МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ.РАЗВИТИЯ РФ

Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. ак. И.П.Павлова

Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой

Зав.кафедрой проф. Скоромец А.А.

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 56 лет (30.08.1962) Дата и час поступления: 23.05.2019 11:29

ДИАГНОЗ: последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним центральным гемипарезом, гемигипестезией , сенсорно-моторной афазией от 28.07.2014. Атеротромботический вариант. Симптоматическая эпилепсия.

СОПУТСТВУЮЩИЕ: Гипертоническая болезнь 3 стадия, Артериальная гипертензия 3 степени. Риск ССО 4.

г. Санкт-Петербург

2019

I.Общие сведения о больном

ФИО: Егоров Иннакентий Георгиевич

Пол: мужской

Дата рождения: 30.08.1962 (56 лет), г. Всеволожск.

Профессия: инженер, сейчас не работает (инвалид I группы)

Дата поступления: 23 мая 2019г., планово

II. Жалобы

Сбор жалоб и анамнеза затруднен в связи с наличием у пациента сенсорно-моторной афазии. Анамнез собран со слов дочери пациента и с помощью предоставленной документации.

Жалобы при поступлении: активно не предъявляет, но при активном расспросе и со слов дочери жалуется на:

1. Неустойчивость при ходьбе с преобладанием наклона вправо, необходимость опоры при ходьбе (многоопорная трость);

2. Слабость, скованность движений в правых конечностях

3. Нарушение речевой продукции, нарушения понимания речи

4. Учащенное мочеиспускание малыми порциями (каждые 30 минут)

5. Поперхивание жидкой пищей

6. Нарушения сна (время засыпания - 20:00, пробуждение в 00.00 – 01.00, повторное засыпание – около 05.00, пробуждение – 07.00, со слов соседей по палате)

III. Anamnesis morbi:

Со слов родственницы пациента, с 26.07.2014 пациент находился один, на контакт не шел, из-за привычки злоупотребления алкоголем, складывалось впечатление, что он пьян. Вечером 28.07.2014 был обнаружен сестрой на с полу с нарушениями речи и движений в правых конечностях. 29.07.2014 СМП был доставлен в больницу по месту проживания. По результатам КТ-исследования от 29.07.2014: в левом полушарии ГМ определяется обширная гиподенсная зона без четких контуров плотность 17 HU. Срединные структуры смещена вправо на 11мм. Левый боковой желудочек сдавлен, правый деформирован. Борозды сглажены. Субарахноидальные пространства сдавлены. Цистерны основания мозга деформированы. Заключение: ишемический инсульт в левом полушарии головного мозга. Отек мозга с дислокацией.

Проходил стационарное лечение с 29.07.2014 по 01.08.2014 в отделении анестезиологии и реанимации, с 01.08.2014 по 19.08.2014 в неврологическом отделении, выписан с диагнозом :

Основной клинический диагноз: ОМНК по ишемическому типу (атеротромбический вариант) в бассейне левой СМА от 28.07.2014 с правосторонним глубоким гемипарезом до степени плегии в руке, гемигипестезией, моторной афазией. Осложнение: отек мозга с дислокацией. Сопутствующие диагнозы: стенозирующий атеросклероз БЦА.

Была назначена антигипертензивная терапия: Престанс 5+5 мг по1 таблетке в сутки, Эгилок 50 мг по половине таблетки 2 раза в сутки, Индапамид ретард 1,5 мг 1 таблетки утром натощак.

С 19.08.2014 по 12.09.2014 проходил лечение в стационаре с диагнозом: ранний восстановительный период ОНМК.

В течение 2-х месяцев после инсульта был обездвижен, после реабилитационных мероприятий начал ходить. В течение года после инсульта не мог говорить, потом появились слова эмболы.

Со слов родственницы, в декабре 2015 пациент был обнаружен дома со следами травмы на голове и туловище, последствиями непроизвольного мочеиспускания. После вызова СМП был доставлен во Всеволожскую МКБ, где был поставлен диагноз симптоматическая эпилепсия. Была назначена противосудорожная терапия – Финлепсин, на фоне которой эпилептические приступы повторялись каждые 2-3 месяца. Постепенно увеличивалась дозировка Финлепсина до 400 мг по ½ таблетки утром и 1 таб. вечером, был добавлен Паглюферал – 3 по 1 таб. вечером. Наблюдается у эпилептолога по месту жительства.

С 2018г. выполнено 4 процедуры ботулинотерапии (ботулотоксин- диспорт) в спазмированные мышцы правой руки.

Каждые 3-4 месяца проходит реабилитационные мероприятия в условиях стационара.