Поликлиническая педиатрия / Форма112у и прочее / Отсюда скатывали эпикризы (важно!)

нет. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. ЧСС - 110 уд. в мин. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые. Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, не вздут, в области пупка пальпируется грыжевое выпячивание размером 1,5 на 2 см. при пальпации живот мягкий, безболезненный, петли кишечника эластичные, подвижные. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный 1 раз в сутки. Отеков нет. Поясничная область симметрична. Почки не увеличены. Мочевой пузырь по краю лона. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускания регулярные, безболезненные.

Осмотрен специалистами, выявлены отклонения: ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития, пупочная грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ2 ст.

По данным лабораторного исследования патологии не выявлено. Прогноз адаптации: ПК= -7, вероятность благоприятного исхода адаптации 50%, срыв адаптации в виде ОРВИ, невротической реакции.

Заключение:

Физическое развитие - мезосоматическое, гармоничное. НПР- 3 группа, дисгармоничное.

Резистентность хорошая.

Диагноз: ПЭП, резидуальные явления, задержка речевого развития, пупочная грыжа, аденоиды 1-2 ст., ГНМ 2 ст.

Группа здоровья - 3 Рекомендации:

Впериод адаптации в яслях: щадящий режим (2 часовое пребывание с постепенным увеличением времени пребывания)

Впервые дни допуск родителей в группу

Брать в группу любимую игрушку Обеспечение теплового комфорта

Организация игровой деятельности вблизи воспитателя. Орошение миндалин отварами трав Промывание носовых ходов раствором йодированной солью Турунды с интерфероном

Оксалиновой мазью в нос на период вирусной инфекции Тубус кварц зева, носа.

Витаминотерапия («пиковит» по 1 ч.л. 3 раза в день)

Общеукрепляющий витаминный чай (зверобой, ромашка, шалфей, шиповник) Дибазол (1 г/кг 2 раза в день)

Аминалон (по 1 таб. 2 раза в день, 4 недели)

Медико - педагогическая коррекция до поступления в ясли: родителям прослушать лекцию о подготовке ребенка в ДОУ, приблизить режим дня к режиму, установленному в яслях, ежедневные занятия с ребенком для развития речи.

Медицинский отвод от прививок на период адаптации.

Осмотр невропатологом в 2 г. 6 мес., хирургом в 3 г., онкологом в 3 г., консультации логопеда, психолога.

Индивидуальные педагогические занятия по НПР

21

Дата Подпись врача ___________

Типовая схема переводного эпикриза на ребенка, достигшего возраста 18 лет.

Составляется детскими лечебными учреждениями при передаче из детской поликлиники в поликлинику для взрослых. Схема эпикриза составлена в соответствии с приказом МЗ РФ № 154 от 5.05.99 и дополнена сотрудниками кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ (Рзянкина М.Ф., Молочный В.П.)

Ф.И.О.

Дата рождения С какого возраста наблюдается в данной детской поликлиникой.

Генеалогический анамнез (оценка степени и направленности отягощенности)

Перенесенные заболевания, травмы, операции. Резистентность

Состоял ли ранее на «Д» учете (с каким диагнозом, с какого времени по какое, указать причину снятия с учета)

Состоит ли на «Д» учете на момент передачи (диагноз, методы лечения, эффективность оздоровления, динамика процесса)

Оценка функционального состояния на момент осмотра. Данные углубленного осмотра Заключение участкового педиатра:

Физическое развитие, темп полового созревания. НПР, Резистентность, Диагноз, Группа здоровья, Рекомендации:

Режим, Физическое воспитание (виды закаливания, мед. группа для занятия

физкультурой, допуск к занятиям спортом), Рекомендации по проф. Ориентации (допуск к трудовому обучению и врачебно - профессиональное заключение), Вакцинация (мед. отводы, противопоказания), Диспансеризация по форме 30

Дата

Подпись врача

22

Лист углубленного осмотра

Дата осмотра: Ф.И.О.:

Дата рождения: Возраст: Школа №

Домашний адрес: Профилактические прививки: БЦЖ:

АКДС: Полиомиелит: Корь: Краснуха: Эпид. Паротит: Краснуха:

Вирусный гепатит: Реакция Манту: Вес Рост О. гр.

