Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Отсюда скатывали эпикризы (важно!)

5.экстракт элеутерококка 1 кап. 2 раза в день.

6.разрешена вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. План наблюдения на втором году жизни:

1.осмотр педиатра 1 раз в 3 мес. До 2 лет

2.осмотр невропатолога в 1 г 3 мес., 1 г 6 мес.,1 г 9 мес., 2 года.

3.осмотр окулиста, стоматолога в 2 года.

4.общий анализ крови, общий анализ мочи, соскоб на энтеробиоз в 2 года.

5.НСГ в 1 г 3 мес.

6.вакцинация по календарю.

7.диспансерное наблюдение у хирурга.

8.неспецифическая иммуностимулирующая терапия 3-4 раза в год (адаптогены, ВЭК, кислородные коктейли).

Дата

Подпись врача

Этапный эпикриз

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни-1 раз в квартал. На 3 году жизни – 1 раз в 6 мес. Реализация запрограммированного риска, направленность дальнейшего риска. Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (если проводятся, проводились, какие и по какому поводу).

Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное вскармливание.

Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность, осложнения, условия лечения.

Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра.

Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина медицинского отвода, срок.

Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования. Данные объективного обследования на момент осмотра.

Заключение:

-физическое развитие

-нервнопсихическое развитие

-диагноз

-группа здоровья

Рекомендации: см. схему рекомендаций.

Примечания: при изменении диагноза и группы здоровья составить план дальнейшего наблюдения.

11

Пример этапного эпикриза

Вася П, 3 мес.

Антропометрия: масса тела 6000(4 коридор) Длина тела62 см(5 коридор)

Огр.- 39(4 коридор)

О гол.- 41,8(4 коридор) Психометрия:

Аз- 3 мес. Ас 3 мес. Э- 3 мес.

До- 2 мес. Др 3 мес.

Бр- 1,5 на 1,0 края плотные БЦЖинфильтрат диаметром 5 мм.

Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен. Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, нечастые срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен. Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках, повышен в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка. Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживленны, симметричны.

Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28 в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, до 2 раз в сутки.

В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии. Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС.

Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течении 2,5 мес. Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было. Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у матери) - адаптированная смесь «НАН»-100,0.

Матери проводилось лечение, эффекта не было. Осмотрен следующими специалистами:

-невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период.

-ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров

12

Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6 мес.).

Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение Hb до

96 г/л, Эр-до 3,0*10¹²/л, ЦП=0,75

Заключение:

Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное. НПР - 12 группа, 1 ст.

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени.

Группа здоровья 3 Рекомендации:

1.режим №2

2.питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0; ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0

3.ЛФК в ОВЛ

4.прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов.

Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны с отваром пустырника.

5. витамин в -0,002 2 раза в день внутрь, липамид - 0,025 по ⅔таб. 2 раза в день внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота 0,001 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота - 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в день в течение 2 недель.

6.назначение невропатолога

7.осмотр окулиста (глазное дно)

8.врачебный патронаж в 3,5 мес.

9.анализ крови общий + ретикулоциты (в 3,5 мес.), по окончании терапии ВЭК

10.НСГ

11.копрограмма (в 3,5 мес.)

Подпись врача

Эпикриз на ребенка, состоящего на «Д» учете по форме 30

С какого времени состоит на «Д» учете, с каким диагнозом (где и кем установлен)

Были ли обострения в течение года, чем проявлялись Условия лечения при обострении, применяемые методы терапии (стационар, участок)

Проводилась ли противорецидивная терапия по плану. Если нет, указать причину. Эффективность от проводимого лечения.

Динамика клинико - лабораторных показателей (данные обследования, лабораторные, осмотр специалистов)

Обследования по плану в условиях стационара, если нет, указать причину. Эффективность диспансеризации

13

Данные объективного обследования на момент осмотра. Заключение:

Диагноз Группа здоровья Рекомендации

План диспансерного наблюдения

Пример эпикриза на ребенка, стоящего на «Д» учете.

