Гинекология ответы

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования.

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Цервикоскопия — метод осмотра слизистой оболочки канала шейки матки с помощью цервикоскопа. Способствует выявлению предраковых изменений эндоцервикса и проведению прицельной биопсии.

Простая кольпоскопия. Осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Кольпоскоп — специального прибор, представляющий собой бинокуляр и осветительный прибор.

Расширенная кольпоскопия. Осмотр производят после обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения.

Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки, обработанной уксусной кислотой, проводят так называемую пробу Шиллера — смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3 % раствором Люголя. Йод, содержащейся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового неизменного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет.

Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скринингового метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%).

Методы исследования функции яичников.

Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы).

а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности.

б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат, фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).

г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по 9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус.

Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение.

д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из

локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики опухолей внутренних половых органов, а также с целью дифференциальной диагностики опухолей и беременности.

Гистероскопия — метод малоинвазивного обследования полости матки при помощи гистероскопа, с последующим проведением (при необходимости) диагностических и оперативных манипуляций. Гистероскопия позволяет выявлять и устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия. В процессе обследования доступны хирургические процедуры для устранения маточных причин бесплодия – эндометриальные полипы, субмукозные миоматозные узлы, гиперпластические очаги эндометрия, внутриматочные синехии и перегородки. Также возможна реканализация маточных труб и оценка их слизистой оболочки вплоть до фимбриального отдела.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.

Плановые показания:

1. опухоли и опухолевидные образования яичников;

2. ММ;

3. генитальный эндометриоз;

4. пороки развития внутренних половых органов;

5. боли внизу живота неясной этиологии;

6. создание искусственной непроходимости маточных труб.

Показания к экстренной лапароскопии:

1. внематочная беременность;

2. апоплексия яичника;

3. подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

4. дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

Различные виды УЗИ в гинекологии осуществляются посредством датчиков разной формы. В зависимости от целей и условий акустического доступа различают три вида исследований:

Вагинальное УЗИ (через влагалище), при котором применяется стандартный датчик. Визуализация органов малого таза при этом методе наиболее четкая. Она проводится при опорожненном мочевом пузыре посредством введения датчика во влагалище. Трансвагинальное исследование применяется в большинстве случаев.

Чрезбрюшинное, или трансабдоминальное УЗИ — манипуляция датчиком осуществляется по поверхности нижних отделов передней брюшной стенки при наполненном мочевом пузыре. Методика используется преимущественно при наличии в малом тазу образований значительных размеров.

В гинекологии ультразвуковое исследование рекомендовано:

1. При нарушениях менструального цикла и изменениях их характера (обильные или, наоборот, скудные, преждевременные или с задержкой и т. д.), которые могут быть признаком нарушения функции яичников, миомы или других новообразований, полипов эндометрия или шейки матки и т. д.

2. При болезненности менструаций как симптома эндометриоза или воспалительных процессов, предположении о наличии воспалительных заболеваний матки, маточных труб, яичников или полости малого таза.

3. При появлении выделений или/и болей в нижних отделах живота; они могут возникать при развитии трубной беременности, перекруте маточной трубы, спаечных и воспалительных процессах в малом тазу, опухолях, яичниковых кистах.

4. В целях диагностики врожденных аномалий развития матки и придатков, беременности и динамического наблюдения за развитием плода.

5. При комплексной диагностике причин бесплодия.

6. При приеме оральных контрацептивов или наличии сомнений в правильности установки внутриматочной спирали с целью своевременного выявления осложнений.

7. При нарушениях мочеиспускания, в том числе и при недержании мочи.

8. До и после проведения диагностического выскабливания, медикаментозного или инструментального прерывания беременности.

9. Как плановое профилактическое обследование в целях раннего выявления доброкачественных и злокачественных опухолей, протекающих бессимптомно.

