания.
7.Заключение участкового педиатра (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи).
8.Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
Переводной эпикриз на ребенка, достигшего возраста 18 лет
(Приложение 2 к приложению 3 к Приказу МЗ РФ № 154 от 05.05.1999, «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»)
1.Фамилия, имя, отчество.
2.Год, число, месяц рождения.
3.С какого возраста наблюдается в данной поликлинике (отделении).
4.Перенесенные заболевания (указать какие и в каком возрасте).
5.Состоял да ранее на диспансерном учете (указать диагноз заболевания, с какого времени по какое, причину снятия с учета).
6.Состоит ли на диспансерном учете на момент передачи (у каких специалистов), диагноз заболевания.
7.Заключение подросткового врача (общее состояние, физическое и половое развитие, состояние отдельных органов и систем, оценка состояния здоровья на день передачи).
8.Рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
Примечание: Если на момент передачи подросток находится в состоянии обострения хронического заболевания, он направляется на лечение, в т. ч. при необходимости — стационарное.
Медицинская карта амбулаторного больного ф025/у
(утверждена МЗ СССР от 04.10.80 № 1030)
1.Переводной эпикриз, составленный перед передачей подростка в подростковый кабинет, и содержащий сведения о перенесенных заболеваниях, оперативных вмешательствах.
2.Копию прививочной карты, содержащей сведения о прививках.
3.Результаты рентгенологического исследования, лабораторных и
других исследований, проведенных перед диспансерными осмотрами. 4. Записи врачей-специалистов о результатах диспансерных осмотров.
56
Прогнозирование риска гипогалактии |
|
(Л.Ф.Чокырла. 1988;В.Д.Отт, 1988; Е.М.Фатеева, Л.Б.Хазенсон, 1993) |
|
|
|
Параметры |
Баллы |
|
|
1. Возраст кормящей: |
|
- до 35 лет |
+0,3 |
- 35 лет и старше |
-3,1 |
2. Род занятий: |
|
- служащая |
+0,8 |
- рабочая |
-0,6 |
- учащаяся |
-0,3 |
3. Длительность лактации у бабушки при вскармливании |
|
матери: |
|
- 1-2 мес. |
-3,0 |
-3-5 мес. |
+1,5 |
-6 мес. И более |
+2,0 |
4.Срок постановки на учет в консультации: |
|
-до 16 нед. |
=0,2 |
-позднее 16 нед. |
-0,6 |
-не была на учете |
-4,8 |
5.Хронические заболевания матери: |
|
-нет(здорова) |
+0,5 |
-есть, но не эндокринные |
-1,2 |
- эндокринные |
-4,1 |
6.Порядковый номер родов: |
|
-1-2 |
+0,5 |
-3 и более |
-4,3 |
7.Течение беременности: |
|
-неосложненное |
+1,8 |
-угроза прерывания |
-3,0 |
-анемия |
-1,2 |
-токсикоз 1 половины беременности |
-1,8 |
-нефропатии |
-2,7 |
-отеки |
-6,1 |
8.Сроки родов: |
|
-срочные |
+0,2 |
-преждевременные |
-6,3 |
-запоздалые |
-2,0 |
9.Течение родов: |
|
-физиологическое |
-1,8 |
-ранее отхождение вод |
-1,2 |
-кесарево сечение |
-1,2 |
-акушерское пособие |
-2,4 |
-слабость родовой деятельности |
-3,4 |
|
|
10.Применение средств стимуляции родов: |
|
-нет |
+0,3 |
-да |
-4,4 |
11.Течение послеродового периода: |
|
-физиологическое |
+1>8 |
-осложненное |
-9,7 |
12.Оценка новорожденного по шкале Апгар: |
|
57 |
|
-8-10 баллов |
+1,3 |
-1-7- балла |
-1,8 |
13.Время первого прикладывания к груди после родов: |
|
-до 2 ч. |
|
-2-5 ч. |
+5,5 |
-6-12 ч. |
+3,3 |
-13-24 ч. |
+2,7 |
-25-48 ч. |
+1,6 |
-3-5 сутки |
+0,7 |
-позднее |
-2,4 |
|
-7,5 |
14.Активность ребенка при сосании: |
|
-высокая |
+4,3 |
-низкая |
-5,2 |
15.Ориентированный суточный оббьем лактации на 3 день |
|
после родов: |
|
-низкий(до 80 мл.) |
-6,0 |
-средний(90-290 мл.) |
+1,9 |
-высокий!300 мл и более) |
+4,5 |
16.Эмоциональный настрой женщины на грудное |
|
вскармливание: |
|
-положительный |
=5,6 |
-индифферентный |
-4,9 |
-отрицательный |
-10,4 |
Если при алгебраическом суммировании (с учетом знаков) получена сумма +13 и выше, то прогноз устойчивой лактации положительный, при сумме -13 прогноз неблагоприятный, при значениях суммы от +13 до -13 следует говорить о неопределенности прогноза и своевременно принимать меры профилактики гипогалактии
58