О. гол. АД

Острота зрения: Педиатр Хирург Стоматолог Окулист Отоларинголог Невропатолог Эндокринолог Гинеколог

Физическое развитие: соматотип, гармоничность Половая формула:

НПР (по приказу МЗ РФ №60 от 14.03.95) Диагноз:

Группа здоровья: Физкультурная группа: Флюорография: Рекомендации:

Дата

Подпись врача:

23

Пример переводного эпикриза подростка

Олег И., 1.10.1984 г. рождения, наблюдается в данной поликлинике с рождения. Генеалогический анамнез: отягощенность низкая (И.о. 0,1) по заболеваниям сердечно - сосудистой системы, желудочно - кишечного тракта.

Социальный анамнез не отягощен. Наблюдался во 2Б группе здоровья.

До 2-х лет состоял на «Д» учете у невропатолога с диагнозом: перинатальная энцефалопатия травматического генеза, натальная травма шейного отдела позвоночника, синдром пирамидной недостаточности. Снят с учета по выздоровлению.

За время наблюдения до 3-х лет наблюдались нечастые ОРВИ(1-2 раза в год).

Втри года - острая пневмония, неосложненная, лечение амбулаторное.

В1989г.- ветрянная оспа, в 1990 г.- скарлатина.

Травм и оперативных вмешательств не было.

Привит по возрасту. Занимается спортом: плаванием - с 7 лет. Резистентность высокая.

Объективно: состояние удовлетворительное.

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Зев спокоен.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 80 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС80 в мин. Живот мягкий, безболезненный.

Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления в норме. По данным углубленного осмотра патологии не выявлено. Заключение:

Физическое развитие мезосоматическое, гармоничное. Половое созревание соответствует возрасту.

НПР без отклонений. Резистентность высокая Диагноз: здоров Группа здоровья: 1 Рекомендации:

Режим общий, физкультурная группа - основная, занятия в спортивной секции по плаванию, профориентация по выбору, вакцинация по календарю.

Дата

Подпись

24

Данные углубленного осмотра (пример)

Олег И.

Дата осмотра 20.11.01. 1.10.1984 год рождения Возраст:17 лет Школа №4, класс 11 «а»

Домашний адрес: Амурский бульвар,5 кв.4. Вес 68 кг (4 коридор)

Рост 178см (4 коридор) О.гр. 90см (4 коридор)

АД 120/80 мм. рт. ст., острота зрения 00-1.0, 08-1.0. Флюорография 24.09.96 без патологии. Профилактические прививки:

Реакция Манту: 16.10.85. «Л»4-45-5;558:08.83, лев. -отр.; 17.10.86. «Л»4-59-19;1024;04.84, прав. -отр.; 15.10.87. «Л»04-17-9;547;06.85, лев.- отр.; 10.10.88. «Л»04-58;468;05.89, прав. -отр.; 17.10.89. «Л»4-15;1004;09.87, лев.- отр.

14.10.90. «Л»4-60;1098;09.88 прав.-отр. 26.10.91. «Л»4-65;1250;04.89 прав.- отр. 27.10.92. «Л»72-19,772;06.91, лев.- гип.7мм 07.11.93. «Л»СА-99;702;09.92, прав.-гип.5 мм. 19.10.94. «Л»13/4-5,2316;10.93 лев.- отр. 17.11.95. «Л»3/7.5;2415;12.94, лев.- отр. 13.11.96. С-П, 3-765;862;11.95, лев.-отр. 14.11.97. «Л»3-800;24;09.96, прав.- отр.

АКДС: V:15,02.85.0,5 С680;14.07.85 0,5 С 718;16.09.85. 0,5 С 725;

RV1:17.07.88 0, 5 С 992-6; RV2: 18.10.93 0,5С 116-6.

Полиомиелит: V: 15.02.85 0,2 с 162; 14.07.85 0,2 с 248; 0,2 с 248;

RV1:20.07.86 0,2 с 344; 7.09.86 0,2 с 314

RV2: 8.06.90 0,2 с 706;01.11.91 0,2 с 780; 06.09.98 0,2 с310 Корь: 23.03.86 0,5 с 763;12.11.90 0,5 с 374.