Первым (высшим) уровнем регуляции функционирования репродуктивной системы являются структуры, составляющие акцептор всех внешних и внутренних (со стороны подчиненных отделов) воздействий, - кора головного мозга ЦНС и экстрагипоталамические церебральные структуры (лимбическая система, гиппокамп, миндалевидное тело).

Вторым уровнем регуляции репродуктивной функции является гипоталамус. Активность нейросекреции в гипоталамусе регулируется как половыми гормонами, которые поступают из кровотока, так и нейротрансмиттерами и нейропептидами, образуемыми в коре головного мозга и надгипоталамических структурах.

Третьим уровнем регуляции репродуктивной функции является передняя доля гипофиза, в которой секретируются гонадотропные гормоны - фолликулостимулирующий, или фоллитропин (ФСГ), и лютеинизирующий, или лютропин (ЛГ), пролактин, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ).

К четвертому уровню регуляции репродуктивной функции относятся периферические эндокринные органы (яичники, надпочечники, щитовидная железа). Основная роль принадлежит яичникам, а другие железы выполняют собственные специфические функции, одновременно поддерживая нормальное функционирование репродуктивной системы.

Менструальный цикл устанавливается после менархе (первой менструации) и сохраняется в течение репродуктивного, или детородного, периода жизни женщины со способностью к воспроизводству потомства. Циклические изменения в организме женщины носят двухфазный характер. Первая (фолликулиновая) фаза цикла определяется созреванием фолликула и яйцеклетки в яичнике, после чего происходят разрыв фолликула и выход из него яйцеклетки - овуляция. Вторая (лютеиновая) фаза связана с образованием желтого тела. Одновременно в циклическом режиме в эндометрии последовательно происходят регенерация и пролиферация функционального слоя, сменяющаяся секреторной активностью его желез. Изменения в эндометрии заканчиваются отторжением функционального слоя (менструация).

В 1 фазе менструального цикла эндометрий представляет собой тонкий слой, состоящий из желез и стромы. Выделяют следующие основные фазы изменения эндометрия в течение цикла;

1) фаза пролиферации;

2) фаза секреции;

3) менструация.

Фаза пролиферации. По мере увеличения секреции эстрадиола растущими фолликулами яичников эндометрий претерпевает пролиферативные изменения. Происходит активное размножение клеток базального слоя. Образуется новый поверхностный рыхлый слой с вытянутыми трубчатыми железами. Этот слой быстро утолщается в 4—5 раз. Трубчатые железы, выстланные цилиндрическим эпителием, удлиняются.

Фаза секреции. В лютеиновую фазу яичникового цикла под влиянием прогестерона увеличивается извилистость желез, а просвет их постепенно расширяется. Клетки стромы, увеличиваясь в объеме, приближаются друг к другу. Секреция желез усиливается. В просвете желез находят обильное количество секрета. В зависимости от интенсивности секреции железы либо остаются сильно извитыми, либо приобретают пилообразную форму. Отмечается усиленная васкуляризация стромы. Различают раннюю, среднюю и позднюю фазы секреции.

Менструация. Это отторжение функционального слоя эндометрия. Тонкие механизмы, лежащие в основе возникновения и процесса менструации, неизвестны. Установлено, что эндокринной основой начала менструации является выраженное снижение уровней.

Установлено, что началу менструации предшествует интенсивное сужение спиральных артериол, приводящее к ишемии и десквамации эндометрия. В течение менструального цикла изменяется содержание лизосом в клетках эндометрия. Лизосомы содержат ферменты, некоторые из которых участвуют в синтезе простагландннов. В ответ на снижение уровня прогестерона усиливается выделение этих ферментов. Регенерация эндометрия наблюдается с самого начала менструации. К концу 24-го часа менструации отторгается 2/з функционального слоя эндометрия. Базальный слой содержит эпителиальные клетки стромы, являющиеся основой для регенерации эндометрия, которая обычно к 5-му Дню цикла полностью завершается. Параллельно завершается ангиогенез с восстановлением целости разорванных артериол, вен и капилляров.

