- •Гбоу впо пспбгму им. И.П. Павлова Минздрава России Кафедра педиатрии
- •Паспортные данные
- •Анамнез заболевания
- •Объективное исследование (06.02.2019).
- •Представление о больном
- •План обследования
- •Данные исследований
- •Диагноз и его обоснование.
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Эпикриз
- •Список литературы
Гбоу впо пспбгму им. И.П. Павлова Минздрава России Кафедра педиатрии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Смирнова Наталья Николаевна
Преподаватель: доцент, к.м.н Жестянникова Елена Ивановна
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О ребенка, возраст: 1 год 6 мес.
Клинический диагноз
Основной: ОРВИ, острая левосторонняя сегментарная (S9) внебольничная пневмония, дыхательная недостаточность I
Сопутствующий: Острый ринофарингит
Начало 14.02.2019 и окончание 15.02.2019 курации
Паспортные данные
1. Ф.И.О:
2. Возраст: 1 год 6 мес. (12.07.2017)
3. Домашний адрес:
4. Детское учреждение: не посещает
5. Сведения о родителях
Мать:– не работает, домохозяйка
Отец: работает экспедитором в порту
6. Доставлена в стационар скорой медицинской помощью по направлению от СПБ ГУЗ «Городская поликлиника № 51» 06.02.19 в 12:55 с диагнозом острая респираторная вирусная инфекция, острый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность 0 степени.
Жалобы
При поступлении: на насморк сначала с прозрачным выделяемым, потом с зеленым; на частый влажный непродуктивный кашель; на повышение температуры до 39 Co, на одышку смешанного характера.
На момент осмотра: активно не предъявляет
Анамнез заболевания
Ребенок заболел 03.02.2019, заболевание возникло после контакта с инфекционным больным (старшим братом 4 года 5 месяцев), больного пневмонией, и развилось остро. В первый день у больной появился насморк с прозрачным выделяемым и отрывистый влажный непродуктивный кашель, в связи с чем получала ингаляции физ. раствора, беродуала. Через 2 дня с насморком стала выделяться слизь зеленого цвета, появилась одышка смешанного характера и повышение температуры до 37,5 Co по ночам, нарушение сна. Ночью 06.02.2019 произошло повышение температуры до 39 Co, появилис дистантные хрипы. Утром 06.02.2019 родители с ребенком обратились к участковому терапевту в СПб ГБУЗ «Городская поликлиника № 51», откуда больная была направлена в ДГКБ № 5 им. Н. Ф. Филатова. Причиной госпитализации послужили нарастающая интоксикация, гипертермия, дыхательная недостаточность.
Проявлений болезни со стороны других систем органов не наблюдалось.
Ранее 3 месяца назад был эпизод острого бронхита. Ребенок получал ингаляции лазолвана, Зиннат в виде сиропа.
Заключение по анамнезу заболевания: Поражение органов дыхательной системы инфекционного характера.
Анамнез жизни.
Возраст матери 24 года, возраст отца 33 года.
Состояние здоровья родителей удовлетворительное. Наследственность: бабушка со стороны матери– мочекаменная болезнь, , бабушка со стороны отца – артериальная гипертензия, дедушка со стороны матери – сахарный диабет 2 типа. Аллергия на цитрусовые, овощи и фрукты красного цвета.
В семье 3 детей (дети 4 года 2 мес., 2 года 9 мес.), старший брат на домашнем лечении с диагнозом «пневмония», средний брат госпитализирован вместе с больной с диагнозом «острый бронхит».
Родители отрицают наличие вредных привычек.
У матери было 3 беременостей, 3 родов, абортов не было. Во время беременности перенесла ОРВИ.
Ребенок третий в семье.
Течение беременности:
токсикоз на 9-12 неделе;
прибавка веса за всю беременность 8 кг, разгрузочные дни не проводились;
во время беременности перенесла ОРВИ;
питание во время беременности полноценное;
профессиональных вредностей нет, домохозяйка;
психические и физические травмы, стрессы отрицает;
в женской консультации наблюдалась с 9 недели;
профилактика рахита проводилась
Роды:
Роды произошли в срок, естественное родоразрешение;
Пособие в родах не было оказано;
Длительность родов - 7 часов
При рождении вес новорожденной – 3500 г, рост - 50 см;
Закричала сразу громким криком;
Приложили к груди сразу после рождения, взяла грудь хорошо
Из роддома выписана на 5 сутки
Состояние матери в родильном доме: удовлетворительное
Вскармливание ребенка с рождения до настоящего времени:
Первый прикорм – 5 мес.
Первый прикорм – каша, реакции на новый вид пищи не отмечалось
Длительность грудного вскармливания – 11 мес.
Первые зубки прорезались в 5 мес.
Профилактика рахита проводилась
Перенесенные заболевания после года: острый бронхит в декабре 2018, получала ингаляции лазолвана, зиннат в виде сиропа.
Контакты с инфекционными больными: со старшим братом, больным пневмонией.
Профилактические прививки –против вируского гепатита В, БЦЖ в роддоме. Аллергических реакций не наблюдалось.
Пищевая аллергия на цитрусовые, овощи и фрукты красного цвета.
Сон ребенка полноценный , продолжительность 10 часов
Имеет ли ребенок отдельную кровать: да
За ребенком ухаживают мать с отцом и бабушка.
Гигиенический режим (отдельное белье , посуда общая, ванна общая).
Прогулки по 1 часу в утреннее и вечернее каждый день.
Проводились ли массаж и гимнастика: проводился массаж в 5-6 мес.
Жилищные условия: отдельная 2-х комнатная квартира, вместе с ребенком проживает 4 человек. Животных нет.
Детские учреждения не посещает
После года ухаживают: мать, отец, бабушка.
Режим дня: пробуждение в 10 , завтрак, прогулка , игры до 16:00, ложится поздно в 00:00
Питается полноценно, регулярно, аппетит хороший.
Поведение подвижное, сон (9-10 часов , крепкий) контактирует с взрослыми.
Основной воспитатель ребенка – мать.
Проводит лето в республике Дагестан у бабушки