МЕТОДИЧКА_ЭКГ-синдромы
Такая же ЭКГ картина наблюдается при синдроме Клерка—Леви— Кристеско (CLC), однако суть этих схожих синдромов различная.
При синдроме LGL функционирует дополнительный пучок Джеймса,
позволяющий «обойти» АВ соединение, а при синдроме CLC синусовый импульс идет именно по АВ соединению, но идет сверхбыстро, не претерпевая физиологической задержки.
7.9. СИНДРОМ УДЛИНЕНИЯ ИНТЕРВАЛА QT (рис.55)
Интервал QT – это особый участок ЭКГ. Он отвечает за стабильность электрического поля сердца. Как его удлинение, так и крайнее укорочение могут привести к развитию опасных аритмий сердца. Нормальная величина этого интервала индивидуальна, зависит от ЧСС и пола и в номограмме представлена как должная величина. В основном,
клиническое значение имеет превышение интервала QT более 450 мсек,
особенно более 480 мсек. Независимо от причин удлинения интервала QT
во всех случаях сохраняется высокий риск развития тахикардии и внезапной смерти. Это наиболее распространенная патология с риском внезапной смерти.
101
Рис.55. Удлинение интервала QT до 500 мсек.
7.10. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
(РРЖ) (рис.56)
ЭКГ-признаки:
- подъем сегмента RS-T выше изолинии с выпуклостью, обращенной
книзу
-подъем точки J (содинение QRS-ST) более 1 мм (0,1 мВ) в двух или более отведениях
-зазубрина на нисходящей части зубца R.
Сложность дифференциации синдрома РРЖ обусловлена тем, что он может регистрироваться на ЭКГ как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца, в том числе с ИБС, острым ИМ.
102
Рис.56. Синдром РРЖ.
7.11. СИНДРОМ ПАРАСИСТОЛИИ (рис. 57)
Парасистолия - это нарушение ритма, в основе которого лежит существование чаще двух независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого; каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца.
По локализации эктопического очага различают:
Предсердные парасистолии.
АВ парасистолии.
Желудочковые парасистолии.
Сочетанные парасистолии.
Парасистолия регистрируется значительно реже, чем экстрасистолия,
и только на фоне органического поражения сердца (ИБС, ГБ, ИМ, ПС,
острая и хроническая недостаточность кровообращения и т.д.).
ЭКГ-признаки:
- парасистолы по форме похожи на желудочковые ЭС
103
- отсутствие постоянного интервала сцепления (разница составляет
0,06с и больше при постоянстве конфигурации комплексов), при этом интервалы между отдельными парасистолами находятся в определенной математической зависимости: длинные интервалы кратны самому короткому
- наличие сливных сокращений желудочков (комбинированный желудочковый комплекс представляет собой нечто среднее между нормальным и парасистолическим, волна Р положительна и располагается на близком расстоянии от R).
Рис.57. Желудочковая парасистолия. Предэктопические интервалы варьируют от 450 до 650 мсек.
Сливные комплексы (СК).
104
7.12. СИНДРОМ АВ ДИССОЦИАЦИИ
Синдром АВ-диссоциации – сочетанное нарушение ритма и проводимости, при котором предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма (рис.58).
ЭКГ-признаки:
-наличие двух независимых источников ритма – синусового (или предсердного) и атриовентрикулярного (или идиовентрикулярного)
-интервалы RR короче интервалов РР
-наличие желудочковых захватов (преждевременные комплексы
QRS с привязанным к ним синусовым зубцом Р).
Рис.58. АВ диссоциация. Водитель ритма предсердий - синусовый узел (зубцы Р, не зависимые от комплексов QRS с частотой 64 в 1 мин). Замещающий ритм АВ соединения с частотой 72 в 1 мин.
Захваты желудочков: 4-й желудочковый комплекс в 1-ой строке, 5-й комплекс - во 2-ой строке и 2-й – в
третьей строке.
7.13. ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (рис.59, 60)
Электрокардиостимулятор (ЭКС) или искусственный водитель ритма
– медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца.
Основной его задачей является поддержание или навязывание ЧСС пациенту, у которого сердце бьется не достаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками
(АВ блокады).
105
В настоящее время используется трехбуквенный код, который представляет собой простую аббревиатуру типа используемого стимулятора. Первая буква указывает стимулируемую камеру, вторая буква обозначает считывающую камеру и третья буква обозначает форму реакции стимулятора на считываемый сигнал. В однокамерном стимуляторе стимуляция и/или распознавание происходят только в одном предсердии или одном желудочке. В двухкамерной системе, в которую включены последовательные и физиологические стимуляторы, стимуляция и считывание осуществляются в предсердиях и желудочках.
Наиболее распространённые режимы стимуляции:
-VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;
-VVIR — то же с частотной адаптацией;
-AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;
-AAIR — то же с частотной адаптацией;
-DDD — двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция;
-DDDR — то же с частотной адаптации
(А — atrium, V — ventricle, D — dual, I — inhibition, S — single, T — triggering, R — rate-adaptive).