Во время менструального цикла в яичниках происходит рост фолликулов и созревание яйцеклетки, которая в результате становится готовой к оплодотворению. Одновременно в яичниках вырабатываются половые гормоны, обеспечивающие изменения в слизистой оболочке матки, способной воспринять оплодотворенное яйцо.

Циклические изменения в яичниках включают три основных процесса:

1. Рост фолликулов и формирование доминантного фолликула.

2. Овуляция.

3. Образование, развитие и регресс желтого тела.

При рождении девочки в яичнике находятся 2 млн фолликулов, 99 % которых подвергаются атрезии в течение всей жизни. Под процессом атрезии понимается обратное развитие фолликулов на одной из стадий его развития. Ко времени менархе в яичнике содержится около 200—400 тыс. фолликулов, из которых созревают до стадии овуляции 300—400.

Принято выделять следующие основные этапы развития фолликула: примордиальный фолликул, преантральный фолликул, антральный фолликул, преовуляторный фолликул.

Примордиальный фолликул состоит из незрелой яйцеклетки, которая расположена в фолликулярном и гранулезном (зернистом) эпителии. Снаружи фолликул окружен соединительной оболочкой (тека-клетки). В течение каждого менструального цикла от 3 до 30 примордиальных фолликулов начинают расти, и из них формируются преантральные, или первичные, фолликулы.

Преантральный фолликул. С началом роста примордиальный фолликул профессирует до преантральиой стадии, а овоцит увеличивается и окружается мембраной, называемой блестящей оболочкой (zona pellucida). Клетки фанулезного эпителия подвергаются размножению, а слой текц образуется из окружающей стромы. Этот рост характеризуется повышением продукции эстрогенов. Клетки фанулезного слоя преантрального фолликула способны синтезировать стероиды трех классов, при этом эстрогенов синтезируется гораздо больше, чем андрогенов и прогестерона.

Антральный, или вторичный, фолликул. Характеризуется дальнейшим ростом: увеличивается число клеток фанулезного слоя, продуцирующих фолликулярную жидкость. Фолликулярная жидкость накапливается в межклеточном пространстве фанулезного слоя и образует полости. В этот период фолликулогенеза (8—9-й день менструального цикла) отмечается синтез половых стероидных гормонов, эстрогенов

и андрогенов. Согласно современной теории синтеза половых гормонов, в тека-клетках синтезируются андрогены — андростендион и тестостерон. Затем андрогены попадают в клетки фанулезного слоя, и в них ароматизируются в эстрогены.

Доминантный фолликул. Как правило, один такой фолликул образуется из множества антральных фолликулов (к 8-му дню цикла). Он является самым крупным, содержит наибольшее число клеток фанулезного слоя и рецепторов к ФСГ, ЛГ. Доминантный фолликул имеет богато васкуляризированный тека-слой. Наряду с ростом и развитием доминантного преовуляторного фолликула в яичниках параллельно происходит процесс атрезии остальных (90 %) растущих фолликулов.

Аменорея — отсутствие менструаций в течение нескольких менструальных циклов.

Аменорея — не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения.

Ложной аменорей принято считать те случаи аменореи, когда в организме женщины происходят гормональные изменения, характерные для нормального менструального цикла, но при этом кровь наружу не выделяется из-за каких-либо механических препятствий.

В свою очередь, истинная аменорея представляет собой отсутствие менструальных выделений при одновременном отсутствии и каких-либо циклических гормональных изменений в репродуктивной системе. Таким образом, овуляции не происходит, и женщина не способна к беременности.

Физиологической аменореей называется отсутствие менструаций, обусловленное определенным периодом развития организма.

Патологическая аменорея, напротив, представляет собой очень тревожный симптом, говорящий о наличии заболеваний или функциональных и органических нарушений в организме женщины. Она может проявиться как в подростковом возрасте, когда менструации не было никогда, так и у более старших женщин, с уже устоявшимся регулярным циклом. Первый случай специалисты называют первичной аменорей, последний — вторичной.