Илья И., 13 лет, состоит на «Д» учете с мая 1999года с диагнозом: ВСД по ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический эрозивный гастрит, хронический дуоденит. Дуодено - гастральный рефлюкс. Диагноз установлен в стационаре (городская больница им. Истомина).

Последнее обострение в марте 2000 г., находился в стационаре, выписан с улучшением. Достигнута клинико - эндоскопическая ремиссия (эпителизация эрозий).

В течение года проводилась противорецидивная терапия в отделении восстановительного лечения (апрель, май, август, сентябрь, октябрь 2000 г.) - диета № 5, антациды, репаранты, седативные препараты, физиотерапия. Обострений не было.

По данным обследования: Общий анализ мочи, общий анализ крови без патологии, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз отрицательный, копрограмма - гастритический тип, УЗИ печени, поджелудочной железы - в норме, по ЭКГвозрастная норма.

Осмотрен специалистами:

-стоматолог - санация зубов

-ЛОР – врач - здоров

-кардиолог - ВСД по ваготоническому типу

-невропатолог - ВСД по ваготоническому типу

Эффективность диспансеризации: клиникоэндоскопическая ремиссия Объективно: жалоб нет, состояние удовлетворительное. Вес 39 кг (4 коридор), рост 150 см (4 коридор), О.гр.- 76 см (4 коридор), АД-100/50 мм.рт.ст. Мальчик правильного телосложения, пониженного питания, кожа чистая, обычной окраски. Дермографизм стойкий, разлитой, красный. Зев спокоен. Язык обложен у корня беловатым налетом. Зубы санированы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=24 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС= 62 в мин. Живот мягкий, болезненности при пальпации нет. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное. НПР без отклонений Резистентность хорошая.

14

Диагноз: ВСД по ваготоническому типу, перманентное течение. Хронический эрозивный гастрит, хронический дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Стадия клинико - эндоскопической ремиссии.

Группа здоровья 3 Рекомендации: Режим общий

Диета с ограничением жаренного, копченного, острого, газированных напитков (№5)

Липамид 0,025 3 раза в день, витамин Е 5% 5 кап. 3 раза, курс 14 дней, отвар овса ⅓ ст. ложки 3 раза в день - 3 недели.

Физкультурная группа - подготовительная (до 3.2001г)

План диспансерного наблюдения на 2001 год (3 группа клинического наблюдения)

Осмотр педиатра: февраль – май - август.

Осмотр стоматолога, ЛОРа, кардиолога, гастроэнтеролога: май - октябрь, невролога - октябрь.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз - в октябре, копрограмма: май - октябрь, по показаниям - чаще. ЭКГ в октябре, ФГДС в октябре, по показаниям - раньше.

Противорецидивная терапия: март-апрель, октябрь-ноябрь.

-соблюдение диеты №5

-слабоминерализованная вода в возрастной дозе (3-4 нед.)

-седативные травы в течение 1 года с ежемесячной сменой травы.

-ВЭК ферменты по показаниям

-физиотерапия

Стационарное обследование по показаниям.

Санаторно - курортное лечение в местном санатории в декабре. Физкультурная группа - подготовительная до 3.2012, затем основная при отсутствии обострений. Вакцинация согласно плану.

Эпикриз на ребенка, оформляемого в дошкольное организованное учреждение.

Возраст ребенка.

Генеалогический анамнез: отягощенность, направленность.

Социальный анамнез: благополучный, при неблагополучии - степень риска. Биологический анамнез (беременность, характеристика): роды, физическое развитие при рождении и в дальнейшем, динамика НПР, характер вскармливания.

Направленность риска на 1 году жизни, реализация. Перенесенные заболевания.

Вакцинация, течение поствакцинального процесса, если были медицинские отводы, указать причины.

