Лечение

Основа лечения больных большой ОПечН (гепатаргией) - патогенетическое лечение.

Детоксикация обеспечивается инфузионной терапией, плазмаферезом, гемофильтрацией, аминокислотным диализом.

Инфузионную терапию проводят в объеме суточной потребности или в 1,5 раза больше физиологической потребности в жидкости, при частой рвоте проводят коррекцию объема. Плазмаферез применяют в больших объемах: не менее 1-1,5 ОЦК в сутки. В некоторых специализированных гепатологических центрах больным с прогрессирующей до III-IV стадии ПЭ, проводят гемодиализ через крупнопористую полиакрилонитриловую мембрану. С помощью этого диализа удается удалять низкомолекулярные вещества типа аммиака и другие водорастворимые токсины и улучшить прогноз больного.

Стабилизация кровообращения обеспечивается внутривенным введением капельно допамина, добутамина (Добутрекса^♠) 2-5 мкг/кг в минуту; при артериальной гипотензии дозу увеличивают до 15 мкг/кг в сутки или комбинируют с капельным введением норэпинефрина (Норадреналина^♠) 0,1-0,5 мкг/кг в минуту. При задержке жидкости применяют мочегонные средства: фуросемид (Лазикс^♠), маннитол.

Парентеральное питание необходимо начинать в ранних стадиях для предотвращения развития гиперкатаболизма.

ДВС-синдром и желудочное кровотечение наблюдают у 70% больных, находящихся в коме. Для их предотвращения используют гепарин натрия из расчета 100-200 ЕД/кг в сутки под контролем коагулограммы (целесообразнее низкомолекулярный гепарин в дозе 0,1-0,3 мл 1-2 раза в сутки). Для снижения риска образования стрессовой язвы желудка и предупреждения желудочного кровотечения применяют омепразол, циметидин в дозе 5 мг/кг 3-4 раза в сутки, фамотидин (Квамател^♠) в/в. При желудочном кровотечении дозу гепарина натрия снижают до 50 ЕД/кг или временно отменяют и вводят этамзилат, свежезамороженную плазму.

Жаропонижающее лечение обычно ограничивают физическими методами охлаждения тела ребенка, так как анальгетики усиливают печеночную недостаточность.

Иногда с противовоспалительной целью рекомендуют вводить преднизолон в дозе 5-10 мг/кг в сутки в 4-6 приемов внутривенно струйно, коротким курсом, без учета биологического ритма до получения эффекта - обычно 3-5 дней или до выхода ребенка из комы. ГК при ПЭ на фоне цирроза печени противопоказаны в связи с высоким риском осложнений и побочных эффектов: нарастание азотемии, образование желудочно-кишечных язв с кровотечениями.

Респираторная поддержка больных с комой обеспечивается ИВЛ и кислородотерапией. Оксигенация крови способствует инактивации аммиака.

При ОПечН утилизация ксенобиотиков, включая большинство средств лечения, нарушено, поэтому лечение таких больных требует жесткого отбора ЛС для предотвращения полипрагмазии и усугубления недостаточности печени.

Больным ОПечН необходимо обеспечить центральный венозный доступ (например, катетер в бедренной или яремной вене), адекватную гемодинамику и отведение мочи мочевым катетером. У большинства больных проводят диализ.

Больного с прекомой или энцефалопатией IV стадии необходимо интубировать. Очень важно избегать высокого положительного давления на выдохе, поскольку это негативно влияет на печеночный кровоток и ВЧД, увеличивает внутригрудное давление и уменьшает венозный возврат.

Использование ацетилцистеина при лечении острого ацетаминофенового отравления печени имеет широкое документальное подтверждение. Ацетилцистеин применяют в течение 8 ч после приема парацетамола внутрь, и он, безусловно, эффективен в предотвращении токсического действия на печень. Исходное медицинское ведение больного (в отличие от домашнего его ведения) рекомендовано прежде здоровым детям, которые приняли однократно дозу 200 мг/кг или больше быстро высвобождающегося парацетамола. Вслед за приемом внутрь ацетилцистеин в дозе 140 мг/кг следует ввести 17 поддерживающих доз 70 мг/кг каждые 4 ч. В/в ацетилцистеин вводят в дозе 150 мг/кг в 200 мл 5% раствора декстрозы в течение 15 мин, далее 50 мг/кг в 500 мл 5% раствора декстрозы в течение 4 ч, затем 100 мг/кг в 1000 мл 5% раствора декстрозы в течение 15 ч. Внутривенное введение ацетилцистеина одобрено у детей с массой тела 20 кг и больше. Если в/в ацетилцистеин вводят ребенку с массой тела менее 20 кг, следует использовать более концентрированный раствор (3%) для предотвращения гипонатриемии вследствие избыточной выработки свободной жидкости.

Ацетилцистеин эффективен при ОПечН, вызванной не парацетамолом. При этом он повышает потребление и выведение кислорода печенью; улучшает параметры коагуляции; снижает прогрессирование энцефалопатии.

Успех неотложной помощи больному с прекомой и комой зависит от сроков ее оказания, в стадии глубокой комы летальность достигает 90-95%. Это свидетельствует о необходимости ранней диагностики ОПечН (в I стадии прекомы) и немедленной госпитализации больного. Срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии инфекционного стационара больного с вирусным гепатитом и ОПечН в стадии прекомы или стадии комы позволяет поэтапно реализовать программу комплексного стандартного лечения и специальных методов лечения, что обеспечивает снижение летальности.