Первичная аменорея определяется как отсутствие менструаций к 16 годам или отсутствие вторичных половых признаков к 14 годам. Обычно это является результатом патологического анатомического развития женских репродуктивных органов или гормональных расстройств со стороны гипоталамуса, гипофиза или яичников.

Наличие нормальных вторичных половых признаков у таких пациентов подтверждает существование анатомической патологии, такой, как обструкция или недоразвитие матки или влагалища. И напротив, отсутствие вторичных половых признаков указывает на гормональные нарушения. Наиболее частое гипоталамическое расстройство - недостаточность ГнРГ вследствие задержки миграции ГнРГ-продуцирующих нейронов в ольфакторную плакоду во время эмбрионального развития. Гипофиз может сдавливаться опухолями,

краниофарингиомами и кистами кармана Ратке, приводя к недостаточной секреции ЛГ и ФСГ. Дефект яичников чаще связан с дисгенезией гонад, обусловленной синдромом Тернера (45ХО кариотип) или деструкцией их при химиотерапии. Наконец, наличие неопределенных гениталий или пальпируемых гонад в половых губах или в паховой области может указывать на нарушение половой дифференцировки, такой как врожденная гиперплазия коры надпочечников (дефицит 21-гидроксилазы) или синдром резистентности к андрогенам, тестикулярной феминизации.

Дисгенезия гонад как причина первичной аменореи

Термин «дисгенезия гонад» в общем используют для описания всех форм нарушения развития гонад у пациентов с нормальным кариотипом (46ХХ; 46XY), а также ряда аномальных или мозаичных нарушений, наиболее частое из которых — синдром Тернера (45X0). Гонады в таких случаях представляют собой функционирующие фиброзные тяжи.

Чистая форма дисгенезии гонад. Для чистой формы дисгенезии гонад характерны: женский фенотип, наличие гонад в виде фиброзных тканей, наружные половые органы, развитые по женскому типу, нормально развитые мюллеровы структуры и кариотип 46XY (синдром Суайра) или 46ХХ. Это гетерогенное состояние может быть результатом структурных нарушений в Y-хромосоме, мутации гена SRY (мутации в участке Y-хромосомы, при которой происходит нарушение половой дифференцировки у мальчиков) или мутации аутосомного гена.

Смешанная дисгенезия гонад. Смешанная дисгенезия гонад развивается вследствие хромосомного мозаицизма. В кариотипе у таких больных отмечают частичную моносомию по половым хромосомам с отсутствием или аномалией второй половой хромосомы, причем кариотип чаще всего 45X0/46XY. Фенотипически это могут быть и женщины, и мужчины, и псевдогермафродиты — в зависимости от отношения доли клеток с кариотипом 45X0 к клеткам с нормальным (46ХХ или 46XY) кариотипом в каждой из гонад. У этих пациентов обнаруживают нарушение половой дифференцировки. Возможны варианты наличия фиброзированной половой железы с одной стороны и недостаточно развитой или нормальной — с другой в сочетании с ипсилатеральным развитием вольфова протока или мюллеровых структур. Большинство таких пациентов имеют низкий рост, а у одной трети выявляют признаки синдрома Тернера. У большинства пациенток с дисгенезией гонад никогда не бывает менструаций. Эта группа больных составляет около 40% всех случаев первичной аменореи, и у 40% из них обнаруживают аномалии кариотипа. При нарушениях кариотипа синдром Тернера (46,Х0) диагностируют в 50% случаев, мозаичный кариотип X0/XY — в 25%. Больных с дисгенезией гонад и нормальным кариотипом необходимо также обследовать для исключения нейросенсорной тугоухости и синдрома инактивированной Х-хромосомы.

Поиск этих клинических связей особенно важен, если в семейном анамнезе есть случаи преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН).