Например, согласно этой системе VAT будет означать: стимулятор в режиме детекции ритма предсердия и стимуляции желудочка в режиме биоуправления, без частотной адаптации.
Работа ЭКС существенно меняет картину ЭКГ. При этом работающий стимулятор так изменяет форму комплексов на ЭКГ, что по ним становится невозможно судить о чём-либо. В частности, работа стимулятора может маскировать ишемические изменения и ИМ.
Отличительной особенностью ЭКГ является наличие т.н. «спайков ЭКС», они выглядят как узкие волны, абсолютно не похожие на все остальные зубцы ЭКГ. В зависимости от режима ЭКС, их амплитуда
может варьировать от почти незаметной до 20 мм.
106
Рис.59. На ЭКГ регистрируются навязанные стимулы 2-х камерного (со стимуляцией предсердий и желудочков) ЭКС, работающего с частотой 60 в 1 мин.
Рис.60. На фоне фибрилляции предсердий регистрируется желудочковая ЭКС с частотой стимуляции 60
имп/мин. 4-й желудочковый комплекс – желудочковая ЭС. 3-й и 7-й желудочковые комплексы – сливные сокращения.
107
8. ЭКГ – ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТРОФИИ ОТДЕЛОВ
СЕРДЦА
Гипертрофия сердечной мышцы - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку при наличии приобретённых или врождённых ПС, либо при повышении давления в МКК или БКК.
8.1. СИНДРОМЫ ГИПЕРТРОФИИ ПРЕДСЕРДИЙ
8.1.1. Синдром гипертрофии ЛП (рис.61)
ЭКГ-признаки:
-зубец P I, II, aVL,V5-V6 широкий, двугорбый, иногда увеличение амплитуды более 2мм
-ширина зубца P превышает 100 мсек
-зубец PV1 отрицательный или двухфазный с резким преобладанием второй отрицательной фазы, ширина которой увеличена - это наиболее характерный признак гипертрофии ЛП.
Рис.61. Гипертрофия ЛП.
Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ЛП называется "P-
mitrale" и чаще всего он наблюдается у больных митральными ПС,
108
особенно митральным стенозом, при аортальных ПС, ГБ, ИБС,
врожденных ПС с перегрузкой левых его отделов.
8.1.2. Синдром гипертрофии ПП (рис.63.)
ЭКГ-признаки:
-высота зубца P превышает 2-2,5 мм
-ширина зубца P чаще не увеличена
-патологический высокий, остроконечный зубец P регистрируется в отведениях II,III,AVF,V1-V2
Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии ПП называется "P- pulmonale" и чаще всего он наблюдается у больных хроническими заболеваниями легких, при хроническом легочном сердце,
трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, повторных тромбоэмболиях в системе ЛА.
8.2. СИНДРОМЫ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ
ЭКГ изменения, характерные для гипертрофии каждого из
желудочков, сводятся к следующему:
1.Высокий вольтаж комплекса QRS;
2.Отклонение ЭОС в сторону гипертрофированного желудочка;
3.Смещение сегмента RS-T книзу от изолинии, дискордантно зубцу
Rв заинтересованных отведениях;
4.Инверсия зубца Т, вызываемая смещением RS-T; он становится низким, сглаженным, двухфазным или отрицательным.
8.2.1. Синдром гипертрофии ЛЖ (рис.62)
Выделяют довольно много ЭКГ-признаков гипертрофии ЛЖ.
Приводим наиболее значимые из них:
- отклонение ЭОС влево (угол альфа меньше 0 градусов)
109
-высокие зубцы RV5, RV6 (RV6>RV5>RV4 - четкий признак гипертрофии ЛЖ)
-глубокие зубцы SV1V2
-RV5V6 > 25мм
-смещение сегмента ST косо вниз от изолинии с выпуклостью,
направленной вверх, и наличие отрицательного зубца Т в отведениях
I,II,aVL,V5,V6
- переходная зона (определяется отведением, в котором зубцы R и S
эквифазные, т. е. их амплитуда по обе стороны изоэлектрической линии равна) при гипертрофии ЛЖ часто смещена к правым грудным отведениям
(в норме переходная зона соответствует отведению V3).
Кроме вышеуказанных, популярными количественными ЭКГ признаками гипертрофии ЛЖ являются:
1.Индекс Соколова–Лайона: RV5,6 + SV1,2 ≥ 35 мм.
2.Корнельский вольтажный индекс: RaVL + SV3 > 20мм.
3.Высота зубца R в отведении aVL больше или равна 11 мм.
Рис.62. Гипертрофия ЛЖ. Угол альфа= - 15°. Высокий зубец R, косонисходящее смещение сегмента ST и
(-) зубец Т в отведениях I,aVL,V5V6. RV5V6>RV4.
110