Резистентность (кратность заболеваний) Физическое развитие (антропометрия)

15

Нервно - психическое развитие (психометрия) Функциональное состояние: соматический статус.

Осмотр специалистов (выявленная патология, лабораторные исследования). Прогноз адаптации (по предложенным схемам)

Заключение.

Физическое развитие (соматотип, гармоничность). НПР - группа развития.

Резистентность. Диагноз.

Группа здоровья. Рекомендации.

Мероприятия по смягчению периода адаптации. Медико-педагогическая коррекция.

Рекомендации по диагнозу («Д» наблюдение по форме 30)

Прогностическая таблица для определения риска срыва адаптации У детей раннего возраста (А.А. Солнцев, 1983г.)

16

Заключение о прогнозе:

Благоприятный – ПК (прогностический коэффициент) меньше(-13) Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13)до (-13). Неблагоприятный - ПК больше (+13)

Прогностическая таблица для определения исхода адаптации дошкольников при поступлении в детский сад (А.А. Солнцев, 1983г.)

17

Заключение о прогнозе: Благоприятный - ПК меньше (-13)

Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13) до (-13). Неблагоприятный - ПК больше (+13)

Прогностическая таблица определение адаптации первоклассника

(А.А. Солнцев,1983г.)

18

Заключение по прогнозу адаптации Благоприятный - ПК меньше (-13)

Среднеблагоприятный - ПК в интервале от (+13) до (-13). Неблагоприятный - ПК больше (+13).

19

Этим детям заранее проводятся медико - педагогические мероприятия по устранению или уменьшению неблагоприятных факторов риска, а также необходимых оздоровительных мероприятий.

Пример эпикриза на ребенка, оформляемого в детский сад.

Алеша Н., 2 года.

Дата рождения: 12.03.98. Детский сад №106

Генеалогический анамнез: И.о-0,2- отягощенность низкая.

Ребенок от второй беременности (мед.аборт в 1990), протекавшей с ОРВИ. 1 пол., во 2 пол.- длительно текущий ОГгестоз 2 ст., лечение стационарное.

Роды 1 на сроке 39 нед., нормальные, продолжительностью 18 часов. Ребенок родился доношенным с массой тела 3350 г, ростом 53 см. в период новорожденности наблюдалась функциональная желтуха. Вскармливание грудное до 6 мес., адаптированными смесями до 9 мес., прикормы введены по возрасту.

Направленность риска на первом году жизни: ребенок угрожаем по патологии ЦНС, анемии, пищевой и лекарственной аллергии, рахиту, инфекции МВП. На данный момент реализовался риск по поражению ЦНС - ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития.

Перенесенные заболевания: ОРВИ на 2-м году 2 раза.

Вакцинация: медицинский отвод неонатологом с диагнозом ПЭП до 11 мес., привит по индивидуальному плану, поствакцинальных осложнений не было. Физическое развитие: масса 12,7кг (4 коридор)

Рост 88см (4 коридор) О. гол. 49см (4 коридор) О. гр. 52см (4 коридор) НПР: С- 1г. 9 мес.

До - 1г. 9 мес. Ра - 1 г. 6 мес. Рп -1 г. 6 мес. Н -1г. 9 мес.

И -1г. 9 мес.

Соматический статус: состояние удовлетворительное. Активен. Сон, аппетит хорошие. Температура тела 36,4. Кожные покровы бледнорозовые, чистые, влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Небные миндалины гипертрофированны до 2 ст. ПЖК развита умеренно, равномерно распределена. Тургор мягких тканей сохранен. Голова округлой формы, выражены лобные и затылочные бугры. Зубы молочные, количество 20, санированы. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрична, пальпаторно эластична, безболезненна. Конечности обычной длины, пропорциональны, симметричны. Мышечный тонус удовлетворительный. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются единичные, мелкие, округлой формы, эластичные, подвижные, безболезненные. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧД 28 в мин. Перкуторно ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное, хрипов

20