Подростки с дисгенезией гонад нуждаются в гормональной терапии с целью стимуляции роста и своевременного полового развития. В течение первого года применяют эстрогены в низких дозах (0,25-0,3 мг/сут) иногда в сочетании с гормоном роста, чтобы индуцировать нормальное половое развитие, минимизировать эффекты

раннего закрытия эпифизов костей и обеспечить нормальный рост. Приблизительно через год терапии эстрогенами подключают препараты прогестерона (например, медроксипрогестерон по 5 мг/сут или иную форму прогестерона), который используют во второй половине месяца. Дозы эстрогенов постепенно увеличивают, чтобы за 2-3 года больные достигли половой зрелости. Для поддерживающей терапии используют 2 мг/сут эстрадиола или 1,25 мг/сут конъюгированных эстрогенов. Если назначено лечение гормоном роста, эстрогены можно назначить раньше. Если же гормон роста не используется, начало лечения эстрогенами может быть отсрочено до 14-15 лет, но не позже. Применение этинилэстрадиола повышает риск артериальной гипертензии у больных с синдромом Тернера. Больным с Y-хромосомой с целью предотвращения малигнизации показана гонадэктомия. Благодаря возможности использования донорской яйцеклетки у больных может наступать беременность. Однако повышенные требования, которые беременность предъявляет к сердечно-сосудистой системе (с учетом того, что распространенность ее аномалий у этих больных достигает 25-50%), становятся у таких больных существенным фактором риска. В докладе ASRM говорится, что риск развития расслаивающей аневризмы аорты и ее разрыва составляет 2% и выше, а риск смерти во время беременности повышается в 100 раз. Выявление любых тяжелых аномалий сердечно-сосудистой системы необходимо рассматривать как противопоказание для донации ооцитов. Даже при отсутствии подобных аномалий сохраняется риск расслаивающей аневризмы аорты во время беременности.

Дисфункция гипоталамуса - наиболее частая причина аменореи.

Этиологическим фактором гипоталамических расстройств является снижение качества жизни, обусловленное психологическим стрессом, повышенными физическими нагрузками, несбалансированным питанием, длительным использованием гормональных контрацептивных средств.

Диагностика:

1. Клиническая картина

2. Биохимическое исследование: нарушения в опиато-адреналовой и серотониновой системах по типу угнетения процессов окислительного дезаминирования, что отражает патологию нейротрансмиттерных механизмов.

3. Гормональные исследования: нарушение цикличности, синхроноза и продукции люлиберина, фолиберина и гонадотропных гормонов; выражен дефицит половых стероидных гормонов

4. Функциональные гормональные пробы:

а) проба с хорионическим гонадотропином - позволяет отдифференцировать аменорею центрального и периферического генеза, положительная проба (появление менструальноподобных кровотечений через 12-14 дней) свидетельствует о центральном генезе болезни

б) проба с тиролиберином - позволяет определить гипофизарный или гипоталамический уровень поражения

5. УЗИ диагностика

Лечение психогенной аменореи направлено на устранение причинного фактора. Назначают седативные препараты — феназепам, рудотель, мебикар — по 1—2 таб 2—3 раза в день. Для восстановления массы тела назначают неробол по 0,01 г в сутки 2—3 месяца, ретаболил — 1 мл внутримышечнов сутки, оротат калия — 1,5 г в сутки, витамин Е 100 мг в сутки — 20 дней.

Гормонотерапия — показана при психогенной аменорее после 3—4-месячного общего лечения при отсутствии менструации. Назначают прерывистые курсы эстрогенов — микрофоллин по 0,01 мг 2 раза в день, в течение 15—20 дней, затем интервал 10 дней и повторение до 3—4 курсов. После появления кровотечения показаны курсы терапии гестагенами — прогестерон по 5—10 мг в сутки в течение 7—8 дней с интервалами 2—3 месяца.