Эпид. Паротит: 24.02.90 0,5 с 0669 Гамма-глобулин: 26.09.87 0,75 с 6 ; 02.09.88. 0,75 с 6

Осмотр специалистами: Хирург - здоров. Невропатолог - здоров. Стоматолог - здоров. ЛОР - здоров. Окулист - здоров. Педиатр - здоров.

Физическое развитие - мезосомия, гармоничное. Половая формула: Ах 3, Р 3 НПР без отклонений.

Диагноз: здоров. Группа здоровья 1.

Рекомендации: группа по физкультуре - основная, профориентация - по выбору, мед. отвода от прививок нет.

Дата Подпись врача школы ___________

25

Рекомендации (схема)

По режиму (номер режима, особенности режима). По питанию По физическому воспитанию и закаливанию

(№ комплекса массажа и гимнастики, группа закаливания) Педагогические воздействия Профилактика пограничных состояний Коррекция выявленных отклонений

Диспансеризация календарная (срок следующего осмотра педиатра и узких специалистов, лабораторные исследования) или диспансеризация по Ф.030 (для детей с хронической патологией – срок следующего осмотра педиатра и узких специалистов, лабораторные исследования).

Вакцинация.

Примечания: рекомендации даются за период до следующего осмотра, в зависимости от возраста и группы здоровья.

Пример рекомендаций

Режим №2, возраст 3 мес. Грудь матери - через 3,5 часа

Диагноз: анемия гипохромная, дефицитная 1 степени - ввести сок с капель до

30,0

Комплекс массажа и гимнастики –N ˚2,2 группа закаливания. Педагогические воздействия на следующий эпикризный срок. Неспецифическая профилактика рахита (проведена беседа)

Липамид 0,025 2 таб. 2 раза 10 дней

Эпикриз этапный

Оформляется детям первого года жизни 1 раз в 3 мес., второго года жизни - 1 раз в квартал. На 3 году жизни- 1 раз в 6 мес.

Реализация запрогнозированного риска, направленность дальнейшего риска. Мероприятия по профилактике запрогнозированного риска (если проводятся, проводились, какие и по какому поводу).

Характер вскармливания, изменения на настоящий период, введение прикормов, особенности вскармливания, причины перевода на искусственное вскармливание.

Перенесенные заболевания за прошедший период, их продолжительность, осложнения, условия лечения.

Какими специалистами осмотрен за прошедший этап, выявленная патология, срок контрольного осмотра.

Вакцинация за прошедший период, этап вакцинации, осложнения. Причина медицинского отвода, срок.

Интерпретация лабораторных анализов и других методов обследования.

26

Данные объективного обследования на момент осмотра. Заключение:

-физическое развитие

-нервнопсихическое развитие

-диагноз

-группа здоровья Рекомендации:

Примечание: при изменении диагноза и группы здоровья составить план дальнейшего наблюдения.

Пример этапного эпикриза.

Вася П, 3 мес. Антропометрия:

Масса тела - 6000 г(5 коридор) Длина тела - 62 см(4 коридор) О. гр.- 39 см (4 коридор)

О.гол.- 41,8см (4 коридор) Психометрия:

Аз - 3 мес. Ас - 3 мес. Э - 3 мес.

До - 2 мес. Др. - 3 мес.

Зубы 0, Б.р. 1,5 на 1,0, края плотные, БЦЖ - инфильтрат диаметром 5 мм. Объективно: общее состояние ребенка удовлетворительное, Т=36,6. Активен. Сон спокойный, беспокойство при изменении погодных условий, редкие срыгивания съеденной пищей в небольшом объеме. Аппетит не нарушен. Тургор тканей удовлетворительный. Мышечный тонус сохранен в руках, повышенный в нижних конечностях. При беспокойстве - тремор подбородка. Рефлексы: сохраняется спонтанный Моро, Бабкина, Бауэра, оживлены, симметричны.

Голова брахицефалической формы, кости черепа обычной плотности, большой родничок - на уровне костных образований, не напряжен. Отмечается расширенная венозная сеть на височных областях. Кожные покровы чистые, бледные. Слизистая полости рта розовая. В легких дыхание пуэрильное, ЧД-28 в мин. Тоны ясные, ритмичные, ЧСС -136 в мин. Живот мягкий, доступный пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул оформленный, до 2 раз в сутки.

В 1,5 мес. Реализовался риск по поражению ЦНС, в 3 мес.- по анемии. Сохраняется риск развития по дистрофии, рахиту, СУВЖ, СВС.

Ребенку проводится неспецифическая профилактика рахита. В течение 2,5 мес. Назначался витаминно - энергетический комплекс. Эффекта не было. Назначено лечение по поводу гипохромной анемии 1 ст. Проводится

27

реабилитационная терапия в центре восстановительного лечения (по назначению невропатолога) - положительная динамика. За прошедший период не болел. Находится на смешенном вскармливании с 2 мес. (гипогалактия у матери) - адаптированная смесь «НАН» -100,0.

Матери проводилось лечение, эффекта не было. Осмотрен следующими специалистами:

-невропатолог (в 2,3 мес.): перинатальное поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период.

-ортопед (в 3 мес.) диагноз: здоров

Вакцинация отсрочена в связи с медицинским отводом невропатолога (до 6 мес.). Общий анализ мочи без патологии, в общем анализе крови - снижение

Hb до 96 г/л, Эр-до 3,0*10¹²/л, ЦП=0,75

Заключение:

Физическое развитие: мезосоматическое, дисгармоничное. НПР12 группа, 1 ст.

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС гипоксически - травматического генеза, гипертензионно - гидроцефальный синдром, ранний восстановительный период. Дефицитная анемия гипохромная 1 степени.

Группа здоровья 3 Рекомендации:

1.режим №2

2.питание: смесь «НАН», обогащенная железом, 100,0 + грудное молоко 60,0; ввести соки - 30,0 и фруктовое пюре - 30,0

3.ЛФК в ОВЛ

4.прогулки на свежем воздухе не менее 4 часов.

Закаливание по индивидуальной схеме, 2 гр. Ежедневные гигиенические ванны с отваром пустырника.

5. витамин в -0,002 2 раза в день внутрь, липамид- 0,025 по ⅔таб. 2 раза в день внутрь, витамин Е 5% по 3 капли 2 раза в день внутрь, фолиевая кислота 0,001 1 раз в день внутрь, аскорбиновая кислота- 2% раствор по1 ч.л. 3 раза в день в течение 2 недель.

28

Литература

1.Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство для врачей / под. ред. Н.Л. Черной, В.В. Шилкина. – Спб.: Спецлит, 2009. – 352с.

2.Поликлиническая педиатрия: учебное пособие /под ред. В.Н. Чернышова.

– М.: ГОУ ВУНМЦ, 2007. – 335с.

3.Руководство участкового педиатра /под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 352с. – (Серия «Библиотека врача – специалиста»).

4.Справочник врач – педиатра /под ред. чл. – корр. РАМН, проф. А.Г. Румянцева, проф. А.В. Картелищева, проф. В.М. Чернова. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688с.

5.Участковый педиатр: новое справочное руководство /под ред. М.Ф. Рзянкиной, В.П. Молочного. – Ростов н/Д.: Феникс, 2011. – 472с.: с ил. – (Медицина)

29

Приложения

ДОРОДОВОЙ ПАТРОНАЖ

II- посещение

«_____ « « __________________ « 20 ___ г.

Скакого возраста в дородовом отпуске ________________________________

_________________________________________________________________

Предполагаемый срок ____________________________________________

________________________________________________________________

Самочувствие беременной ___________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные острые заболевания в 1-й и 2-й половине беременности: _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обострение хронических заболеваний в 1-й и 2-й половине беременности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Какие лекарственные препараты принимала: _____________________________

____________________________________________________________________

Режим: ____________________________________________________________

Сбалансированность пищевого рациона: _________________________________

____________________________________________________________________

Личная гигиена беременной: __________________________________________

Прослушала курс лекций в «Школе материнства» (ДА, НЕТ, ЧАСТИЧНО)

Сматерью проведены беседы: _________________________________________

____________________________________________________________________

Молочные железы осмотрены (ДА, НЕТ)

Форма сосков: нормальная, плоские, вытянутые, длинные

Медицинская сестра __________________ Врач ___________________

30